陳焱

自2002年8月至2010年8月間，我院應(yīng)用DHS內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折135例，135例中男78例，女57例;年齡50～75歲，平均58歲。其中行走跌傷119例，交通事故傷16例，骨折按Evan標準分型:Ⅱ型37例，Ⅲ型53例，Ⅳ型45例。其中4例拉力螺釘滑出壓迫皮膚引起疼痛，其中2例考慮骨折已基本愈合，行手術(shù)取出，2例出現(xiàn)骨折不愈合，行重新內(nèi)固定。4例均為Ⅳ型骨折，年齡分別為63、70、71、73。

動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定是目前最具代表性的治療股骨粗隆間骨折的釘板系統(tǒng)，它可使轉(zhuǎn)子間骨折兩斷端間產(chǎn)生自動滑動加壓作用，有利于骨折的愈合。DHS的堅強結(jié)構(gòu)又能很好地抗剪切應(yīng)力，可有效防止髖內(nèi)翻的發(fā)生［1］。由于DHS采用了高強度的套筒鋼板剛性聯(lián)結(jié)結(jié)構(gòu)，固定牢固、穩(wěn)定性好，一般術(shù)后可早期下床活動。DHS的堅強固定，有利于患者康復，降低了臥床并發(fā)癥的發(fā)生和死亡的危險性，因此廣泛應(yīng)用于臨床當中。

DHS通過股骨頸的拉力螺釘固定于骨折近端，另一端為板狀結(jié)構(gòu)固定骨折遠端，具有靜力加壓與動力加壓雙重功能，能保持良好的頸干角，允許早期部分負重。但對于粉碎性不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，由于股骨頸后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損，壓應(yīng)力難以通過股骨距傳導，故易導致鋼板疲勞斷裂，骨折不愈合或畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率較高［2］。DHS只固定一側(cè)皮質(zhì)，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連，則易將應(yīng)力集中在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，從而引起皮質(zhì)的壓縮，使骨折畸形愈合，股骨頸短縮，拉力螺釘退出。內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)是維持應(yīng)力沿動力髖螺釘方向傳導的重要保障，如未能有效復位固定小轉(zhuǎn)子，而使股骨內(nèi)側(cè)的支撐結(jié)構(gòu)未能恢復，失去內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)則動力髖螺釘不能單獨承受股骨頸的應(yīng)力作用，而發(fā)生皮質(zhì)的壓縮。本院失敗病例即主要由上述原因所致。如果后內(nèi)側(cè)無接觸而失去完整性，股骨頭頸部將發(fā)生內(nèi)收和后傾，頸干角將變大或減小，小粗隆后內(nèi)側(cè)骨塊術(shù)中可考慮用拉力釘下第一顆松質(zhì)骨螺釘固定。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損必須植入自體骨或者同種異體骨。術(shù)后C型臂X線機透視髖關(guān)節(jié)正位片和側(cè)位片，防止粗紋螺釘釘入股骨頸后側(cè)。本院內(nèi)固定失效4例中有2例出現(xiàn)骨不愈合，除由于股骨頸后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損因素外，術(shù)中導針前傾角大小是導致骨折不愈合的另一重要因素。前傾角過大或過小可造成股骨距應(yīng)力分散，特別是術(shù)中反復釘入導針及粗紋螺釘導致股骨粗隆血供破壞，可致股骨頭壞死。術(shù)中用探針測試是否在股骨頸部，周圍有否骨質(zhì)。術(shù)中建議可平行導針鉆1～2枚克氏針，防止用粗鉆時股骨頸頭旋轉(zhuǎn)，內(nèi)固定安裝結(jié)束時拔出克氏針后，并平行拉力釘鉆入一枚松質(zhì)骨螺釘防旋轉(zhuǎn)。大部分學者認為拉力螺釘置于拉力骨小梁與壓力骨小梁的交界處即正位片的中、下I/3及側(cè)位片股骨頸的中心位置最好。另外，過早的負重亦更易造成髖螺釘穿出及髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。本院內(nèi)固定失效4例中有3例即因患者未遵醫(yī)囑來院復查而自行負重致螺釘退出。雖然DHS內(nèi)固定的抗彎強度為280kg，但在股骨粗隆間骨折股骨距自身未建立起承擔應(yīng)力時，股骨粗隆間的壓應(yīng)力可增加3.0～4.6倍，張應(yīng)力可增加1.0～1.1倍，這一結(jié)果必然使內(nèi)植物上應(yīng)力增大，加劇螺釘切割股骨頭頸，最終導致螺釘穿出股骨頭頸或鋼板螺釘拔釘、內(nèi)固定物疲勞斷裂［3］。早期主動做肢體肌肉舒縮活動鍛煉，被動活動肢體關(guān)節(jié)，在骨折有骨痂形成后，才能逐步下地負重功能鍛煉。故應(yīng)結(jié)合骨折類型、骨折內(nèi)固定穩(wěn)定程度及患者的骨質(zhì)條件等，正確指導功能鍛煉的方式及下地負重時間。骨質(zhì)疏松亦是影響DHS內(nèi)固定療效的一個重要因素。骨質(zhì)疏松癥與老年髖部骨折之間存在著相關(guān)性，傷后由于臥床，將加劇骨質(zhì)丟失，而骨折創(chuàng)傷和手術(shù)剝離進一步使粗隆區(qū)域松質(zhì)骨移位而形成空腔，造成骨質(zhì)量的進一步降低，而丟失部分常累及粗隆下骨皮質(zhì)及拉力螺釘進釘點區(qū)域，因骨質(zhì)丟失，將嚴重影響骨折復位后的穩(wěn)定性，單純DHS內(nèi)固定不足以控制骨折移位;同時，會因輕微剪切力的作用導致拉力螺釘?shù)念i內(nèi)切割而出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形、穿出股骨頭等情況;另外在導入拉力螺釘時，由于絞刀造成的鉆孔孔徑偏大，拉力螺釘植入后骨孔內(nèi)的骨吸收及骨質(zhì)疏松，進一步導致內(nèi)固定松動而引起螺釘滑退導致內(nèi)固定失?。?］。本院內(nèi)固定失效4例中有3例患者為70歲以上，均存在明顯骨質(zhì)疏松。因此，骨質(zhì)疏松亦是影響DHS內(nèi)固定療效的一個重要因素，必須予早期活動鍛煉及運用抗骨質(zhì)疏松的藥物加以防治。對于逆粗隆間骨折，DHS具有滑動、加壓雙重功能，逆粗隆骨折的骨折近端發(fā)生移位的方向與DHS螺釘滑動方向一致，無法實現(xiàn)骨折端的加壓;相反，固定還會促使骨折近端向外移位，成為DHS內(nèi)固定的禁忌證。故術(shù)前應(yīng)依據(jù)骨折類型選擇適合的內(nèi)固定器材。

因此，DHS并不適合于所有粗隆間骨折。對骨折累及大粗隆、嚴重粉碎性粗隆下骨折，逆粗隆間骨折，骨折線位于DHS進針處時則不適用。對嚴重骨質(zhì)疏松患者，骨質(zhì)對抗頭釘?shù)募羟辛Α⑴まD(zhuǎn)力的能力差，易出現(xiàn)主釘穿出股骨頸、螺釘松動等缺陷。對于股骨粗隆間嚴重粉碎性骨折，DHS術(shù)式的抗旋轉(zhuǎn)作用較弱，易致術(shù)后發(fā)生骨折碎塊的移位，出現(xiàn)髖內(nèi)翻，影響療效。且此類型骨折小粗隆后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)亦往往存在粉碎情況，術(shù)中后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)復位困難，導致DHS固定困難，難以達有效固定［5］。故對于穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折DHS較適合，而不穩(wěn)定型則應(yīng)首選股骨近端髓內(nèi)釘，術(shù)前認真閱讀X線片及評估骨折分型選擇合適內(nèi)固定、術(shù)后正確指導功能鍛煉的方式及下地負重時間是保障骨折治療的關(guān)鍵。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:687.

［2］顧立強.股骨近端骨折的分類與功能評分.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，5:558-563.

［3］卡納爾.盧世璧，譯.坎貝爾骨科手術(shù)學.第9版.濟南:山東科學技術(shù)出版社，2001:2134.

［4］Leung KS，Tang N，Yue W.Early clinical experience of Gamma-AP nailing with fluoro-navigation.Chin J Orthop Trauma，2004，6:491-494.

［5］邱桂斌，周春暉，孫松盛，等.DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床療效評價.濱洲醫(yī)學院學報，2009，32(5):359-362.