胡 琴，韋永明，王銀華

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬蕪湖市第二人民醫(yī)院 腫瘤介入科，安徽 蕪湖 241000)

1 病例資料

男，56歲，因胸悶10 d入院?；颊呒韧w健。入院前10 d無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶，活動(dòng)后加重，夜間可以平臥，無畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、低熱盜汗，無全身關(guān)節(jié)疼痛，患者病程中亦無明顯惡心嘔吐、食欲下降、劍突下疼痛、腹脹等癥狀，大、小便正常，無明顯體重增減。入院查體:體溫正常，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，胸部無壓痛，右下肺呼吸音低，雙肺未聞及明顯干濕性口羅音。心率76次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及腫大，腹水征陰性，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。門診胸片提示:右側(cè)胸腔積液。初步診斷:右側(cè)胸腔積液性質(zhì)待查。入院后查血沉64 mm/h;血常規(guī):紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3．24×1012/L，血紅蛋白104 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 9．81×109/L;肝腎功能及白蛋白均正常;免疫全套無異常;多腫瘤標(biāo)志物12項(xiàng)均正常范圍;行心臟彩超提示:主動(dòng)脈增寬、左室舒張功能欠佳;肝膽胰脾彩超提示:膽囊息肉、肝胰脾未見明顯異常;泌尿系彩超未見明顯異常;胸腔彩超提示:雙側(cè)胸腔積液;胸部CT提示:雙側(cè)胸腔積液、雙肺下葉局部炎性改變。予以右側(cè)胸腔穿刺，胸水為黃色透明液體，檢查提示滲出液;胸水腫瘤標(biāo)志物:CA125:3 168 U/ml↑，CEA、AFP、CA199 均正常;胸水脫落細(xì)胞多次檢查初始未見癌細(xì)胞;行PPD試驗(yàn)陰性。住院期間患者胸水增長迅速，予以抗感染治療無效，給予診斷性抗癆治療，患者病情未見好轉(zhuǎn)，胸水吸收不佳，并出現(xiàn)進(jìn)行性貧血，查貧血三項(xiàng):維生素B12443 pg/ml、血清鐵蛋白＞1 500μg/L、葉酸7．41 ng/ml;骨髓穿刺涂片示幼紅細(xì)胞增生象;后患者出現(xiàn)黑便，大便隱血陽性，胃鏡檢查提示:胃潰瘍伴出血，病理提示低分化腺癌;同時(shí)患者胸水脫落細(xì)胞提示找到腺癌細(xì)胞，進(jìn)一步行腹部增強(qiáng)CT示:右腎周間隙占位。結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移灶，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。最后診斷為胃癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)入我科?；颊叽_診時(shí)無手術(shù)指征，且后期出現(xiàn)消化道出血，多漿膜腔積液，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，一般情況差，未能行靜脈化療，最后出現(xiàn)重度黃疸，肝功能衰竭而死亡。

2 討論

胃癌是嚴(yán)重危害人類健康的最常見的惡性腫瘤之一［1］，早期多無明顯的癥狀，隨著病情進(jìn)展常出現(xiàn)上腹痛、食欲不振、腹脹、貧血、嘔吐、柏油便和腹部包塊等癥狀［2］。胃癌患者就診時(shí)，其主訴、癥狀常無特異性，易與其他消化道疾病混淆，而處于不同年齡階段及不同病期的胃癌患者，其臨床癥狀又略有不同［3］。少數(shù)胃癌患者，早期即出現(xiàn)一些特殊擴(kuò)散轉(zhuǎn)移方式，如跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移、腹膜種植、女性生殖器官轉(zhuǎn)移、經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)出轉(zhuǎn)移灶的特征，而非胃癌的癥狀體征［4］。在臨床上，胃癌轉(zhuǎn)移至肺部及胸膜引起胸腔積液者并不少見，但以胸悶、胸腔積液為首發(fā)癥狀者卻不多見。

胸腔積液不只是肺及胸膜的疾病，人體的各系統(tǒng)病變均可引起胸腔積液，它是全身疾病的胸膜表現(xiàn)。胸腔積液的形成可為多因素機(jī)制參與［5］，因此，我們判斷胸腔積液的性質(zhì)必須結(jié)合臨床綜合分析。本例患者既往體健，初始癥狀為胸悶，行體格檢查及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液，該患者無任何消化道不適癥狀，入院時(shí)也無黑便及貧血表現(xiàn)，后患者出現(xiàn)進(jìn)行性貧血，尋找原因行胃鏡確診為胃癌，提示在胸水的病因診斷方面，仍有許多問題需要我們?nèi)パ芯刻剿?。胸腔積液可由多種原因引起，結(jié)核和腫瘤是導(dǎo)致胸腔積液的主要原因［6］，在考慮惡性胸水時(shí)，除肺內(nèi)腫瘤外，還要重視肺外腫瘤，如進(jìn)行針對性檢查不能明確診斷，還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行全面而系統(tǒng)的檢查，盡可能尋求診斷線索以免漏診，爭取早日治療，以期改善預(yù)后。

［1］ 秦叔逵，龔新雷．晚期胃癌化療的現(xiàn)狀和新進(jìn)展［J］．臨床腫瘤學(xué)雜志，2006，11(9):642 －646．

［2］ 徐海峰，歐希龍．371例胃癌患者臨床癥狀分析［J］．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010，38(3):277－279．

［3］ 馮強(qiáng)，袁興華．胃癌的首診癥狀及診斷［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7(20):1457 －1458．

［4］ 李玉澤，馬光耀，馬彥龍．以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀的胃癌5例誤診分析［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23(23):3778 －3779．

［5］ 劉運(yùn)秋，張慧莉，高文靜．胸水腫瘤標(biāo)志物測定對胸腔積液鑒別診斷的價(jià)值［J］．中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2008，26(1):34－38．

［6］ 郭燕蓉，茆建國．胸腔積液206例臨床分析［J］．臨床肺科雜志，2010，15(8):1166．