王玲玲

肱骨髁上骨折為兒童好發(fā)骨折，占小兒肘部骨折的30%～40%［1］。最常見的并發(fā)癥是肘內(nèi)翻畸形，最嚴(yán)重的并發(fā)癥是前臂缺血壞死和神經(jīng)損傷麻痹或缺血性肌攣縮。我院自2004年10月至2010年10月采用肘后入路交叉克氏針內(nèi)固定治療兒童肱骨髁上骨折62例，由于加強(qiáng)了手術(shù)前后的護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例，男44例，女18例，年齡4～13歲，平均7.6歲。左側(cè)36例，右側(cè)26例。類型:伸直型48例，屈曲型14例;其中開放骨折7例。致傷原因:跌傷49例，交通傷9例，其他傷4例。合并:橈神經(jīng)損傷3例，正中神經(jīng)損傷3例，尺神經(jīng)損傷1例;橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱8例。外傷至手術(shù)時(shí)間2 h～4 d。

1.2 治療方法 肘后直切口，起點(diǎn)為尺骨鷹嘴，長6～8 cm。切開皮膚、皮下組織、深筋膜，縱形劈開肱三頭肌腱膜及肌束，切開骨膜及關(guān)節(jié)囊，暴露并清理骨折端。直視下將骨折端解剖復(fù)位，用1.6～2.0 mm克氏針自肱骨內(nèi)、外髁進(jìn)針將骨折端交叉固定，見肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，骨折端無移位，檢查提攜角正常或稍大于正常后剪除多余克氏針，針尾折彎后留于皮外。沖洗切口，逐層縫合并放置引流片，無菌紗布包扎，石膏托固定肘關(guān)節(jié)功能位。

1.3 治療結(jié)果 術(shù)后7～9 d拆線，無一例切口感染。術(shù)后3周拆除石膏托，4～5周拔除克氏針。術(shù)后3個(gè)月骨折均愈合，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，合并神經(jīng)損傷者，神經(jīng)功能均恢復(fù)。采用Shannon肘關(guān)節(jié)功能評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］，62例中肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)51例，良10例，可1例，優(yōu)良率為98.4%。經(jīng)隨訪1～9年，無一例發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 兒童的天性以玩耍為主，病房布置要溫馨，暖色調(diào)，墻壁上可張貼動(dòng)漫圖畫，房間內(nèi)可擺放積木，玩具，公仔供兒童玩耍。這樣可以轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減少患兒的恐懼感，減輕肢體的疼痛感。在和患兒交流時(shí)，語言要通俗易懂，態(tài)度要和藹可親，治療上也容易取得患兒的配合?，F(xiàn)在的兒童多為獨(dú)生子女，患兒骨折后，家長極易產(chǎn)生焦慮、緊張心理。要及時(shí)與其進(jìn)行溝通，闡明手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)，打消家長的顧慮心情，使其給患兒以積極的心理支持，也可起到良好的心理傳遞功能，起到事半功倍的作用。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 由于患兒多采用靜脈全麻，因此，應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前8 h禁食、4 h禁飲。肌內(nèi)注射術(shù)前藥物阿托品及魯米那時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，根據(jù)患兒體重情況，計(jì)算藥物使用劑量，如醫(yī)囑超出使用劑量時(shí)應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生更改。由于患兒對疼痛耐受能力較差，患肢局部備皮放在麻醉達(dá)成后、手術(shù)開始之前這段時(shí)間進(jìn)行。

2.3 術(shù)后一般護(hù)理 全麻術(shù)后常規(guī)去枕平臥6～8 h，臂叢麻醉后6 h，同時(shí)給予中流量吸氧以及心電監(jiān)護(hù)。全麻蘇醒前患兒易發(fā)生躁動(dòng)，有可能導(dǎo)致墜床等意外傷害及各種導(dǎo)管被拔除、創(chuàng)口敷料脫落，甚至創(chuàng)口裂開。因此，需要預(yù)防性地給予床檔保護(hù)，必要時(shí)用約束帶并專人看護(hù)。

2.4 克氏針尾端的護(hù)理 由于克氏針頭部無螺紋，缺乏把持力，加上其尾端需要折彎，換藥時(shí)極易拔出。因此，在給患兒更換敷料時(shí)應(yīng)了解克氏針尾端的位置，防止去除舊的敷料時(shí)將克氏針帶出。同時(shí)，在換藥時(shí)還應(yīng)該檢查針眼處皮膚有無紅腫、組織液滲出或痂下積膿，使用碘伏消毒針道周圍，預(yù)防針道感染，直至4～5周后拔除克氏針。

2.5 石膏固定的護(hù)理 術(shù)后患肢采用石膏后托的目的有兩個(gè)，第一是保持骨折端的穩(wěn)定，以利于骨折的愈合。第二是固定肘關(guān)節(jié)，減輕切口的疼痛。術(shù)后應(yīng)暴露并抬高患肢，每2 h觀察患肢血液循環(huán)情況一次，包括患肢腫脹程度、肢端皮膚顏色、皮膚溫度、橈動(dòng)脈搏動(dòng)的強(qiáng)弱及患兒感覺等。如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)調(diào)整石膏的松緊度并報(bào)告醫(yī)生，防止石膏過緊造成肢體內(nèi)壓力增高，引起骨筋膜室綜合征。

3 功能鍛煉

復(fù)位、固定、功能鍛煉是骨折的治療原則。功能鍛煉的正確與否直接影響著患兒的肢體功能。術(shù)后及時(shí)向患兒及其家屬講明功能鍛煉的重要性，爭取他們的主動(dòng)配合。功能鍛煉分成兩個(gè)階段，第一階段:術(shù)后麻醉清醒后，即鼓勵(lì)患兒立即行患肢手指抓握拳及腕關(guān)節(jié)伸曲、旋轉(zhuǎn)的主動(dòng)及被動(dòng)功能鍛煉，以患者主動(dòng)活動(dòng)為主，被動(dòng)活動(dòng)為輔，促進(jìn)末梢血液循環(huán)，減輕局部水腫，同時(shí)制動(dòng)的關(guān)節(jié)，要做肌肉等長收縮運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)肌力，防止肌肉萎縮，軟組織粘連［3］。第二階段:3周以后，患兒切口完全愈合，肢體疼痛基本消失，石膏托已經(jīng)拆除。此期患者功能鍛煉要加大力度，注意不可過度，要循序漸進(jìn)。鼓勵(lì)患兒自己鍛煉的同時(shí)，也要教會(huì)家長幫助患兒鍛煉的基本方法:即一手抓住患肢上臂，一手握住患肢腕部進(jìn)行肘關(guān)節(jié)伸屈、旋轉(zhuǎn)鍛煉，幅度以患兒稍感疼痛為止。4～5周拔除克氏針后，進(jìn)一步加大鍛煉幅度，并參加日?；顒?dòng)，劇烈活動(dòng)除外。

4 出院指導(dǎo)

術(shù)后1周患兒即拆線出院。應(yīng)向家屬講明骨折愈合的過程以及所需時(shí)間;告訴其石膏托、克氏針護(hù)理的要點(diǎn)，以及拆除石膏托及拔出克氏針的時(shí)間;向患兒及家長講解出院后進(jìn)行患肢功能鍛的方法與注意事項(xiàng)。叮囑患兒出院后按時(shí)回醫(yī)院門診拍片復(fù)查，講解復(fù)查的重要性及延期導(dǎo)致嚴(yán)重后果的可能性，并叮囑家長發(fā)現(xiàn)患兒有異常況要及時(shí)來電咨詢或回院復(fù)診。

［1］Mireille G，Olivier VN，Cyrille G，et al.Trentment of Supracondylar Humeral Fractures in Children UsingExternal Fixation.Orthopedics，2004，27(11):1146.

［2］Shannon FJ，Mohan P，Chacko J.et al“Dorgan's”percutaneous lateral cross-wiring of supracondylar fractures of the humerus in children.Jounal of Pediatric orthopedics，2004，24(4):376-379.

［3］周霞.兒童肱骨髁上骨折的圍手術(shù)期護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士，2008，5:26.