史憶文

（銅陵市人民醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

醫(yī)院應收醫(yī)療款的管理

史憶文

（銅陵市人民醫(yī)院，安徽 銅陵 244000）

隨著醫(yī)療改革制度的不斷深入和發(fā)展，醫(yī)院的醫(yī)療收入等經(jīng)濟指標也得到了大幅度提升，但與此同時各種類型的醫(yī)療欠費即應收款項也在不斷增加。大額的醫(yī)療欠費不但扭解了醫(yī)療收入的真實性，而且也造成了醫(yī)院資產(chǎn)的流失以及經(jīng)營效率的下降。文章在對醫(yī)院應收醫(yī)療款組成以及形成原因進行分析的基礎上，從財務管理及內部控制的角度提出了幾點有針對性的管理措施和方法。

醫(yī)院；應收醫(yī)療款；管理

根據(jù)新的《醫(yī)院財務制度》，所謂應收醫(yī)療款項是指醫(yī)院應收取而尚未收回的門診病人或出院病人的醫(yī)療費用，包括門診，出院病人欠費，醫(yī)療保險機構欠費等[1]。作為醫(yī)院會計的一個科目，它反映的是醫(yī)院的一項債權，是診療業(yè)務收入的一部分。通常來講，一定比例的應收款項的存在具有其必然性，因為醫(yī)院作為救死扶傷的半公益性組織，它的診療行為的發(fā)生不可能僅從經(jīng)濟利益出發(fā)，更要體現(xiàn)人道主義救助精神，服從國家衛(wèi)生事業(yè)的統(tǒng)籌安排。但是近些年來這一賬目的比例卻在不斷攀升，對此我們不得不加以重視。以銅陵市人民醫(yī)院為例，該院是皖中南地區(qū)集醫(yī)療、教育、科研與預防保健為一體的國家三級甲等醫(yī)院。其2010年的總業(yè)務收入較2002年上升251%，但與此同時2010年的應收醫(yī)療款卻較2002年上升了262%。2010年醫(yī)院的應收醫(yī)療款金額已經(jīng)占到了其總資產(chǎn)的13.7%，并且根據(jù)筆者實際的財務管理經(jīng)驗，該賬目中的大部分的款項已經(jīng)成為死賬無法收回。這些難以收回的醫(yī)療欠費不但造成了醫(yī)院資產(chǎn)虛增，而且對醫(yī)院的資金周轉、盈利能力都產(chǎn)生了許多不良的影響。為此，本文從應收醫(yī)療款的構成著手，分析影響應收醫(yī)療款產(chǎn)生及難以收回的各種原因及其造成醫(yī)院財務狀況的不良影響，最后提出對醫(yī)院會計中應收醫(yī)療款的賬戶的監(jiān)管舉措。

一、應收醫(yī)療款的構成

應收醫(yī)療款科目期末借方余額，反映了醫(yī)院尚未收回的醫(yī)療款。尚未收回的醫(yī)療款中包含醫(yī)保及各類保險欠費、惡意逃費、急診患者欠費、“三無”患者欠費、擔保造成欠費、涉及醫(yī)療糾紛造成的欠費等其他欠費。

1.醫(yī)保欠費

隨著醫(yī)療保險制度改革的不斷深化，全民醫(yī)保的逐步實施，醫(yī)保病人所占比例越來越大，與此相應醫(yī)療應收款中的應收醫(yī)?？钏急壤絹碓酱蟆Ｓ捎卺t(yī)療保險機構返還醫(yī)院的醫(yī)保欠款最快也要經(jīng)過兩個月的審核期，而且還要扣留一定比例的保證金和風險金（保證金和風險金于第二年返還醫(yī)院），醫(yī)院承受了巨大的經(jīng)濟壓力，并且回款的不確定性直接影響著醫(yī)院資金的統(tǒng)籌安排，對決策造成一定的難度并且造成醫(yī)院資金周轉困難。

2.自費病人欠費

病人欠費在各級醫(yī)院普遍存在，不僅使醫(yī)院背上了沉重的包袱，而且直接影響醫(yī)院財務的真實性。病人欠費形成的主要原因有：一是因病人經(jīng)濟困難導致欠費發(fā)生；二是病人用假名故意欠費；三是涉及醫(yī)患糾紛或重大惡性事件引起欠費。

3.“三無”患者欠費

所謂“三無”患者是指無錢物、無家屬、無身份證明的患者。隨著城市流動性的加大，近年來醫(yī)院收治的“三無病人”呈上升趨勢。綜合性大醫(yī)院每年支付“三無病人”的費用達到上百萬元，對醫(yī)院來說壓力較大，一方面醫(yī)院必須要救治病人，另一方面病人又支付不起費用，這樣一來，將醫(yī)院推向一個兩難境地。不僅是為“三無病人”支付醫(yī)療費用，康復后“三無病人”的去向問題也無人過問，醫(yī)院還要作“善后”處理。

二、應收醫(yī)療款問題產(chǎn)生的原因分析

導致醫(yī)療欠費高于醫(yī)療收入的增加，醫(yī)療欠費難以回收的原因是什么呢？筆者認為，主要基于：

1.管理者思想輕視

在醫(yī)院日常管理工作中，雖然部分醫(yī)院領導以及財務主管非常重視醫(yī)院的收入、支出情況，但他們只看重收入而忽視了欠費情況，對于應收醫(yī)療款，則僅僅把它看成資產(chǎn)負債表上的一個無關緊要的數(shù)字，沒有引起足夠的重視。從而導致醫(yī)院應收帳款越積越多，帳齡越來越長，催欠越來越難，最終不可避免的出現(xiàn)大量呆賬、死賬。

2.財務監(jiān)管不力

如在記賬管理和欠款催收方面。許多科室記賬員責任心不強，在記賬的過程中少記、漏記、錯記的現(xiàn)象時有發(fā)生，同時住院部審核費用時也沒有及時發(fā)現(xiàn)，待發(fā)現(xiàn)時病人已出院，從而造成無法收回欠款。此外，關于醫(yī)療欠費的各項制度落實不到位，缺乏欠款責任的追究機制以及欠款催收的激勵機制，因此許多應收賬款沒法及時處理從而成為壞賬。

3.醫(yī)療糾紛頻發(fā)

所謂醫(yī)療糾紛簡單的說就是指醫(yī)患雙方就具體醫(yī)療事件是否構成事故、應否賠償、怎樣賠償產(chǎn)生的糾紛。當然產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因很多，如醫(yī)療事故的發(fā)生以及對患者進行的過度檢查、過度醫(yī)療造成的強烈不滿。但無論哪種糾紛，一個共同的直接的后果就是患者或其家屬朋友的有意欠費。對該部分欠款的追回往往要耗費醫(yī)院大量的時間以及精力。

4.醫(yī)保制度障礙

醫(yī)保制度的超定額扣款也造成了醫(yī)療應收款的不斷增加。所謂醫(yī)保超定額扣款，是指按現(xiàn)行的醫(yī)療保險管理制度，病人在醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用后，只繳納其自費部分，其余部分則由醫(yī)保中心結算，對于后一部分費用醫(yī)保部門來醫(yī)院進行核算，對人均費用超定額部分、對單病種超定額部分，對藥品費用比例超定額部分予以扣除，扣除的部分就稱為醫(yī)保結算扣款[2]。隨著醫(yī)保政策的全民覆蓋，這一部分扣款已經(jīng)成為許多醫(yī)院應收醫(yī)療款增多的主要原因，并且占到了該款項的絕大部分。

5.醫(yī)療救治的不確定性

醫(yī)療救治的特征造成了醫(yī)療應收款的不斷增加。以醫(yī)療手術為例，由于手術存在各種不確定的因素，特別是手術過程中可能會發(fā)生許多高質耗材的使用，從而造成手術后病人費用遠遠高出預交金的金額。另外醫(yī)院對于車禍、腦溢血、重大安全事故傷患的救治實行“綠色通道”制度，先救治后交錢。因此可能會造成病人在治愈后無力支付大額費用，從而逃欠造成醫(yī)療欠費。

三、應收醫(yī)療款對醫(yī)院整體運營的影響

應收醫(yī)療款由于各種因素導致的增加，且無法足額回收，對醫(yī)院的財務狀況及整體運營帶來了很多不利影響。

1.虛增資產(chǎn)，遮蔽真實績效

通過上文對醫(yī)療應收款的構成及產(chǎn)生原因分析表明，由于醫(yī)療救治本身特性、醫(yī)療制度因素、醫(yī)院管理因素、醫(yī)務人員自身因素、社會救助制度等因素造成的醫(yī)療應收款的增加，并且最終無法全額收回，導致賬面上的業(yè)務收入虛增，業(yè)務收入虛增必然導致當期的業(yè)務收支結余虛增，醫(yī)院資產(chǎn)虛增。長此以往，醫(yī)院的財務報表不能真實地反映醫(yī)院整體的運營績效，直接影響到醫(yī)務人員的工作積極性，給醫(yī)院的管理帶來更多障礙。

2.擠占資金，制約醫(yī)院發(fā)展

醫(yī)療應收賬款的延遲回收和無法足額回收導致了一部分業(yè)務收入不產(chǎn)生實際的現(xiàn)金流入，占用了大量的流動資金，影響醫(yī)院的資金周轉，最終會成為醫(yī)院發(fā)展的瓶頸。醫(yī)院設備的更新?lián)Q代、醫(yī)務人員的培訓與進修都會受到嚴重阻礙[3]。

四、醫(yī)院應收醫(yī)療款管理的改進措施和方法

1.思想觀念指導上，對應收醫(yī)療款的管理要體現(xiàn)全員參與性

由于醫(yī)療欠款的形成十分復雜，既有可能是主治醫(yī)生的診療失誤造成患者的抵觸或超出醫(yī)?？劭畹纳舷蓿灿锌赡苁秦攧詹块T的計費出現(xiàn)差錯，甚至于咨詢服務人員沒有清楚合理的向農村病人解釋新農合政策的相關規(guī)定。因此，首先，讓全院人員都意識到高額醫(yī)療欠款的避免以及追繳工作事關其自身的利益。對于醫(yī)療應收款的管理應該從每一個環(huán)節(jié)抓起，從每一個與該問題有關的醫(yī)務工作人員抓起。其次，加強醫(yī)療風險管理，進行醫(yī)療風險教育，避免和減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[4]。通過建立規(guī)章制度，嚴格考核獎懲，有效實現(xiàn)醫(yī)療風險的防范和化解，對醫(yī)務人員通過醫(yī)療糾紛實例分析，進行風險教育，要在風險預警時做好醫(yī)療風險的識別和醫(yī)療風險評估，規(guī)避風險。

2.技術操作與流程上，對應收醫(yī)療款的管理要體現(xiàn)全過程性

對醫(yī)院的應收醫(yī)療款應從源頭控制，全程監(jiān)控。主要體現(xiàn)為事前防范，事中控制，事后催收3個階段。

（1）事前防范

病人在進行入院登記手續(xù)時，住院處可按科室或設定的病種要求讓病員繳納數(shù)量不等的預交金。如遇緊急搶救或病人因特殊情況未帶夠預交金時，可啟動綠色通道，綠色通道開啟應設置不同級別權限，一般權限為1天，嚴格的管理能從源頭有效控制病員欠費的發(fā)生。

（2）事中控制

事中控制是減少醫(yī)院欠費，降低應收帳款的關健。我院在2003年以前病人住院期間欠費催繳由住院處通知各臨床科室，由于住院處人員少承擔工作量大，催繳欠費工作往往不能及時清理，等到發(fā)現(xiàn)病人欠費再到填寫催欠通知單然后一一下送科室，這期間往往已存在病人惡意逃費現(xiàn)象造成醫(yī)院資產(chǎn)流失。從2003年起，醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）全面投入使用，病人的費用錄入直接在各臨床科室進行，病人各項費用實施每日清單制，提高了病人入院治療費用透明度，醫(yī)院還加強醫(yī)德醫(yī)風建設，嚴禁醫(yī)生開大處方，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)給予重罰。病人對每日收費如存質疑可隨時向科室提出，科室醫(yī)護人員負責耐心解釋，如有錯誤及時更正，這一方法有效緩解醫(yī)患雙方矛盾?？剖乙材茉诘谝粫r間及時發(fā)現(xiàn)病人欠費情況，從而采取相應的措施。同時院部在對科室成本進行核算時如有欠費發(fā)生，扣欠費所在科室收入，從而把病人欠費降低到最小。在針對參加醫(yī)療保險病人這一塊，醫(yī)院在實踐中不斷摸索出經(jīng)驗，嚴格執(zhí)行醫(yī)保單病種結算限額，在醫(yī)保規(guī)定目錄內用藥，對確實需要目錄外用藥治療時，應告知病人及其家屬，征得對方同意方可用藥。醫(yī)院還積極配合醫(yī)保部門實施病員費用實時上傳，醫(yī)保病員出院時可及時辦理結賬手續(xù)，避免造成結算因違規(guī)治療、管理不善等原因被醫(yī)保機構的拒付情況發(fā)生。

（3）事后追蹤

對于病人出院仍未收回的應收醫(yī)療款要積極組織人員進行追欠。醫(yī)院對應收醫(yī)療款應有詳細的帳務處理，分析造成應收醫(yī)療的原因，對醫(yī)院因承擔公共責任造成的欠費，及時應整理出完整的資料上報衛(wèi)生部門、民政部門要求給予相應的補償。對惡性欠款情節(jié)惡劣者可予以提起訴訟。

3.制度設計與改革上，對醫(yī)療應收款的管理要體現(xiàn)全要素性

醫(yī)院欠款的快速增加不僅有醫(yī)院自身管理制度的失誤以及偏差，更有社會醫(yī)療衛(wèi)生制度不健全，病人思想有誤區(qū)等外在的原因。因此，在應對和解決這一問題的過程中，應該呼吁全社會相關要素的共同參與。對于醫(yī)院自身來講，在新的《醫(yī)院財務制度》框架下，要充分考慮到各類應收款項性質不同，收回的可能性差異，區(qū)別對待。同時參考近年來醫(yī)院計提壞帳準備的實際金額和比例情況，對醫(yī)保中心認定為違規(guī)治療管理不善等原因拒付且符合核銷條件無法收回的醫(yī)療費用應予以核銷處理，并且按不超過年末應收醫(yī)療款和其他應收款科目余額的2%—4%計提壞帳準備金額。對于公共衛(wèi)生事業(yè)主管部門來說，一方面要加快推進基本醫(yī)療保險制度建設。提高城鎮(zhèn)職工以及農民的合作醫(yī)療補助，提高相應的報銷比例和支付限額。另一方面，盡快建立國家基本藥物制度，建立科學合理的基本藥物目錄遴選調整管理機制和供應保障體系， 將基本藥物全部納入醫(yī)保藥品報銷目錄，減少藥品流通中間環(huán)節(jié)，從制度上降低藥品費用。對于民政以及政府緊急救助部門而言，要設立一定數(shù)額的專項基金，解決低收入人群以及突發(fā)事件造成的醫(yī)院欠費，從而保證醫(yī)院在追求合理利潤的同時，有能力承擔一定的社會責任[5]。

對醫(yī)院應收醫(yī)療款的管理，不僅可以維護患者的利益，也保證了醫(yī)院資產(chǎn)的真實性，避免虛增流動資產(chǎn)。綜上所述，只要認識統(tǒng)一、制度健全、方法對頭、管理有效，醫(yī)院的應收醫(yī)療款必能有效控制。

［1］李瑞華．淺談目前醫(yī)院應收醫(yī)療款問題及管理措施[J]．決策探索，2011，（5）：45-46.

［2］曾軍．醫(yī)院應收醫(yī)療款的成因及對策[J]．會計師，2009，(6)：46-48.

［3］陳韶華．醫(yī)院會計中“應收醫(yī)療款”科目研究[J]．財政監(jiān)督，2011，（4）：16-17．

［4］于志強,劉書芹．淺談醫(yī)院應收賬款管理[J]．中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計，2009，（5）：126-127．

［5］馮驪．加強醫(yī)療應收款管理的思考和做法[J]．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，20 10,（6）．

Study On the Medical Sectionl Receivable Management

Shi Yi-wen
（Tongling People's Hospital,Tongling Anhui 244000， 244000）

As the deepening and development of health system reform,hospitals’medical income and other economic indicators have been improved significantly,but at the same time,various types of medical debts also increased.Large sum of money in medical debts not only distort the medical income‘s authenticity,but also cause loss of hospital assets,as well as the decline of their operating efficiency.Based on the analysis of hospital medical debts’composition and their forming reasons,the paper presented several targeted management measures from financial management and internal control perspective.

Hospital； Medical debts； Management

F275

A

1672-0547（2011）05-0052-02

2011－09－07

史憶文（1967-），女，浙江象山人，銅陵市人民醫(yī)院財務科會計師，研究方向：醫(yī)院財務管理。