郭芮兵，田利麗，張仁良，陳光輝，劉新峰

1 臨床資料

患者女性，19 歲，臨床表現(xiàn)為反復(fù)睡眠時口唇青紫伴意識喪失，無肢體抽搐和大小便失禁，家屬發(fā)現(xiàn)后可將其喚醒，醒后口唇和四肢末端青紫完全緩解。某醫(yī)院查腦電圖提示“各極以慢波為主，可見一次陣發(fā)高幅尖波發(fā)放”，初步診斷為“癲癇”，給予“氯硝西泮”口服，服藥后夜間上述癥狀加重且無法喚醒。當?shù)蒯t(yī)院急診查血氣分析提示:二氧化碳分壓81 mmHg、氧分壓45 mmHg，用呼吸機輔助呼吸后癥狀改善，之后因并發(fā)肺部感染行氣管切開術(shù)，治療1 月后脫呼吸機。2010 年8 月住入我院。患者父母為近親結(jié)婚，既往有脊柱側(cè)彎病史，未行手術(shù)治療。入院查體:神志清楚，消瘦，無口唇青紫，脊柱側(cè)彎，心律齊，肺動脈瓣區(qū)第二音亢進，肺部及腹部未見明顯異常。顱神經(jīng)查體未見異常，深淺感覺正常，雙下肢近端肌力Ⅲ級，遠端肌力Ⅳ級，肌張力正常，四肢腱反射消失，病理征未引出。入院后查X 線胸片提示心影增大。心臟超聲提示右室舒張功能減低，二、三尖瓣關(guān)閉不全。行鼻咽部檢查未見氣道梗阻。肌電圖檢查提示:股四頭肌少量正相電位伴肌強直樣電位，左脛神經(jīng)F 波潛伏期延長。頭顱MRI提示垂體斑片狀低信號。多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測提示:輕度睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，呼吸暫停主要出現(xiàn)在NREM Ⅱ期(非快速動眼期)。入院后可見患者清醒時呼吸正常，睡眠中患者出現(xiàn)口唇及四肢末端青紫，搖醒后癥狀緩解，遂給予夜間持續(xù)低流量吸氧，血氧飽和度波動在98%～100%，其后住院期間未再出現(xiàn)睡眠中口唇或四肢末端青紫，好轉(zhuǎn)出院，出院時診斷為翁丁咒語綜合征(Ondine's curse 綜合征)。出院后1 月由于低流量吸氧狀態(tài)下再度出現(xiàn)睡眠中口唇或四肢末端青紫，予無創(chuàng)呼吸機治療維持。此后反復(fù)發(fā)作，曾多次住院予對癥治療并調(diào)整無創(chuàng)呼吸機治療后好轉(zhuǎn)出院。

2 討 論

Ondine's curse 綜合征是中樞型睡眠呼吸暫停綜合征的一種［1］，由呼吸中樞調(diào)節(jié)機制紊亂所致，其發(fā)病與中樞性化學(xué)感受器的整合作用有關(guān)［2］。其臨床特點是睡眠中出現(xiàn)呼吸衰竭，但沒有心、肺、呼吸肌和胸壁的原發(fā)疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭。Ondine's curse 綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性［3］:前者又稱先天性中樞性肺換氣不足綜合征，病因未明，大多見于嬰兒，也可發(fā)生于成人;后者可繼發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)、外傷、感染、腦干病變等多種情況［4］。原發(fā)性O(shè)ndine's curse 綜合征可合并先天性巨結(jié)腸、神經(jīng)母細胞瘤及勒伯爾遺傳性視神經(jīng)病變的其他遺傳相關(guān)的疾病，提示其發(fā)病可能與遺傳因素有關(guān)，目前有研究者認為其發(fā)病與PHOX28 基因突變有關(guān)［5］。

成人的原發(fā)性O(shè)ndine's curse 綜合征，其癥狀與嬰兒相似，但程度較輕，常有失眠，睡眠時鼾聲不明顯，呼吸暫停時觀察不到胸廓的呼吸運動。其常見的并發(fā)癥為繼發(fā)性紅細胞增多癥、肺動脈高壓、右心室肥厚、肺源性心臟病等;也可繼發(fā)中樞神經(jīng)損害，如皮質(zhì)下動脈硬化性腦病等;如未繼發(fā)中樞神經(jīng)損傷，其頭顱CT 及MRI 常無明顯異常，部分患者腦電圖可有輕微刺激性變化。多導(dǎo)睡眠圖可見呼吸暫停主要出現(xiàn)在NREM Ⅱ期。

Ondine's curse 綜合征患者的呼吸中樞調(diào)節(jié)機制紊亂?；颊哂捎诤粑袠谢瘜W(xué)感受器對CO2敏感性低下，PCO2增高不能有效刺激呼吸中樞，造成肺泡氣體交換障礙，而患者呼吸中樞在睡眠狀態(tài)下又不能發(fā)揮代償作用，導(dǎo)致高碳酸血癥和低氧血癥。但在覺醒狀態(tài)下，由于大腦皮質(zhì)呼吸中樞可產(chǎn)生隨意呼吸運動，尚能維持有節(jié)律的呼吸及正常通氣量，PCO2維持在正常范圍。

Ondine's curse 綜合征的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查來確定。依據(jù)此例患者其清醒時呼吸正常，入睡后出現(xiàn)中樞性低通氣和呼吸暫停，多導(dǎo)睡眠圖提示呼吸暫停主要出現(xiàn)在NREM Ⅱ期，且無心、肺及胸壁原發(fā)疾病所導(dǎo)致的呼吸衰竭，無嚴重阻塞性睡眠呼吸暫?；蛑袠猩窠?jīng)系統(tǒng)其他病史導(dǎo)致呼吸衰竭，結(jié)合患者遺傳背景，故可認為其符合原發(fā)性O(shè)ndine's curse 綜合征的診斷?；颊唠m有肌電圖檢查提示合并周圍神經(jīng)病變，但并未損傷呼吸相關(guān)的神經(jīng)肌肉，并且患者清醒狀態(tài)下并無呼吸無力的臨床表現(xiàn)，考慮此周圍神經(jīng)病變與發(fā)病無關(guān)。由于此病可能合并其他疾病，如對此病沒有足夠重視，非常容易漏診甚至誤診。

在治療方面，依據(jù)不同患者可進行夜間低流量氧療、夜間正壓通氣或服用呼吸興奮劑等治療。在吸氧治療時需要注意的是吸氧流量不能過高，氧分壓過高反而會減少外周化學(xué)感受器對呼吸中樞的刺激，不利于改善通氣。夜間正壓通氣有持續(xù)正壓通氣和間歇正壓通氣兩種模式，可根據(jù)不同患者選擇適當?shù)哪Ｊ?。另外，也可以采用外周化學(xué)感受器興奮劑(烯丙哌三嗪、嗎乙苯吡酮)來改善通氣。近期一項研究發(fā)現(xiàn)，去氧孕烯可以提高Ondine's curse 綜合征患者外周化學(xué)感受器興奮性，從而改善通氣［6］。值得注意的是，對Ondine's curse 綜合征患者應(yīng)避免使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑等可能抑制呼吸的藥物，這類藥物可能導(dǎo)致病情的突然惡化。

［1］ Strauser LM，Helikson MA，Tobias JD.Anesthetic care for the child with congenital central alveolar hypoventilation syndrome(Ondine's curse)［J］.Clin Anesth，1999，11(5):431.

［2］ Callina S，Restivo S，Cupido G，et al.Oto-neurological findings in a case of congential central hypoventilation syndrome(Ondine's curse)［J］.Otorhinolaryngol Ital，2002，20:121-124.

［3］ Bogousslavsky J，Khurana R，Deruaz JP，et al.Respiratory falure and unilateral caudal brainstem infarction［J］.Ann Neurol，1990，28(5):668.

［4］ 韓淑芬，紀茶蓮，李水香.445 例住院死亡病例分析［J］.東南國防醫(yī)藥，2008，10(2):106-107.

［5］ Trochet D，de pontual L，Estevao MH.Homozygous mutation of the central hypoventilation syndrome(Ondine's curse)［J］.Hum Mutat，2008，29(5):770.

［6］ Straus C，Trang H，Becquemin MH，et al.Chemosensitivity recovery in Ondine's curse syndrome under treatment with desogestrel［J］.Respir Physiol Neurobiol，2010，171(2):171-174.