張?zhí)m芳，閻 湘，劉 鈺，曾 霞，張惠玲，蔡宏斌

（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

循證護(hù)理是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理，并將最科學(xué)的護(hù)理措施在臨床推廣使用[1]。神經(jīng)梅毒是晚期梅毒（Ⅲ期）全身損害的重要表現(xiàn)。我們針對(duì)5例麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒患者成立了循證護(hù)理小組，由小組成員檢索資源獲得相關(guān)研究證據(jù)，結(jié)合護(hù)士的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮患者的價(jià)值和意愿，制訂適合患者實(shí)際情況的護(hù)理計(jì)劃，同時(shí)提供相應(yīng)的護(hù)理措施，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2008年12月到2010年5月我科共收治5例麻痹性癡呆型神經(jīng)梅毒患者，男4例，女1例，年齡29～73歲。本組入院時(shí)4例存在緘默、行動(dòng)遲緩、言語不清伴智力下降，其中1例還存在單側(cè)下肢無力，1例存在雙下肢麻木無力。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液和腦脊液TPPA 均為陽性，血液RPR 為1∶32～64，腦脊液RPR 為1∶4。2例行頭MRI 檢查，2例行肌電圖檢查，1例行頭MRI 和腦電圖檢查。治療予以潑尼松口服，每日10 mg 連用3天后采用青霉素及對(duì)癥處理。遵醫(yī)囑青霉素800萬U q8 h，靜脈滴注。并予以改善腦循環(huán)、代謝及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。

2 方法

2.1 成立循證護(hù)理小組

循證護(hù)理小組成員包括病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、神經(jīng)病臨床研究生、責(zé)任組長(zhǎng)、組員各一名，均接受過有關(guān)循證醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，掌握循證的有效護(hù)理方法。

2.2 提出問題

循證護(hù)理小組成員對(duì)患者進(jìn)行健康評(píng)估，提出影響患者及其家屬、工作人員等健康的現(xiàn)存和潛在問題，作為研究課目。

2.3 檢索資源及策略

神經(jīng)病臨床研究生、護(hù)士長(zhǎng)等根據(jù)提出的問題，檢索關(guān)鍵詞，應(yīng)用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性、可靠性及臨床實(shí)用性作出評(píng)價(jià)，確定護(hù)理方法。

3 護(hù)理

3.1 消毒隔離

嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，加強(qiáng)感染管理的督導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)在日常臨床工作中加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，強(qiáng)調(diào)雙向預(yù)防。對(duì)確診的病例，按《中華人民共和國傳染病防治法》的相關(guān)要求，填報(bào)傳染病報(bào)告卡。將患者安置在獨(dú)立病房，直接接觸患者的用物處理，如體溫表、血壓計(jì)袖帶、聽診器等物固定單獨(dú)使用，治療護(hù)理操作盡量使用一次性用品，患者使用過的衛(wèi)生紙、巾及棉簽、棉球、輸液貼等，用雙層黃色袋收集后焚燒。醫(yī)護(hù)人員每次接觸患者以及操作前后均應(yīng)用洗手液按正確的洗手方法認(rèn)真洗手，特別應(yīng)注意血液、體液的隔離，接觸患者血液及分泌物時(shí)應(yīng)戴手套。被患者血液污染的注射器物應(yīng)立即用雙層黃色塑料袋包裝，并及時(shí)密封。取出的血液標(biāo)本應(yīng)有隔離標(biāo)志，操作中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)自身防護(hù)。病房每日通風(fēng)2次，每次30分鐘。室內(nèi)用物及地面每日用含有效氯2 g/L 的消毒液擦拭?；颊叱鲈汉螅瑢?duì)室內(nèi)進(jìn)行徹底嚴(yán)格的終末消毒。

3.2 藥物不良反應(yīng)觀察

3.2.1 變態(tài)反應(yīng) 在應(yīng)用青霉素行驅(qū)梅治療前，詳細(xì)了解患者的藥物過敏史，是否為過敏體質(zhì)。應(yīng)用青霉素治療用藥前做藥物過敏試驗(yàn)，用藥后注意觀察。護(hù)士每隔15～30分鐘觀察一次，并囑患者如有不適，立即呼叫，對(duì)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)者及時(shí)給予抗休克、抗過敏治療。

3.2.2 吉海反應(yīng) 是一種急性發(fā)熱性反應(yīng)，吉海反應(yīng)是神經(jīng)梅毒治療護(hù)理中應(yīng)注意的問題。它可發(fā)生于任何方法治療梅毒后24 h 內(nèi)，這是由于抗生素治療后梅毒螺旋體大量崩解，釋放毒素及異性蛋白，經(jīng)吸收所致。晚期梅毒反應(yīng)較遲，神經(jīng)損害者可出現(xiàn)頭痛加劇，似假性腦膜炎及癲癇癥狀，可危及患者生命。在治療前充分告知患者發(fā)生該反應(yīng)的可能性，讓患者有心理準(zhǔn)備?？姑分委熼_始前按醫(yī)囑予激素潑尼松口服以預(yù)防，大劑量使用青霉素后密切觀察患者反應(yīng)，監(jiān)測(cè)生命體征，囑咐患者一旦出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、惡心、心跳加快等癥狀，立即告知醫(yī)護(hù)人員。

3.3 語言功能鍛煉

逐漸教會(huì)患者通過口型及聲音支配、控制自己的口唇、舌頭的運(yùn)動(dòng)，練習(xí)發(fā)音。語言刺激訓(xùn)練：定時(shí)用收音機(jī)播放一些柔和的音樂或患者平時(shí)愛聽的歌曲，有利于患者集中注意力。發(fā)音訓(xùn)練：讓患者練習(xí)舌及口腔肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，如張口吸氣、呼氣、反復(fù)卷舌、伸舌、縮舌、清喉、咳嗽等，并模仿簡(jiǎn)單的發(fā)音如“啊、媽”等。如能發(fā)簡(jiǎn)單的音，則通過練習(xí)自我介紹、家庭成員介紹、興趣愛好介紹、工作情況介紹、病情介紹，從而逐漸恢復(fù)語言功能。

3.4 腰穿術(shù)后護(hù)理

腰椎穿刺術(shù)前后患者要絕對(duì)臥床，去枕平臥4～6小時(shí)，如起床活動(dòng)過早，會(huì)使腦脊液自硬膜穿孔外漏而引起顱內(nèi)壓綜合征[2]。須進(jìn)行規(guī)范化治療，并保證治療期內(nèi)腦脊液青霉素濃度維持最低殺螺旋體濃度0.018 mg/ml 以上。

3.5 心理護(hù)理

患者怕失去家庭和睦，對(duì)性傳播疾病的恐怖使其出現(xiàn)各種心理障礙，表現(xiàn)為恐懼、羞愧、負(fù)罪感、悲觀、抑郁、孤獨(dú)感等，護(hù)士應(yīng)耐心做好心理護(hù)理，尊重患者及其家屬，不歧視、冷落患者，尊重患者的隱私權(quán)，不得隨意泄露、傳播病情，建立良好的護(hù)患關(guān)系[3]。根據(jù)不同心理狀態(tài)逐個(gè)了解、逐個(gè)突破。向患者及其家屬宣教，梅毒是一種由梅毒螺旋體引起的系統(tǒng)性疾病，是一種可預(yù)防的性病，其并發(fā)癥和后遺癥是完全可以治愈的，使患者及其家屬對(duì)該病有一定了解，保持良好的心態(tài)，以積極、樂觀、健康的生活態(tài)度，積極配合治療及護(hù)理。指導(dǎo)患者多與他人溝通，并和患者進(jìn)行誠懇而坦率的交談，建立相互信任的關(guān)系，以便對(duì)患者的郁積情緒加以疏導(dǎo)。

3.6 健康教育和出院指導(dǎo)

將神經(jīng)梅毒防治的健康教育貫穿于入院至出院到隨訪整個(gè)過程。告知患者及其家屬，出院時(shí)癥狀基本消退，實(shí)驗(yàn)室檢查好轉(zhuǎn)只表示臨床治愈，但未達(dá)到生物學(xué)上的痊愈，在大劑量抗梅治療完成后，囑咐患者到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完成最后3周的抗梅毒治療：芐星青霉素G240萬U，肌肉注射，1次/周，連續(xù)3周。向患者講清藥物的用法及用量，并予以書面材料。同時(shí)強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，并需要進(jìn)行長(zhǎng)期臨床及血清學(xué)觀察，以判斷遠(yuǎn)期療效。治療后第3個(gè)月，以后每6個(gè)月復(fù)查腦脊液，連續(xù)3年或直至腦脊液完全正常。在治療期間禁止性生活，與家屬分床、分居、分用生活用具。對(duì)患者及其家屬講解性傳播疾病知識(shí)，幫助患者養(yǎng)成良好的生活及衛(wèi)生習(xí)慣，盡量少到人群聚集的地方，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和鍛煉，增強(qiáng)抵抗力。適當(dāng)參加戶外活動(dòng)，增進(jìn)人際交往，提高生活質(zhì)量。

4 討論

循證護(hù)理是伴隨循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)的新的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)在護(hù)理患者的過程中，將個(gè)人的臨床護(hù)理知識(shí)，現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)與患者的價(jià)值和愿望相結(jié)合綜合考慮；為每位患者提供最佳的護(hù)理方案，使患者得到高質(zhì)量的護(hù)理。同時(shí)也促進(jìn)了護(hù)理人員綜合素質(zhì)的提高，使護(hù)理實(shí)踐更具科學(xué)性。

[1]Royle J，Blythe J.Promoting research utilization in nursing:the role of the individual，orgaization，and environment[J].Evid Based Nurs，1998，1（1B）：71～72.

[2]賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

[3]黃瑞英，趙紅梅.循證護(hù)理在妊娠合并梅毒產(chǎn)婦護(hù)理中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士，2008（4）：26～28.