朱振娜，張麗娟，陳昌浩，王 靜

我科從2004 年1 月至2010 年1 月對36 例活動性狼瘡性腎炎應(yīng)用大劑量甲潑尼龍沖擊聯(lián)合霉酚酸酯治療，取得良好的治療效果，護理中針對不同治療階段從用藥前護理評估、心理護理、預防不良反應(yīng)等方面對患者加強護理，收到了較好的護理效果?，F(xiàn)將臨床觀察及護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組36 例均為我院住院患者，男3 例，女33 例，最小年齡16 歲，最大年齡55 歲，平均26.8 歲。病程4 周至6 年，平均18.1 個月。入選患者均符合1982 年美國風濕病學會修訂的系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)診斷標準，且所有患者均有明顯的腎炎表現(xiàn)和活動指征。

1.2 治療方法 甲潑尼龍沖擊:500 mg 甲潑尼龍加入5%葡萄糖注射液500 ml 中緩慢靜滴(＞3 h)，連用3 d，每隔5 ～7 d 后再用下個療程，一般應(yīng)用2～3 個療程。沖擊間歇期改用醋酸潑尼松口服治療，劑量0.6 ～0.8 mg/(kg·d)。霉酚酸酯治療:1.5～2 g/d，分2 次口服。根據(jù)病情同時配合雙嘧達莫、低分子肝素鈣及活血化瘀中藥制劑等治療。

1.3 護理方法

1.3.1 用藥前護理評估 了解患者既往有無精神病史、胃腸潰瘍、糖尿病、心衰、骨質(zhì)疏松、惡性高血壓等疾病。對患者當前身體情況進行全面評估，如有上述情況，及時向醫(yī)生匯報，以便調(diào)整治療方案，防止并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.2 用藥前心理護理 患者用藥前會出現(xiàn)焦慮、恐懼、情緒低落等心理變化。此時耐心、詳細地向患者講解藥物的有關(guān)知識及治療的重要性，解釋可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法，向患者介紹治療成功病例，及時消除患者的不良情緒。另外，霉酚酸酯價格相對昂貴，與患者及其家屬溝通，了解患者經(jīng)濟狀況，囑患者家屬多予患者心理上的支持，減輕患者心理壓力。加強病房巡視，及時發(fā)現(xiàn)患者情緒變化，給予傾聽、勸慰等心理疏導。

1.3.3 預防不良反應(yīng)的護理

1.3.3.1 預防感染 呼吸道感染最為常見，患者要保持口腔清潔，勤刷牙、多漱口，禁止患者串病房。監(jiān)測體溫變化，每天測體溫4 次，病房每日進行紫外線消毒［1］，注意觀察患者皮膚，如有癤腫及破損，及時予消毒。

1.3.3.2 觀察血象 監(jiān)測血常規(guī)，開始每周1 次，以后每月1 次，了解患者有無乏力、皮膚淤斑、牙齦出血等現(xiàn)象，如有變化及時報告醫(yī)生。

1.3.3.3 觀察心血管情況 每天準確記錄患者的液體出入量，定時測量體重、腹圍［2］。每5 ～7 d 復查電解質(zhì)，預防電解質(zhì)紊亂。每天測血壓、測心率4次，病情重者行血壓監(jiān)測，消除患者緊張情緒，如血壓持續(xù)升高，及時向醫(yī)生匯報，調(diào)整降壓藥［3］。為減少心慌、胸悶等不良反應(yīng)的發(fā)生，輸液時滴速不能過快，一般要超過3 h 輸完，出現(xiàn)心慌、胸悶時，給予患者低流量吸氧，醫(yī)生檢查后，給予心得安降低心率。

1.3.3.4 注意消化道出血 囑患者禁食辛辣刺激性食物，少食油炸、難以消化的食物，預防性應(yīng)用抑制胃酸分泌及胃黏膜保護藥，密切觀察患者大便顏色，如有黑便、柏油樣便，提示有消化道出血。每周查大便潛血試驗1 ～2 次。

1.3.3.5 觀察血糖變化 監(jiān)測患者血糖變化，每周查血糖1 次，一旦出現(xiàn)血糖升高，予患者行糖尿病飲食，予胰島素控制血糖(口服降糖藥效果較差)，每天測血糖6 次以上，患者夜間易出現(xiàn)低血糖，晚上胰島素用量要少，如患者有心慌、出虛汗等不適，要及時測血糖;向患者解釋血糖升高為甲潑尼龍引起的副作用，停用后血糖能逐漸恢復正常，減輕患者心理壓力，以便患者積極配合治療。

1.3.3.6 其他 預防性補充鈣劑及骨化三醇，防止低鈣抽搐;囑患者晚飯不要吃得過飽，不吸煙、不飲酒、不喝咖啡，以防失眠;必要時給予安定或舒樂安定引導入睡。

1.4 療效判斷標準 ①完全緩解:臨床癥狀消失，實驗室檢查指標正常且病情穩(wěn)定。②顯著緩解:臨床癥狀消失，血尿、蛋白尿下降幅度超過50%，各項血清學指標正?；蚪咏！＂鄄糠志徑?臨床癥狀消失或緩解，血尿、蛋白尿下降幅度小于50%，血清學指標有所改善。④無效:治療3 個月時以上各項指標均無改善或惡化。

1.5 結(jié)果 本組36 例中，完全緩解6 例，顯著緩解19 例，部分緩解8 例，無效3 例。總有效率達91.6%。有16 例出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理反應(yīng)，2 例雙下肢水腫、少尿，3 例血壓升高，8 例心慌、胸悶，1例低鈣血癥，2 例血糖升高，8 例失眠，均經(jīng)妥善護理后癥狀消失。未發(fā)生呼吸道感染、消化道出血及精神失常等不良反應(yīng)。

2 討 論

SLE 是一種多因素參與的系統(tǒng)性自身免疫性疾病?；颊咄怀霰憩F(xiàn)有多種自身抗體并通過免疫復合物等途徑造成全身多系統(tǒng)受累，累及腎臟稱狼瘡性腎炎，是SLE 的主要死因［4］。目前大劑量甲潑尼龍沖擊聯(lián)合霉酚酸酯是治療活動性狼瘡性腎炎有效的治療方案之一。在治療過程中，甲潑尼龍可引起心慌、氣短，水腫加重，血壓升高，電解質(zhì)紊亂，消化性潰瘍，血糖升高及感染加重等不良反應(yīng)，霉酚酸酯可發(fā)生骨髓抑制及肝功能異常等不良反應(yīng)。對患者進行積極有效的護理措施，是很有必要的。

臨床實踐中，對此類患者用藥前進行護理評估至關(guān)重要，及時發(fā)現(xiàn)用藥風險因素高的患者，向醫(yī)生匯報，可減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。治療前一定要對患者實施心理護理，增加患者對治療知識的理解，減輕患者心理顧慮，增強患者治療的信心［5］。治療期間要密切觀察患者的藥物不良反應(yīng)，感染、骨髓抑制、消化道出血等并發(fā)癥較為嚴重，要及時發(fā)現(xiàn)，提前積極處理，避免出現(xiàn)嚴重的后果。糖皮質(zhì)激素引起的類固醇性糖尿病血糖變化有其特點，血糖升高以午餐后至睡前升高為主，自21:00 開始血糖開始下降，至凌晨3:00 ～7:00 最低，空腹血糖多正?；蜉p微增高。故在應(yīng)用胰島素治療時，一定要預防夜間低血糖，防止意外發(fā)生［6］。此外，在用藥過程中對患者生活、飲食方面的護理也應(yīng)加強。

臨床實踐表明，對狼瘡性腎炎患者進行心理護理、飲食護理、不良反應(yīng)的預防及護理，能減輕患者的心理壓力，增強機體抗病能力，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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