杜新清

(本文編輯:孫軍紅)

自1989年至2010年4月，我國(guó)醫(yī)院經(jīng)歷了第一階段(部分為第二階段)醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)，進(jìn)行了“以病人為中心”旨在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)［1］，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到很大改善。但因存在編制體制、機(jī)制、人才及醫(yī)院文化方面缺陷，使以病人為中心的服務(wù)難以深化，效果大打折扣［2-4］。衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011 年版)》［5］(下稱《醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》)已頒布，這是今后一個(gè)時(shí)期公立三級(jí)醫(yī)院及其他各級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理與評(píng)價(jià)的法規(guī)性依據(jù)。盡快糾正上述缺陷，構(gòu)建質(zhì)量管理高效機(jī)制，保證“以病人為中心”的各項(xiàng)制度有效落實(shí)，是當(dāng)前擺在各級(jí)醫(yī)院管理者面前的一項(xiàng)任務(wù)，本文就此進(jìn)行探討。

1 醫(yī)院質(zhì)量管理缺陷分析

1.1 編制與職能定位缺陷 ①缺編，有些三級(jí)綜合醫(yī)院無(wú)獨(dú)立的質(zhì)量管理科(質(zhì)管科)［6］;②名稱不同，三級(jí)綜合醫(yī)院有的大醫(yī)院叫質(zhì)管科，中等醫(yī)院叫質(zhì)量控制科(質(zhì)控科)，一些小醫(yī)院則兩者均未編設(shè);③職能定位不當(dāng)，質(zhì)管科或質(zhì)控科，長(zhǎng)期以來(lái)僅負(fù)責(zé)病歷質(zhì)檢，沒(méi)有承擔(dān)起《醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》要求的“負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管”的任務(wù)。

1.2 運(yùn)行機(jī)制性缺陷 ①醫(yī)院質(zhì)量管理的主要組織力量，三級(jí)綜合醫(yī)院包括醫(yī)療質(zhì)量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案管理委員會(huì)等9個(gè)組織，二級(jí)綜合醫(yī)院為上述組織中的6～8個(gè)，各委員會(huì)組織各自為政，信息互相隔離，缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)的運(yùn)行機(jī)制;②缺乏計(jì)劃性，執(zhí)行力弱，“活動(dòng)”常流于形式，為“創(chuàng)建”而做資料補(bǔ)記錄，有些組織僅僅是一份部門(mén)打印的名單;③組織目標(biāo)不明，調(diào)查10家三級(jí)公立醫(yī)院，80%質(zhì)量管理委員會(huì)的召開(kāi)周期平均3個(gè)月或更長(zhǎng)，而質(zhì)量管理活動(dòng)的開(kāi)展有些以應(yīng)對(duì)檢查為主［6］，月度質(zhì)量考評(píng)僅僅是為了科室和個(gè)人的獎(jiǎng)金分配;④缺乏長(zhǎng)期穩(wěn)定的運(yùn)行機(jī)制，醫(yī)院評(píng)審中建立的規(guī)范化管理制度評(píng)審后名存實(shí)亡;⑤科室質(zhì)量管理組織活動(dòng)少，新任科主任缺乏崗位質(zhì)量管理培訓(xùn)，依靠經(jīng)驗(yàn)管理，活動(dòng)記錄缺質(zhì)量管理實(shí)質(zhì)內(nèi)容。

1.3 人才管理缺陷 質(zhì)量管理人才建設(shè)嚴(yán)重滯后于臨床:①質(zhì)管技術(shù)職稱缺位，質(zhì)管崗位未納入職稱系列，評(píng)職稱按原從事專業(yè)，影響工作積極性;②質(zhì)管學(xué)科缺位，質(zhì)管專業(yè)未納入醫(yī)學(xué)院校學(xué)科，故缺科班出身人才，“質(zhì)管專業(yè)不?！币蚨鴨适Я藢?duì)高學(xué)歷人才的吸引力;③醫(yī)院質(zhì)管人員由醫(yī)、護(hù)、技類(lèi)人員轉(zhuǎn)崗，轉(zhuǎn)崗后未經(jīng)質(zhì)管專業(yè)培訓(xùn)，管理知識(shí)匱乏，業(yè)務(wù)技能不足，質(zhì)管人員多數(shù)不會(huì)使用管理工具 ;④長(zhǎng)期習(xí)慣于聘用退休人員，人才梯次和結(jié)構(gòu)不合理，缺少中青年骨干和多學(xué)科人才。

1.4 醫(yī)院文化缺陷 ①“以病人為中心”的理念宣傳多于行動(dòng);②過(guò)分追求科研成果和學(xué)術(shù)文章，削弱了臨床一線工作價(jià)值;③醫(yī)院中彌漫著“創(chuàng)收”情結(jié)、“以效益為中心”、被市場(chǎng)牽引發(fā)展方向、被利潤(rùn)驅(qū)動(dòng)著技術(shù)和科室建設(shè)、儀器檢查至上、用藥至上、醫(yī)生查體不動(dòng)手、寫(xiě)病歷缺乏耐心等焦躁的文化氛圍，有悖于“以病人為中心”的理念，應(yīng)予以反思。

2 質(zhì)量管理體系整體改進(jìn)路徑

2.1 借鑒JCI理念的整體改進(jìn)思路 美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)(Joinl Commission International，簡(jiǎn)稱JCI)的質(zhì)量改進(jìn)路徑是圍繞“以病人為中心”建立相應(yīng)的政策、制度和流程，鼓勵(lì)持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)，以最大限度地利用醫(yī)療資源，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)［7-8］。借鑒JCI理念，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理體系整體改進(jìn)的思路是:①重建思維模式與管理習(xí)慣，檢討“以醫(yī)療為中心”“以質(zhì)量效益為中心”的制度缺陷，重新設(shè)計(jì)“以病人為中心”的制度體系，效益服從病人需求，一切服從病人安全;②構(gòu)建以“質(zhì)量安全需求”和“管理功能需求”為核心的質(zhì)量管理機(jī)制，重建“管理流程”、“臨床流程”及監(jiān)督體系;③全面管理與質(zhì)量安全相關(guān)要素;④推進(jìn)質(zhì)管人才和質(zhì)量文化建設(shè)。

2.2 建立醫(yī)療質(zhì)量安全專職監(jiān)督管理部門(mén) 為適應(yīng)質(zhì)量管理從“粗放”向“精細(xì)”轉(zhuǎn)變、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療全要素質(zhì)量監(jiān)管、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量全程監(jiān)控［9］、貫徹“以病人為中心”、“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”的醫(yī)院質(zhì)量管理新要求，專職部門(mén)需具備質(zhì)量管理策劃計(jì)劃、部門(mén)協(xié)調(diào)、專業(yè)化監(jiān)管3種能力。初步設(shè)想，由醫(yī)務(wù)處(科)的一部分與感染管理科、質(zhì)量控制科合并成立“標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量監(jiān)督管理科”，直接接受院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)撤銷(xiāo)感染管理科和質(zhì)量控制科。編設(shè)3個(gè)室:①“標(biāo)準(zhǔn)流程監(jiān)管室”，負(fù)責(zé)實(shí)施《醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》管理、全院質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃的實(shí)施、各質(zhì)量管理委員會(huì)工作協(xié)調(diào)、“臨床流程”和“管理流程”體系運(yùn)行監(jiān)管;②“循證醫(yī)學(xué)監(jiān)管室”，實(shí)施臨床路徑監(jiān)管、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量監(jiān)管、臨床與醫(yī)技科室技術(shù)規(guī)范監(jiān)管、病人層面的臨床評(píng)價(jià)管理;③“醫(yī)療安全監(jiān)管室”，實(shí)施醫(yī)療安全相關(guān)要素監(jiān)管。

2.3 建立一體化的責(zé)任、流程和監(jiān)控體系 ①把醫(yī)院最高層作為整體改進(jìn)起點(diǎn)，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案;院長(zhǎng)、書(shū)記擔(dān)任醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)與安全委員會(huì)主任委員;②分解標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)分責(zé)任、建立具體化的領(lǐng)導(dǎo)與管理層“責(zé)任體系”，并建立符合管理功能的“管理流程”與“臨床流程”體系;③建立監(jiān)控體系，以保證及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正系統(tǒng)運(yùn)行中的問(wèn)題，需在臨床和管理部門(mén)眾多的流程指標(biāo)中選取重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，即選擇最重要的臨床流程、管理流程和結(jié)果來(lái)監(jiān)控，集中于那些對(duì)病人有較高風(fēng)險(xiǎn)、高頻率開(kāi)展、行業(yè)關(guān)注焦點(diǎn)或有潛在問(wèn)題的流程，如病人評(píng)估、各類(lèi)手術(shù)程序、抗生素及其他藥物的使用、感染控制、單病種費(fèi)用、后勤領(lǐng)域給病人帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療資源合理使用、病人及家屬滿意度等［10］，組成監(jiān)控指標(biāo)體系，持續(xù)有效監(jiān)控，使責(zé)任和流程的落實(shí)成為一種習(xí)慣。

2.4 建立符合標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量管理專業(yè)隊(duì)伍 現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)實(shí)施質(zhì)量管理策劃、標(biāo)準(zhǔn)化、過(guò)程管理、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、信息化、系統(tǒng)性、質(zhì)量分析評(píng)價(jià)管理并建立定期監(jiān)測(cè)系統(tǒng)［11］，質(zhì)量管理崗位技術(shù)含量大大增加，人員素質(zhì)要求高，只有建立一支符合標(biāo)準(zhǔn)的有能力的質(zhì)量管理專業(yè)隊(duì)伍，才能達(dá)到上述要求。①技術(shù)職稱管理部門(mén)應(yīng)把“醫(yī)療質(zhì)量安全管理”納入職稱系列，讓質(zhì)量管理崗位同臨床各專業(yè)一樣晉升技術(shù)職務(wù);②設(shè)置崗位準(zhǔn)入條件，可選取具備一定管理特質(zhì)的臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，進(jìn)行3～6個(gè)月醫(yī)療質(zhì)量安全管理專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格發(fā)給執(zhí)業(yè)資格證書(shū)持證上崗;③納入醫(yī)學(xué)院校學(xué)科專業(yè)，院?；囵B(yǎng)醫(yī)院質(zhì)量安全管理人才，學(xué)制5年，臨床醫(yī)學(xué)4年+管理專業(yè)1年，并設(shè)立醫(yī)院質(zhì)量管理碩士、博士學(xué)位，培養(yǎng)高級(jí)從業(yè)人才;④建立《醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》培訓(xùn)與咨詢中心，由衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)選擇有條件的醫(yī)院舉辦，該中心主要為區(qū)域內(nèi)醫(yī)院培訓(xùn)質(zhì)量管理人員，進(jìn)行醫(yī)院評(píng)審咨詢及評(píng)審后的定期評(píng)價(jià)，當(dāng)前亟需培訓(xùn)一批能深度解讀《醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)》的質(zhì)量管理人員充實(shí)到醫(yī)院。

2.5 塑造質(zhì)量安全至上和精細(xì)管理的價(jià)值理念創(chuàng)建醫(yī)院質(zhì)量文化是改進(jìn)質(zhì)量管理的長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)，醫(yī)院需努力塑造自己的質(zhì)量文化與組織價(jià)值理念。①把“以質(zhì)量安全為中心和持續(xù)改進(jìn)”作為醫(yī)院整個(gè)組織的核心價(jià)值理念，當(dāng)前需要將其具體化、制度化;②領(lǐng)導(dǎo)垂范，質(zhì)量管理的重要角色包括領(lǐng)導(dǎo)及管理層、專家及科主任層、員工層和患者，領(lǐng)導(dǎo)及管理層需不斷釋放堅(jiān)定貫徹質(zhì)量安全的意志和領(lǐng)導(dǎo)力，把握醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的新趨勢(shì)，把主要精力投入質(zhì)量安全管理上;③重點(diǎn)塑造專家及科主任的價(jià)值理念，讓他們是醫(yī)院質(zhì)量安全文化的主角和化身，他們對(duì)待病人的態(tài)度和習(xí)慣潛移默化成為科室共同的習(xí)慣;④對(duì)待缺陷的態(tài)度決定改進(jìn)效果，管理者需鼓勵(lì)一線員工上報(bào)問(wèn)題，對(duì)病人投訴和員工抱怨持積極態(tài)度;⑤評(píng)價(jià)醫(yī)生任期內(nèi)技術(shù)水平和實(shí)績(jī)最好的材料是病歷而非論文，應(yīng)恢復(fù)對(duì)病歷評(píng)價(jià)應(yīng)有的尊重，科研成果和論文應(yīng)根據(jù)臨床價(jià)值加分，不應(yīng)作為醫(yī)生晉職的硬性條件，應(yīng)引導(dǎo)醫(yī)生務(wù)實(shí)而不是務(wù)虛;⑥將患者至上、追求卓越的質(zhì)量理念根植在管理人員、醫(yī)務(wù)人員和保障人員心中，貫穿于醫(yī)療全環(huán)節(jié)、全過(guò)程、全方位，體現(xiàn)在精良服務(wù)、精湛技術(shù)和精細(xì)管理之中，把管理當(dāng)作品來(lái)做，精雕細(xì)琢，做成精品，讓患者滿意、家屬信任和社會(huì)認(rèn)可［12-13］。

2.6 鼓勵(lì)患者及家屬參與質(zhì)量改進(jìn) 醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象是人，只有病人參與的質(zhì)量改進(jìn)才是完整和可靠的。醫(yī)院應(yīng)推廣Speak方針［8］:S—有任何問(wèn)題一定要說(shuō)出來(lái)，不明白就重復(fù)問(wèn)，因?yàn)樯眢w是你的，你有知情權(quán);P—留心你的治療，清楚你是從專業(yè)人士那里獲得了正確的治療和藥物，不可相信假設(shè);E—你的病自己要清楚，要多了解你的檢查和診療計(jì)劃;A—請(qǐng)一位你的家人或好友做你的代言或顧問(wèn);K—搞明白你在服什么藥，為什么服?相信在病人全程參與醫(yī)療過(guò)程的情況下，醫(yī)務(wù)人員一定謹(jǐn)慎的多，許多差錯(cuò)可能會(huì)被及時(shí)糾正從而保證了安全。

2.7 探索績(jī)效考核與薪資制度改革 主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院績(jī)效考核應(yīng)弱化醫(yī)療收入數(shù)，而強(qiáng)化對(duì)改進(jìn)服務(wù)管理、規(guī)范診療、單病種費(fèi)用分析、學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)、臨床路徑評(píng)價(jià)、醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)、管理層履行醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系的履職記錄及工作定性定量評(píng)價(jià)考核;應(yīng)改革醫(yī)院科室獨(dú)立核算制度和薪資制度，借鑒國(guó)外醫(yī)療衛(wèi)生人員實(shí)行統(tǒng)一工資制、崗位等級(jí)評(píng)價(jià)、績(jī)效與薪資不掛鉤［14］、醫(yī)生聲望和診治數(shù)量與收入無(wú)關(guān)、醫(yī)生精力集中在疾病診治上的做法，探索切斷獎(jiǎng)金與病人醫(yī)療費(fèi)用、與科室班組收入直接掛鉤的辦法，建立“以質(zhì)量安全為最高追求”的“質(zhì)量效率薪資”制度，擺脫小企業(yè)計(jì)件式的“獎(jiǎng)金拉動(dòng)效率”做法，讓醫(yī)務(wù)人員放下經(jīng)濟(jì)包袱輕松工作，讓醫(yī)生回歸“治病救人”之本業(yè)。

［1］方 聯(lián)，楊 炯，王皙芳，等.JCI醫(yī)院評(píng)審方法與管理年活動(dòng)方案的比較研究［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2008，22(3):219-221.

［2］過(guò)偉華，馮淑靜，胡建偉，等.從等級(jí)醫(yī)院評(píng)審試述二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理組織作用［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2009，20(11):35-36.

［3］袁 曄，于麥生，顧啟明.醫(yī)療質(zhì)量管理的無(wú)序狀態(tài)［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2006，13(7):582-584.

［4］劉亞民，何有琴，劉 巖，等.我國(guó)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審的歷史、問(wèn)題及對(duì)策思考［J］.衛(wèi)生軟科學(xué)，2008，22(3):215-217.

［5］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)》的通知.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)＜2011＞33號(hào)，2011年4月22日.

［6］熊晶晶，金 可，蔣 蕾，等.公立醫(yī)院質(zhì)量管理現(xiàn)狀調(diào)查與對(duì)策分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2008，6(6):12-14.

［7］JCI.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospital［M］.3rd Edition.Chicago:Department of Publication of Joint Commission Resources，2008:1-3.

［8］Karen H.Timmons.國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)質(zhì)量路線圖:促進(jìn)以患者為中心的醫(yī)療［J］.中國(guó)醫(yī)院，2010，14(1):12-13.

［9］曹文獻(xiàn).深入學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀推進(jìn)軍區(qū)衛(wèi)生工作創(chuàng)新發(fā)展［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2010，12(1):1-2.

［10］汪志明，嗎 昕，曹艷佩，等.JCI標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)［J］.中國(guó)衛(wèi)生資源，2010，13(6):261-263.

［11］中華醫(yī)學(xué)會(huì).醫(yī)療質(zhì)量管理必備手冊(cè)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:3-19.

［12］曹文獻(xiàn)，胡 波.參觀學(xué)習(xí)國(guó)外醫(yī)院感悟與借鑒［J］.東南國(guó)防醫(yī)藥，2010，12(6):553-555.

［13］何 超.醫(yī)院質(zhì)量建設(shè)就該“精雕細(xì)琢”——從JCI的理念與普適價(jià)值談“質(zhì)量管理”［J］.醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2009，(4):26-28.

［14］姚 瑤，李 璐，方鵬騫.美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生人員聯(lián)邦工資制的借鑒和思考［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(10):69-72.