唐炳林,江 雪

(岳池縣人民醫(yī)院外科,四川岳池 638300)

肝內(nèi)膽管結(jié)石在我國發(fā)病率較高,病情很復(fù)雜。它是膽管結(jié)石的重要組成部分,占膽石癥病例的16.1%,高發(fā)地區(qū)可達 30.0%[1]。而左肝外葉由于其特殊的解剖關(guān)系,結(jié)石發(fā)生率最高。如果單純行膽總管切開取石術(shù),結(jié)石易殘留,也易復(fù)發(fā)。采取左肝外葉切除術(shù),?？蛇_到理想的效果。結(jié)合我院近4年來經(jīng)左肝外葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石 32例的臨床資料,對其手術(shù)治療情況進行分析討論。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料:自 2006年 4月至 2010年 4月我科共收治 32例左肝內(nèi)膽管結(jié)石為主的患者。其中男18例,女 14例,年齡 (29-73)歲,平均年齡 44.8歲。病程 2-50年不等。本組患者均有不同程度的右上腹疼痛發(fā)作、畏寒及發(fā)熱。其中 24例伴有黃疸史。既往有一次膽囊切除、膽總管切開取石史 6例(18.7%),無兩次膽道手術(shù)史病例。合并右肝內(nèi)膽管結(jié)石有 4例(12.5%)。合并肝外膽管結(jié)石有 29例(90.6%)。

1.2 手術(shù)方式:本組病例均行左肝外葉切除、膽總管切開取石及 T管引流的手術(shù)方式。手術(shù)時,為了減少殘石率,我們采用的方法是通過殘肝斷面擴張的膽管向肝門探查,同時,又通過膽總管開口向肝內(nèi)探查,這樣就可以形成會師局面,可以減少結(jié)石殘留在膽管內(nèi)。對于如何處理殘肝斷面,我們先將肝斷面擴張的膽管開口行連續(xù)縫合,再褥式縫合肝斷面,最后將鐮狀韌帶一起行八字縫合斷面。這樣殘肝斷面出現(xiàn)膽漏或術(shù)后出血的幾率下降,減少了殘肝斷面的滲液。同時,術(shù)后常規(guī)在殘肝斷面處行雙套管充分引流,以減少膈下感染的發(fā)生。另外,積極使用有效抗生素也是預(yù)防膈下感染發(fā)生的重要方面。本組病例中,有 2例因為術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管狹窄,加做膽總管空腸 Roux-en-Y吻合術(shù)。經(jīng)肝斷面擴張膽管取石 27例。32例患者均行膽道鏡探查并取石。術(shù)前檢查結(jié)果與術(shù)中發(fā)現(xiàn)情況基本相符。無 1例患者術(shù)中及術(shù)后輸血。術(shù)后有 2例患者病理提示為膽管細胞癌。

2 結(jié) 果

經(jīng)過術(shù)后臨床觀察,本組中 32例患者均臨床治愈出院。術(shù)后出現(xiàn)切口感染 2例(6.25%),換藥后愈合。術(shù)后經(jīng) B超及 T管造影證實,右肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石 1例,左肝內(nèi)膽管及膽總管無 1例有殘余結(jié)石。所有病例術(shù)后無膽漏、膽道出血、膈下感染、吻合口漏、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。無手術(shù)死亡病例。其中 2例膽管細胞癌患者,術(shù)后病檢肝斷面未見有癌細胞浸潤。術(shù)后積極給予防感染、保肝及支持治療,同時定期復(fù)查超聲等,未見肝內(nèi)及肝外轉(zhuǎn)移病灶,未見腹水。術(shù)后臨床治愈出院。術(shù)后 2例膽管細胞癌患者均未來院隨訪。

3 討 論

3.1 肝膽管結(jié)石的臨床特點:肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要病理學(xué)改變是膽道梗阻與感染。反復(fù)膽道梗阻與感染,有病變的肝組織就會產(chǎn)生不同程度的纖維化、萎縮甚至喪失功能等改變。而未發(fā)生病變的肝臟卻因功能需要而出現(xiàn)明顯的代償增大,使整個肝臟出現(xiàn)不對稱性[2]。本組患者均有不同程度的左肝外葉萎縮變小、纖維化。其中有 2例患者左肝外葉明顯萎縮變小、纖維化,僅成為包裹結(jié)石的巨大纖維條索帶。肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并有膽總管結(jié)石。若肝內(nèi)外膽管同時存在感染與梗阻,病情會更加復(fù)雜。單純的肝內(nèi)膽管結(jié)石,有時無典型的癥狀。本組患者均有反復(fù)發(fā)作的肝區(qū)疼痛病史。同時,肝膽管結(jié)石因梗阻及反復(fù)膽道感染,容易導(dǎo)致肝實質(zhì)損害、肝纖維化、膽汁性肝硬化及門靜脈高壓癥等,使手術(shù)風(fēng)險加大。另外,肝內(nèi)膽管長期受結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)的刺激,可發(fā)生癌變。本組中有 2例患者術(shù)后病檢為膽管細胞癌。

3.2 肝膽管結(jié)石的外科治療原則與方法:對于肝膽管結(jié)石,其治療原則是解除梗阻、祛除病灶、通暢引流。肝膽管結(jié)石患者,約 25%合并有肝膽管狹窄,從而使其手術(shù)更加復(fù)雜。行肝葉切除、膽腸內(nèi)引流聯(lián)合膽總管探查取石術(shù),常可達到上述的治療目的,且療效較好[3]。目前,對于肝內(nèi)膽管結(jié)石,多采用開腹手術(shù)聯(lián)合膽道鏡取石治療的方式。這不僅在術(shù)中可以充分利用膽道鏡取石,術(shù)后通過 T管竇道也可以取盡殘留的結(jié)石,降低了術(shù)后膽管的殘石率。本組 32例患者在行手術(shù)時,均采用膽道鏡進行術(shù)中探查并加以取石。膽道鏡既可從肝斷面膽管進行探查并取石,也可從膽總管開口處進行操作取石。這樣,不僅可以觀察左肝內(nèi)葉膽管有無殘留結(jié)石,也可觀察右肝內(nèi)膽管有無殘留結(jié)石。同時,肝葉切除既切除了肝內(nèi)發(fā)生結(jié)石的病灶,又可以預(yù)防肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)的肝膽管細胞癌,成為治療肝膽管結(jié)石的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。特別是對于局限于一葉的肝內(nèi)膽管結(jié)石,?？蛇_到根治的目的。因此,黃志強教授提出的“用肝部分切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石”的觀點已逐漸被廣大外科醫(yī)師所接受,尤其對于左肝外葉內(nèi)的結(jié)石,已經(jīng)成為常規(guī)手術(shù)。通過手術(shù)時對殘肝斷面的處理,術(shù)中手術(shù)器械及膽道鏡會師,術(shù)后積極充分引流及使用有效抗生素,能夠有效預(yù)防殘肝斷面漏膽、出血、結(jié)石殘留及膈下感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

肝膽管結(jié)石常合并較多并發(fā)癥,其中最常見的是肝膽管狹窄。有報道稱,約 25%-65%的患者合并有肝膽管狹窄。在治療肝膽管結(jié)石的同時,對肝膽管狹窄也要充分糾正,以達到解除梗阻、通暢引流的目的。我們認為,只有充分糾正肝膽管狹窄,術(shù)后殘石率才會大大降低。本組中有 2例患者,術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝門部分叉處狹窄,行肝門部分叉處切開、整形,做大口徑的肝膽管空腸 Roux-en-Y吻合術(shù)。術(shù)后患者效果較好,未見明顯的結(jié)石殘留。同樣,對于膽道感染及肝功能損害等并發(fā)癥,術(shù)前及術(shù)后均要積極處理,只有這樣,術(shù)后早期并發(fā)癥如膽漏、膽道出血、膈下感染、吻合口漏、肺部感染等的發(fā)生率大大降低,甚至不出現(xiàn)。本組中無一例患者發(fā)生上述并發(fā)癥。

盡管肝內(nèi)膽管結(jié)石是臨床上難治的疾病,但隨著對肝內(nèi)膽管結(jié)石的不斷探索及認識,外科手術(shù)治療效果有了明顯的提高。尤以左肝外葉發(fā)病率最高。左肝外葉切除術(shù)較易掌握,并發(fā)癥少。尤其適用于基層醫(yī)院開展。它對提高肝內(nèi)膽管結(jié)石治愈率及預(yù)防肝膽管細胞癌發(fā)生有重要意義。

[1] 陳孝平,主編 .外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002.685

[2] 楊紅春,雷 霆.膽道鏡在處理膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2002,17(4):153-154

[3] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第 1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1991.139-142

[4] 楊一邨,陳小偉,楊森華,等.肝膽管結(jié)石 280例外科治療的變遷[J].中華肝膽外科雜志,2003,10(2):67