呂萬盛

骨腫瘤手術(shù)面臨的難題是腫瘤位置深，腫瘤血供豐富，出血多，完整切除腫瘤比較困難［1］。減少骨腫瘤術(shù)中出血，使術(shù)中腫瘤暴露清楚、充分，能將腫瘤最完整切除，同時(shí)，最大限度地減少對(duì)鄰近重要器官和組織的損傷，是骨科醫(yī)生術(shù)中最為關(guān)注的問題［2］。隨著介入診療技術(shù)的發(fā)展，腫瘤組織動(dòng)脈血管的介入栓塞為骨外科解決了這一難題。同時(shí)由于明顯減少了術(shù)中輸血，也大大降低了患者手術(shù)費(fèi)用［3］。本文對(duì)2010年1月至2011年1月期間在我院治療的骨腫瘤切除術(shù)前曾行介入栓塞治療的病例進(jìn)行回顧分析，以研究其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料和方法

1.臨床資料:本組患者26例，其中男性16例，女性10例，年齡21～69歲，平均(42.8±5.2)歲。全部患者均經(jīng)臨床、X線平片、CT或MRI檢查，并經(jīng)手術(shù)和病理組織學(xué)證實(shí)。骨肉瘤12例，骨巨細(xì)胞瘤6例，軟骨肉瘤5例，尤文肉瘤2例，轉(zhuǎn)移瘤1例。腫瘤部位:上肢6例，下肢15例，軀干5例。隨機(jī)選取我院近兩年所做的20例骨腫瘤切除手術(shù)(術(shù)前未栓塞腫瘤供血?jiǎng)用})患者進(jìn)行對(duì)照(對(duì)照組)，兩組患者在性別、年齡、病程及病情嚴(yán)重程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.方法:在局麻下采用Seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺插管，置入4F或5F造影導(dǎo)管，先行較大范圍腫瘤區(qū)域相關(guān)動(dòng)脈的DSA造影。而后依每例腫瘤的具體部位、種類和其他特點(diǎn)行選擇性或超選擇性動(dòng)脈插管，使導(dǎo)管盡可能接近腫瘤所在部位，再行DSA檢查證實(shí)，隨后在DSA電視監(jiān)視下，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入明膠海綿微粒或PVA微球。對(duì)較粗大的腫瘤供血?jiǎng)用}，可加用金屬彈簧圈進(jìn)行栓塞。當(dāng)普通導(dǎo)管無法接近腫瘤時(shí)，選用SP微導(dǎo)管，通?？蓪?shí)現(xiàn)較為理想的動(dòng)脈栓塞。動(dòng)脈栓塞完成后，應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)有無其他側(cè)支供血，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)一并進(jìn)行栓塞。術(shù)中盡量做到超選擇栓塞，必要時(shí)使用微導(dǎo)管。術(shù)后1～3 d內(nèi)行腫瘤切除手術(shù)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，技術(shù)資料的比較采用χ2分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

栓塞后治療組所有患者疼痛不同程度減輕，腫瘤不同程度縮小;絕大多數(shù)惡性腫瘤的血液供應(yīng)較正常明顯增多。具體表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}增粗，血流量增大，腫瘤血管增生，血管數(shù)量增多，形態(tài)紊亂。部分病例有動(dòng)靜脈短路，靜脈提前顯影。栓塞1～3 d后手術(shù)，治療組腫瘤切除率達(dá)84.62%(22/26)，對(duì)照組腫瘤切除率達(dá)60%(12/60);治療組術(shù)中失血量平均(1650±23.4)ml，手術(shù)時(shí)間平均(200±14.3)min，對(duì)照組術(shù)中失血量平均(4900 ± 20.7)ml，手術(shù)時(shí)間平均(275 ±16.1)min，治療組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組手術(shù)過程較順利，無術(shù)中死亡及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)后經(jīng)病理檢查，顯示瘤細(xì)胞不同程度變性、壞死、液化。

討 論

對(duì)于骨腫瘤的手術(shù)切除，外科醫(yī)生通常面臨的是腫瘤位置深，體積過大，腫瘤與大血管相鄰，腫瘤邊界不清，與鄰近重要器官和組織關(guān)系密切而不易分離，術(shù)中出血多，手術(shù)野不清楚。這些無疑使外科手術(shù)難度加大，危險(xiǎn)性增高，徹底切除腫瘤的可能性減低，預(yù)后欠佳。腫瘤術(shù)前動(dòng)脈栓塞的目的正是為了解決這些難題［4］。

術(shù)前DSA對(duì)腫瘤血管及其周圍相關(guān)血管的顯示，對(duì)介入醫(yī)生和外科醫(yī)生均具有十分重要的意義。術(shù)前DSA可以指導(dǎo)介入醫(yī)生準(zhǔn)確、全面、完善地進(jìn)行動(dòng)脈栓塞，有效地避免對(duì)于多個(gè)側(cè)支供血血管發(fā)生“漏栓”而影響手術(shù)效果。準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)和判定腫瘤的供血?jiǎng)用}，尤其是準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)可能存在的第二支第三支供血?jiǎng)用}，有利于指導(dǎo)介入手術(shù)醫(yī)生的栓塞手術(shù)。同時(shí)也有利于外科醫(yī)生充分了解腫瘤局部和周圍的血管分布情況，有助于恰當(dāng)?shù)剡x擇好手術(shù)入路、手術(shù)范圍，了解哪些血管分支已被栓塞，哪些未做栓塞，而需要在術(shù)中及時(shí)結(jié)扎或夾閉，從而使外科醫(yī)生在術(shù)前心中有數(shù)，使手術(shù)更加安全快捷。

臨床實(shí)踐表明，血液供應(yīng)豐富的骨腫瘤，若直接手術(shù)切除，將面臨術(shù)中大量出血，甚至出現(xiàn)休克和危及生命［5］。術(shù)前動(dòng)脈栓塞，一方面可以為外科手術(shù)提供方便，另一方面，其本身也已成為腫瘤輔助性治療及姑息治療的有效手段。有作者對(duì)術(shù)前動(dòng)脈栓塞與否的術(shù)中出血量做過比較，與未做動(dòng)脈栓塞者相比，接受動(dòng)脈栓塞者術(shù)中平均出血明顯減少。本組資料中治療組與對(duì)照組比較，術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，與已有文獻(xiàn)相符［6-7］。

對(duì)于介入術(shù)中用栓寨劑選擇原則，以經(jīng)濟(jì)、方便、適用為原則。一般是術(shù)前可以提前加工明膠海綿微粒，分小瓶封裝后經(jīng)高溫消毒后備用，術(shù)中用明膠海綿塊刮制明膠海綿顆粒，既經(jīng)濟(jì)又實(shí)用。由于患者短期內(nèi)進(jìn)行外科手術(shù)，不用擔(dān)心明膠海綿被吸收的問題。術(shù)中也可根據(jù)具體血管情況用其他栓塞物，比如術(shù)中若發(fā)現(xiàn)明顯粗大的動(dòng)靜脈漏時(shí)或栓塞粗大動(dòng)脈時(shí)可以選擇彈簧圈進(jìn)行栓塞。也有人用中醫(yī)白芨粉等對(duì)骶骨腫瘤進(jìn)行栓塞［8］。對(duì)于惡性腫瘤病人，介入栓塞術(shù)中也可以給予化療藥物局部化療，一般不會(huì)影響外科手術(shù)，并具有臨床使用價(jià)值。

關(guān)于動(dòng)脈栓塞應(yīng)注意的事項(xiàng)(1)整個(gè)動(dòng)脈栓塞過程必須在嚴(yán)格的電視監(jiān)視下進(jìn)行，注射栓塞劑時(shí)必須緩慢，這有利于避免誤栓和其他并發(fā)癥的發(fā)生;DSA血管路圖技術(shù)有助于提高超選擇插管的成功率。(2)栓塞過程中務(wù)必要注意發(fā)現(xiàn)多支供血?jiǎng)用}，并分別對(duì)其進(jìn)行栓塞，否則無法達(dá)到有效控制出血的目的。(3)應(yīng)注意對(duì)血管床的栓塞，而避免僅僅對(duì)血管主干的栓塞，否則可能導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)的建立，而無法確保有效地減少出血。(4)栓塞應(yīng)有順序地進(jìn)行，切忌過早地栓塞供血?jiǎng)用}主干，而應(yīng)由遠(yuǎn)端向近端分步地實(shí)施。

綜上所述，骨腫瘤手術(shù)前介入性動(dòng)脈栓塞后腫瘤缺血、缺氧而發(fā)生退變、壞死縮小，與周圍組織粘連減少，分界變清，術(shù)中易于剝離，有利于腫瘤完整切除，顯著降低了手術(shù)難度;同時(shí)失血量減少，手術(shù)視野清晰，也節(jié)省了大量止血時(shí)間，故大大縮短了手術(shù)時(shí)間，說明術(shù)前栓塞能夠有效地增加手術(shù)安全性，提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，是一種有價(jià)值的術(shù)前輔助性治療方法。

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