祝 奎

(蓬安縣河舒中心衛(wèi)生院，四川 南充 637800)

闌尾周圍膿腫是臨床常見病，以往對其多采用保守療法，雖經(jīng)過抗炎綜合治療后部分膿腫可吸收，但局部組織機化，形成廣泛的腸粘連或腸梗阻，給以后手術(shù)帶來很大的困難，另外部分患者可出現(xiàn)膿腫破潰引起彌漫性腹膜炎、腹腔殘余膿腫、化膿性門靜脈炎等嚴重并發(fā)癥。我院近五年來對所收治的52例闌尾周圍膿腫病人采取手術(shù)治療療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組52例，男32例、女20例，年齡(10－65)歲，平均年齡31歲，發(fā)病時間(3－12)天。其中47例在入院前行抗感染治療，入院時有發(fā)熱癥狀45例，術(shù)前行右下腹彩超均示闌尾周圍膿腫形成。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)指征:①經(jīng)強足量有效抗生素治療3天以上，腹痛不緩解，右下腹包塊或炎癥范圍不縮小，白細胞總數(shù)不降低者;②闌尾炎病程超過3天，但腹痛較輕，體溫不超過39℃，白細胞總數(shù)不超過12×109/L;或反復腹痛數(shù)天轉(zhuǎn)為持續(xù)性右下腹痛不超過3天;③右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛超過3天，B超顯示右下腹有液性包塊，但右下腹炎癥局限，捫及的包塊邊界不清且質(zhì)軟。

手術(shù)方式:入院確診后立即行術(shù)前準備，并給予足量有效的抗生素。小兒用氯胺酮基礎麻醉，成人用連續(xù)硬膜外麻醉，取右中下腹經(jīng)腹直肌縱形切口進腹。切開腹膜后保護好切口，腹腔探查清楚后用紗布墊將膿腫周圍適當保護，銳性鈍性交替分離膿腔及粘連組織，再打開膿腔吸盡膿液，清除壞死闌尾及其他壞死組織，清除糞石等膿腔異物。闌尾處理分以下幾種情況:①根部炎癥不明顯，行常規(guī)闌尾切除術(shù);②闌尾與周圍粘連緊密時，單純結(jié)扎闌尾根部，殘端行粘膜下闌尾切除術(shù);③闌尾根部壞疽穿孔，已無法行闌尾結(jié)扎時，先將闌尾切除，清除壞死失活組織，荷包內(nèi)翻縫合闌尾殘端，將其埋入盲腸腔內(nèi)，再間斷縫合漿肌層加固，其表面用腸脂垂覆蓋或用帶蒂大網(wǎng)膜覆蓋固定;④闌尾根部已完全壞疽，但盲腸壁水腫不十分嚴重，可行全闌尾切除，間斷縫合盲腸壁切口，再用帶蒂大網(wǎng)膜、腸脂垂或側(cè)腹膜覆蓋并固定;⑤闌尾已完全壞疽，僅留部分殘渣，且伴盲腸炎癥重或闌尾周圍膿腫，盲腸壁水腫脆弱嚴重，根部無法處理，可直接清除殘留的闌尾壞死組織后放置引流管(如已形成闌尾周圍膿腫，可一并將膿腫切開引流)，將闌尾殘端盡量移至側(cè)腹壁，以減少腸瘺的發(fā)生。處理完闌尾后用生理鹽水及0.5%甲硝唑溶液反復沖洗局部，若膿腫破潰導致全腹腔感染則沖洗整個腹腔。若闌尾根部處理不滿意，或腹腔滲液較多，則于膿腔或盆腔放置引流管另戳孔引出，其他可不放置引流管，最后切口用0.5%甲硝唑溶液分層沖洗后縫合。

術(shù)后處理:麻醉清醒后取半坐臥位;繼續(xù)輸注有效抗生素;觀察腹腔引流管引流情況及腹部和全身狀況。腹部體征改善，引流液少或無時，可拔除引流管，一般(2－3)天;若置管為預防腸瘺發(fā)生，則適當延長拔管時間，禁食(3－7)天不等。老年體弱者增加營養(yǎng)及對癥支持治療，妊娠期患者繼續(xù)肌注黃體酮(1－3)天。

2 結(jié)果

本組患者均平穩(wěn)度過手術(shù)期全部愈合，一般術(shù)后(7－9)天出院。切口甲級愈合45例(86.5%)，乙級愈合7例(13.5%)，全組無其他并發(fā)癥。

3 討論

急性闌尾炎是常見病，部分病人對本病認識不足，就診晚，或由于恐懼手術(shù)，或因為經(jīng)濟困難，在發(fā)病早期未能接受手術(shù)，病情進一步加重而形成闌尾周圍膿腫。傳統(tǒng)觀念認為，對闌尾膿腫急性期一般采用抗炎綜合治療，在出現(xiàn)膿腫破裂，彌漫性腹膜炎或嚴重毒血癥等并發(fā)癥時才考慮手術(shù)治療，手術(shù)以引流為主，在非手術(shù)治愈3個月左右再擇期手術(shù)切除闌尾［1］，所以對闌尾周圍膿腫的治療有不同的治療方法，如中西醫(yī)結(jié)合外敷內(nèi)服加抗生素［2］，B超引導下膿腫穿刺［3］等，均取得了不同的療效。

本組52例病例均成功實行了一期闌尾切除術(shù)，我們認為一期闌尾切除是安全可行的。所謂的“闌尾周圍膿腫”并不總是一個腔的積膿，相當一部分為大網(wǎng)膜及周圍組織包裹形成的炎性腫塊，因發(fā)病時間不是很長，這種新鮮纖維素性粘連很容易將其分開，切除闌尾并不困難，隨著醫(yī)療條件的改善，特別是高效抗生素的使用，外科手術(shù)技術(shù)的提高，控制術(shù)后感染擴散已成為可能。因此，對于發(fā)病時間較短，體征較明顯，病情進展較快的闌尾包塊病人，特別是有中毒癥狀伴有局限性或彌漫性腹膜炎體征，抗生素治療短期效果不佳的病人應及時手術(shù)治療。

當然一期手術(shù)治療固然有效，但可導致感染擴散，增加切口感染、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。一期手術(shù)治療的關(guān)鍵是降低術(shù)后并發(fā)癥，我們的體會是:①掌握手術(shù)適應證:起病后(3－12)天內(nèi)手術(shù)，時間越早，效果越好。對時間大于2周，炎癥已經(jīng)控制局限的闌尾膿腫不強求手術(shù)。②提高手術(shù)技巧:麻醉要松弛，切口一般選擇經(jīng)腹直肌切口，時間短的也可選擇麥氏切口，切口宜大勿小;術(shù)野暴露盡量充分，吸盡膿液，急性期闌尾膿腫與周圍腸管、網(wǎng)膜粘連疏松，易于分離，但一定要在直視下進行，勿作過多潛行分離，避免損傷水腫的腸管、血管;在處理根部時可根據(jù)術(shù)中具體情況分別采用不同方法，以預防術(shù)后盲腸瘺和腹腔膿腫的發(fā)生。③引流充分:闌尾周圍膿腫形成時闌尾根部往往水腫明顯，若闌尾殘端處理不滿意，可在殘端附近及直腸窩各放置一引流管，充分引流腹腔膿液，引流管放置時間隨病情及引流情況而定，以防腹腔膿腫和腸瘺，萬一發(fā)生腸瘺，也能及時將腸液引流體外。④預防切口感染:我們采用術(shù)前半小時給予抗生素治療，提高機體組織抗感染能力，術(shù)中妥善處理闌尾殘端:用紗布圍住整個切口，以防切闌尾時殘端段內(nèi)膿性液體污染切口;殘端粘膜面用石炭酸全面燒灼處理，確保手術(shù)區(qū)無污染;避免闌尾切斷后殘端粘膜沾碰切口，消除切口污染因素。切口用0.5%甲硝唑溶液分層沖洗，同時放置橡皮片引流，術(shù)后密切觀察切口情況，必要時早期拆線引流。⑤預防腸管粘連:因炎癥壞死物、糞石等未能徹底清除，常是術(shù)后腹腔殘余膿腫和粘連性腸梗阻的重要原因，故術(shù)中切除炎癥較重的網(wǎng)膜組織，清除壞死物、糞石等［4］，用甲硝唑溶液沖洗腹腔并吸盡，腹腔不留殘余液體;闌尾系膜、腸脂垂或大網(wǎng)膜覆蓋闌尾殘端或炎癥較重的盲腸區(qū)，將下移的大網(wǎng)膜覆蓋在切口下，以防腸管與腹壁粘連，并囑患者24小時內(nèi)盡早下床活動，并早期使用促胃腸運動藥物，以利腸功能恢復，降低粘連性腸梗阻的發(fā)生率。⑥有效抗生素的聯(lián)合應用。

因此，對于診斷明確的闌尾周圍膿腫，只要手術(shù)操作得當是可以取得滿意療效的，但不應盲目追求一期切除率?？傊?，闌尾周圍膿腫行一期手術(shù)治療是一種積極可取的治療手段，它能夠及時消除感染源，減輕病人痛苦、縮短治療時間、節(jié)省治療費用，避免多次復發(fā)和闌尾周圍炎癥腫塊及膿腫引起的并發(fā)癥，免除二次手術(shù)的麻煩，患者容易接受。

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.472

［2］ 齊淑靜，王友明，王銀龍，等.中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾周圍膿腫60例［J］.江西中醫(yī)藥，2008，39(3):55

［3］ 李匯文，王建華，楊敬英.闌尾周圍膿腫超聲引導下介入治療的探討［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2005，37(8):736 －737

［4］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學［M］.第6版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.1152