梁志遠(yuǎn)

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)并發(fā)癥的防治及護(hù)理進(jìn)展

梁志遠(yuǎn)

輸尿管鏡下碎石術(shù)是治療輸尿管中、下段結(jié)石的首選治療方法，在處理一部分輸尿管上段嵌頓結(jié)石時，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)也有獨特的優(yōu)勢［1］。但由于輸尿管行程長且有彎曲，管腔細(xì)小，存在3個生理性狹窄，且輸尿管鏡大多為硬性或半硬性，初學(xué)者施行手術(shù)時可能會遇到一定的困難，容易引起并發(fā)癥，可導(dǎo)致輸尿管鏡下碎石失?。?］。國外文獻(xiàn)報道輸尿管鏡碎石術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為5% ～14%，并多發(fā)生在此項技術(shù)實施早期［3］。并發(fā)癥中最嚴(yán)重的是輸尿管黏膜長段剝脫，管腔狹窄閉鎖，最終因慢性梗阻導(dǎo)致腎臟積水無功能而被迫切腎，其發(fā)生率為2% ～8%［4，5］。常見的近期并發(fā)癥有:①術(shù)中結(jié)石移位或殘留。②輸尿管穿孔。③輸尿管黏膜撕脫。④術(shù)后腎絞痛。⑤術(shù)后大出血。⑥術(shù)后感染等?，F(xiàn)將其并發(fā)癥發(fā)生原因及護(hù)理進(jìn)展作一綜述。

1 術(shù)中結(jié)石移位或返腎

多見于輸尿管上段結(jié)石。在手術(shù)操作過程中導(dǎo)絲插入過深、灌注壓過高、鈥激光碎石過程中光纖操作不當(dāng)均可導(dǎo)致結(jié)石移位;此外，結(jié)石的大小也會影響術(shù)中結(jié)石移位或返腎率。龐自力等發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對結(jié)石直徑＞1 cm的輸尿管結(jié)石療效明顯優(yōu)于體外震波碎石;但對于直徑＜1 cm的輸尿管結(jié)石時，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)與體外震波碎石術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而且前者有一定的并發(fā)癥，后者無明顯并發(fā)癥［6］。手術(shù)中為了減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，在手術(shù)操作上，要注意以下幾點:①小功率、蟲蝕狀碎石，注意把結(jié)石與息肉或輸尿管黏膜粘連的部位放到最后處理;②應(yīng)用較細(xì)的200 μm光纖比550 μm光纖碎石，盡量將導(dǎo)絲、輸尿管導(dǎo)管向上插入，跨越結(jié)石位置，壓住結(jié)石使結(jié)石不易滑動，然后再行鈥激光碎石術(shù)，碎石成功率更高;③患者頭高臀低斜坡15°截石位或抬高手術(shù)床頭部使結(jié)石不易上移;④在視野較清晰的情況下，盡量減低灌注液的流速及流量，如碎石時視野清楚可不沖洗;如結(jié)石有上移，可用注射器從鏡體排水口輕輕吸引，或可使結(jié)石下移。如果結(jié)石已經(jīng)上移入腎盂，可以留置雙J管后改行ESWL治療作為補(bǔ)救措施［7］。

2 術(shù)中結(jié)石殘留

引起結(jié)石殘留的原因有:①由于沖水壓力過大或結(jié)石表面光滑，位置易發(fā)生改變而使結(jié)石進(jìn)入腎盂;②結(jié)石直徑大于1.5 cm，且密度較高，鈥激光碎石術(shù)后碎石片仍較大，結(jié)石排出輸尿管較困難;③鈥激光碎石由于光纖細(xì)，操作時視野清晰，且無沖擊力，結(jié)石沖入腎盂的發(fā)生率較低。結(jié)石殘留防治方法:術(shù)中在輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管后應(yīng)減小沖水壓力，以能保持視野清晰的最低水壓進(jìn)鏡，防止結(jié)石進(jìn)入腎盂，碎石時盡可能將結(jié)石均勻擊碎，對于殘留結(jié)石，于輸尿管內(nèi)留置雙J管后行ESWL治療，若ESWL冶療法效果不好，可考慮再次行輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

3 術(shù)中輸尿管穿孔

輸尿管穿孔是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于初學(xué)階段，其發(fā)生率為4% ～17%［8］。常見原因有:①進(jìn)入壁內(nèi)段時，由于鏡體與輸尿管開口成角，視野小、不清楚，強(qiáng)行入鏡導(dǎo)致?lián)p傷穿孔(多為初學(xué)階段，操作不熟練所致);②強(qiáng)行通過輸尿管狹窄處;③結(jié)石被息肉包裹，同時伴有出血，視野不清，強(qiáng)行置入輸尿管鏡;④結(jié)石嵌頓部位輸尿管炎癥明顯，局部管壁脆性高，盲目碎石，結(jié)石雖被擊碎，同時也將輸尿管壁擊穿。因此，輸尿管鏡操作時動作要輕柔，尤其在遇到輸尿管扭曲或狹窄時，仔細(xì)耐心調(diào)整角度，認(rèn)真觀察管腔情況，輕柔進(jìn)鏡，進(jìn)退結(jié)合，切勿盲目進(jìn)鏡。放置安全導(dǎo)絲是關(guān)鍵，始終要保證導(dǎo)絲在視野范圍之內(nèi)。進(jìn)入壁內(nèi)段時，鏡尖向內(nèi)旋轉(zhuǎn)前后抖動法入鏡，較易插入且視野清楚，可避免用力向下壓的入鏡方法損傷壁內(nèi)段黏膜甚至穿孔。若開口較小，使用“雙導(dǎo)絲法”，可增加另一根導(dǎo)絲，方便挑起開口，這樣就不易造成損傷。一旦發(fā)生穿孔立即停止手術(shù)，同時視患者的心理承受能力做好告知解釋工作。多數(shù)患者可采取保守治療，其措施包括留置雙J管和導(dǎo)尿管以達(dá)到尿液引流目的，術(shù)后重點保持引流通暢，避免膀胱的壓力增高尿液反流引起的腰痛和逆行感染，觀察腰部有無疼痛、壓痛及局部隆起等不適癥狀，必要時行B超檢查以判斷有無尿外滲情況。血壓平穩(wěn)后改半臥位，以利滲出液吸收，鼓勵早期下床活動。腹脹腹痛明顯者應(yīng)暫禁食，癥狀緩解后逐漸進(jìn)食適當(dāng)增加營養(yǎng)促進(jìn)恢復(fù)［9］。

4 輸尿管黏膜撕脫或斷裂

是輸尿管鏡術(shù)中一種十分嚴(yán)重的并發(fā)癥。出現(xiàn)原因是輸尿管管腔較細(xì)，進(jìn)鏡時較困難仍強(qiáng)行推進(jìn)，退鏡時將輸尿管牽拉撕脫。插輸尿管鏡時如發(fā)現(xiàn)輸尿管腔較細(xì)或輸尿管痙攣，應(yīng)試探性向上插鏡，緩慢推進(jìn)并常退鏡體會阻力大小。如進(jìn)退阻力均在加大應(yīng)停止進(jìn)鏡，終止手術(shù)，以免造成嚴(yán)重后果。護(hù)理措施:遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)碎石氣壓，注意觀察灌注瓶中液體容量，保持灌注液不間斷，避免氣泡吸入而影響窺鏡視野，并根據(jù)要求隨時調(diào)節(jié)流量，注意灌注液壓力不可太大，否則會導(dǎo)致黏膜水腫更明顯，尋找管口更加困難;術(shù)中遇到輸尿管水腫，應(yīng)耐心尋找管口，不要急于進(jìn)鏡，進(jìn)鏡時切忌力暴強(qiáng)行推進(jìn)，牽拉輸尿管造成撕脫［10］。退鏡時感到阻力太大，難以拔出，注意插入導(dǎo)管引流腎內(nèi)液體，減少腎內(nèi)壓力，充分麻醉及鎮(zhèn)痛，在留置導(dǎo)絲基礎(chǔ)上退鏡，待嵌頓完全松解后再拔出鏡體;若確實難以拔出應(yīng)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)［11］。

5 術(shù)后腎絞痛

輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)在治療輸尿管結(jié)石時由于較高的灌注壓造成腎實質(zhì)返流，引起腎包膜的張力增高，或殘留結(jié)石、血凝塊，留置雙J管等刺激輸尿管痙攣均可引起術(shù)后腎絞痛。若患者術(shù)后出現(xiàn)腎絞痛，在積極對癥處理的同時，應(yīng)考慮進(jìn)行KUB或B超檢查:一方面了解是否有結(jié)石、血凝塊殘留或雙J管位置不當(dāng)?shù)那闆r;另一方面了解是否有梗阻，若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時行相關(guān)檢查，并對癥處理。

6 術(shù)后膀胱痙攣

表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹部脹痛不適、頻發(fā)尿意、導(dǎo)尿管周圍漏尿。對于輕度膀胱痙攣，通過自行調(diào)整體位、膀胱區(qū)熱敷，癥狀可減輕或消失。癥狀明顯者給予解痙治療，必要時可通過膀胱鏡調(diào)整雙J管的位置或?qū)⑶蚰覍?dǎo)尿管球囊內(nèi)注水減至5～8 ml。對于出現(xiàn)突發(fā)而嚴(yán)重的膀胱痙攣應(yīng)及時報告醫(yī)生，行KUB檢查雙J管位置。雙J管若完全滑脫于膀胱內(nèi)應(yīng)通過膀胱鏡取出或重新置入輸尿管中［12］。

7 術(shù)后大出血

主要在輸尿管鏡操作過程中擦傷輸尿管黏膜引起，特別在處理結(jié)石合并息肉時，周圍炎癥水腫，鉗夾息肉容易引起出血，同時還有雙J管異物刺激反應(yīng)，加之患者凝血功能異常，易出現(xiàn)出血。防治及護(hù)理對策:加強(qiáng)護(hù)患溝通，友善和好的溝通能取得患者的信任，減輕焦慮，向患者說明正常情況下術(shù)后可出現(xiàn)不同程度的血尿，多于術(shù)后2～3 d可自行消失，一般不需特殊處理。術(shù)后動態(tài)觀察尿量、尿液顏色及血尿與活動的關(guān)系，如發(fā)現(xiàn)尿液較紅或量較多時，及時報告醫(yī)生，應(yīng)囑患者臥床休息，遵醫(yī)囑及時給予止血劑;鼓勵患者多飲水或適當(dāng)增加輸液量，以稀釋尿液，防止血塊堵塞，必要時行膀胱沖洗;如尿液持續(xù)呈鮮紅色伴有血壓下降提示有出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生及時理處理［13］。

8 術(shù)后感染

其原因主要有:①術(shù)前存在的尿路感染未控制;需行輸尿管鏡術(shù)診療的患者都有不同程度的尿路梗阻，梗阻常伴有感染，結(jié)石作為異物促進(jìn)感染的發(fā)生、病菌的侵入和繁殖;尿液積滯及局部抵抗力減弱，均增加了感染的機(jī)會，在未去除結(jié)石前感染容易反復(fù)發(fā)作;所以應(yīng)重視圍手術(shù)期尿路感染的控制。②術(shù)中損傷輸尿管，導(dǎo)致尿外滲，破壞了生理屏障容易導(dǎo)致感染。③術(shù)中液體灌注壓力過高，導(dǎo)致返流性感染;術(shù)中為保持視野清晰，常采用高壓水灌注沖洗和擴(kuò)張輸尿管，導(dǎo)致腎小管、淋巴管、小靜脈、腎竇部返流，病原微生物入血，造成感染［14］。④術(shù)后引流不暢，尿路梗阻。防治及護(hù)理對策:要注意觀察患者體溫變化，有無膀胱刺激征或腎盂腎炎癥狀，尿道口有無膿性分泌物。如果感染，體溫＞39℃，腎區(qū)疼痛，血常規(guī)白細(xì)胞升高，除按高熱常規(guī)護(hù)理外，主要采取加強(qiáng)會陰部護(hù)理，鼓勵患者多飲水，每天保持尿量＞2000 ml;保證尿管通暢，沖洗導(dǎo)尿管時嚴(yán)格無菌操作;患者下床活動時引流袋應(yīng)低于恥骨聯(lián)合，指導(dǎo)患者站立排尿，不要憋尿，以防尿液反流致逆行感染［15］;在術(shù)前應(yīng)用對革蘭陰性桿菌敏感的抗生素對預(yù)防術(shù)后感染亦很重要，及時行中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗，使用敏感抗生素抗感染治療。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)處理輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，正確、熟練的使用器械和密切護(hù)理配合是手術(shù)取得成功、減少并發(fā)癥和提高結(jié)石取盡率的保證。

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