祁海珍

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期肺部真菌感染 40例臨床分析

祁海珍

目的 總結慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期肺部真菌感染的臨床特點、診斷及治療經(jīng)驗。方法 對我院 5年來確診的慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期真菌感染進行回顧性分析。結果 慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作,多因受涼后、肌體免疫力低下誘發(fā),多見于老年體弱患者,其特點是營養(yǎng)狀況差,往往多系統(tǒng)、多器官存在不同程度的功能障礙;反復發(fā)作,多次住院;住院期間不合理使用強效、廣譜抗生素、激素及有創(chuàng)性的檢查和治療手段,增加了患者真菌感染的機會。結論 臨床醫(yī)師需高度警惕,制訂治療方案時要全面考慮;盡量選用抗菌譜窄、針對性強抗生素,盡早停用抗生素,激素盡量不用,必要時選用吸入激素治療,以減少真菌感染的發(fā)生率。

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期;真菌感染;臨床分析

真菌屬于條件致病菌,只有在機體免疫力低下或菌群失調(diào)時才容易感染。近年來隨著廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑的廣泛應用及各種侵入性操作,呼吸系統(tǒng)真菌感染占其他內(nèi)臟真菌感染首位,慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作期真菌感染發(fā)生率越來越高,耐藥性增強,病死率增高,成為臨床上一大難題。為了了解致病性真菌的臨床特點及探討其防治方法,現(xiàn)將我院 2005年 1月至 2009年 12月 COPD急性發(fā)作期住院患者中 40例呼吸道真菌感染情況進行回顧性分析,如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 40例肺部真菌感染中,男 28例,女12例;年齡 62～82歲,平均 75.6歲;65歲以上者 36例,占 90.0%;住院日 14 d～74 d,平均住院日 25.6 d。40例患者中出現(xiàn)發(fā)熱26例,體溫波動在 37.5℃～39.5℃之間,其中頑固性低熱 6例。所有病例都有咳嗽、咯痰,16例伴有不同程度氣促,5例干咳,32例痰量每天 20～150ml?？┠撎?16例,咯白黏痰 14例,咯血或痰中帶血、膿血痰 2例,胸腔積液 7例,合并Ⅱ型呼吸衰竭的 12例。34例肺部可聞及不等的干性或濕性啰音;胸部CT和胸片多為點片狀浸潤或團塊狀陰影,肺紋理增多、模糊伴肺氣腫征象,無特異性。2例空洞內(nèi)曲菌球病例,在斷層片上可見新月狀透亮帶。近半數(shù)白細胞總數(shù)≥10×109/L。結核菌素(PPD)實驗72 h結果除5例(+)外,其余(-),低蛋白血癥(≤30 g/L)者22例(55%)。合并腦血管疾患后遺癥8例,電解質(zhì)紊亂 21例,糖尿病 10例,心力衰竭 6例,呼吸衰竭 13例,多臟器功能衰竭 3例。肺部真菌感染診斷標準:1.血和肺部組織學檢查 1次陽性即確診;2.痰和支氣管肺泡灌洗液(BALF)中找到真菌菌絲和孢子,或痰和BALF中培養(yǎng)出同一菌種 3次以上陽性者做為入選標準,結合以下標準診斷為肺部真菌感染。①除基礎疾病表現(xiàn)外,近期有呼吸道感染癥狀加重的表現(xiàn);②胸片或胸部 CT有滲出性改變或有真菌肺部感染相對特異的改變?nèi)缜虻?X線表現(xiàn);③有導致真菌感染治療方面的誘因,如長期應用廣譜抗生素,皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等(長期應用廣譜抗生素指靜脈應用廣譜抗生素超過 2周者,長期應用糖皮質(zhì)激素指靜脈或口服相當于潑尼松0.5mg/(kg·d)以上劑量的糖皮質(zhì)激素超過2周者,長期應用免疫抑制劑指口服免疫抑制藥物超過 2周或靜脈化療 2個療程以上者)。

1.2 真菌感染菌種分類 40例COPD患者,其中感染白色念珠菌的34例,占85%;熱帶念珠菌1例,占2.5%;酵母菌2例,占5%;曲菌3例,占7.5%。

1.3 抗生素使用及真菌感染情況 本組患者中使用最多的抗生素為第三代頭孢菌素,其次為氨基糖甙類、亞胺培南/西司他丁等。12例使用了糖皮質(zhì)激素;隨著抗生素應用種類的增多,時間延長,院內(nèi)真菌感染的發(fā)生率越來越高。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸 肺部真菌感染一旦確診,即消除誘發(fā)因素,更換抗生素,盡量選用窄譜抗生素,及早抗真菌,加強營養(yǎng)對癥支持治療,增強患者免疫功能。本組患者 37例用氟康唑治療,即氟康唑針0.4加注射用鹽水或注射用糖水 250m l,靜脈點滴,1次/d。首劑 2次/d,用7～14 d,痰菌轉(zhuǎn)陰后改氟康唑膠囊口服,100mg/次,1次/d,療程視病情而定,總療程 1.5～3個月;其中 3例用伊曲康唑0.25,靜滴,1次/d,首次加倍,用 7日后改口服。其中痊愈和好轉(zhuǎn) 24例(痊愈:臨床癥狀消失,X線檢查肺部病變消失,痰培養(yǎng)連續(xù) 3次陰性;好轉(zhuǎn):臨床癥狀改善,X線檢查肺部病變吸收好轉(zhuǎn),痰涂片未找到真菌),無變化 5例,死亡 11例。

2 討論

近年來肺部真菌感染明顯增多,占深部真菌感染 50%～60%,其中白色念珠菌感染又最為常見,約占 57%～90%。病死率較高。國內(nèi)研究資料顯示[1],近年院內(nèi)真菌感染率逐年增加,COPD患者院內(nèi)真菌感染率明顯高于同期院內(nèi)真菌平均感染率,應特別重視。

隨著年齡的高齡化,COPD病程的延長,病情惡化,患者機體抵抗力下降,肺部真菌感染極易發(fā)生;臨床上COPD的治療選用的抗生素往往抗菌譜廣、劑量大、療程長、聯(lián)合用藥,使人體正常菌群被殺滅或抑制,造成機體內(nèi)致病菌菌群失調(diào),使條件致病菌真菌得以生長、繁殖,引起二重感染。本組病例中使用抗生素超過 2周,平均使用天數(shù)超過 20 d;大多數(shù)抗生素有毒副作用,對許多器官都有一定毒性,長期使用可造成多器官功能損傷,免疫功能低下,有利于真菌生長,造成真菌感染。長期大劑量使用激素:臨床醫(yī)生往往為了解除氣管痙攣、平喘、改善胸悶、氣短、呼吸困難,使用大劑量激素,使機體的免疫系統(tǒng)受抑制,免疫功能低下,導致真菌感染;糖尿病、營養(yǎng)不良使機體免疫功能下降,易發(fā)生感染或感染重復發(fā)生不易控制。有報道認為,長期使用廣譜抗生素、激素、低蛋白血癥、氣管插管或氣管切開機械通氣、糖尿病、白細胞減少這 6個因素是 COPD患者院內(nèi)肺部真菌感染的獨立危險因素?？傊? COPD合并醫(yī)院肺部真菌感染是多方面綜合因素造成的,臨床醫(yī)生應全面了解引起院內(nèi)肺部真菌感染的相關危險因素。在治療過程中,合理使用抗生素,盡可能縮短糖皮質(zhì)激素應用時間,加強患者的對癥支持治療,以降低COPD患者院內(nèi)肺部真菌感染的發(fā)生率[2]。

肺部真菌感染的臨床癥狀及X線表現(xiàn)缺乏特異性,易誤診,往往被原發(fā)病和并存的疾病癥狀所掩蓋,到晚期很難控制;真菌感染的檢測手段尚不完善,缺乏特異性的早期診斷項目;當患者二重感染時,抗細菌與抗真菌藥物治療相互矛盾,用藥困難,特別是對于糖皮質(zhì)激素依賴者治療更為困難;抗真菌藥物價位高,費用大,療程長,使一部分患者難以接受,用藥受限,病情反復,不易控制。

肺部真菌感染一旦發(fā)生,往往病情重、療程長、費用高、預后差。因此,要早預防,早治療,在COPD患者治療過程中應注重強調(diào)對癥支持治療,增強患者的免疫功能。要做到以下幾個方面:提高對呼吸道、肺部真菌感染的認識,尤其對高危人群,詳細詢問病史和仔細體格檢查,一旦發(fā)現(xiàn)口腔黏膜有白斑或黑毛舌,有膠凍樣痰,痰黏稠可抽出長絲可提示有霉菌感染,應及時送痰檢以確定病原菌。一旦確診真菌感染,應及時給予抗真菌藥物適量足程治療,并根據(jù)藥敏情況調(diào)整應用。對原有感染經(jīng)積極抗感染治療無效,病情逐漸惡化,體溫持續(xù)升高不退或退后復升,病情進一步惡化者,應高度懷疑真菌感染可能。嚴格把握抗生素和糖皮質(zhì)激素等的適應證,盡可能根據(jù)藥敏選用窄譜抗生素,避免濫用和頻繁更換抗生素。對糖皮質(zhì)激素依賴者盡可能以霧化吸入方法代替全身用藥,經(jīng)常清洗口腔,做好口腔護理。對氣管插管、氣管切開、中心靜脈置管、留置導尿管及吸痰等介入性操作嚴格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離制度。在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下縮短住院時間,減少院內(nèi)感染的發(fā)生;危重患者的護理要到位,一人一洗手,勤翻身、拍背,多食新鮮蔬菜、水果,補足營養(yǎng)?？山o予氨基酸、脂乳劑、白蛋白以及血漿,有利于增強和保護患者免疫功能,增強抵抗力。保持病區(qū)衛(wèi)生,經(jīng)常開窗通風,勤換衣被。對于抗生素用藥 1周以上的老年患者,必要時可給予抗真菌藥物預防真菌感染;對免疫力低下者,可給以提高免疫力藥物。

[1] 韋莉萍,桂希恩,楊自成,等.醫(yī)院真菌深部感染調(diào)查及其危險因素分析.中華醫(yī)院感染學雜志,1998,8(1):28.

[2] 唐小蔡,羅永艾.慢性阻塞性肺疾病患者院內(nèi)肺部真菌感染危險因素分析.中國實用內(nèi)科雜志,2005,25(6):516.

473000河南省南陽市中心醫(yī)院呼吸科