羅紅輝 張華根

纖維支氣管鏡代替胸腔鏡對(duì)頑固性胸腔積液診斷的探討

羅紅輝 張華根

目的 探討纖維支氣管鏡代替胸腔鏡對(duì)頑固性胸腔積液的診斷。方法 利用纖維支氣管鏡插人患側(cè)胸膜腔，順序探查肋胸膜、肺胸膜、縱隔胸膜、腑胸膜變化，并對(duì)可疑組織進(jìn)行活檢送病理檢查。結(jié)果 32例頑固性胸腔積液中28例在直視下胸膜均有不同程度的病理改變，最后經(jīng)病理確診為胸膜轉(zhuǎn)移癌18例(其中腺癌12例，鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞未分化癌各2例，未定型2例)，結(jié)核診斷6例，非特異性炎4例，診斷陽(yáng)性率為87.5%。在18例胸膜轉(zhuǎn)移癌中，有14例胸膜表現(xiàn)為灰白色斑塊，伴有黏膜糜爛。4例表現(xiàn)為大小不等的小乳頭狀突起，6例結(jié)核性胸腔積液中纖維素性條索，4例活檢結(jié)果非特異性改變?yōu)槁∑鹦越Y(jié)節(jié)。結(jié)論 纖支鏡代替胸腔鏡檢查頑固性胸腔積液方法簡(jiǎn)便、安全、確診率高.值得臨床推廣使用。

頑固性胸腔積液;纖維支氣管鏡

頑固性胸腔積液的診斷是臨床工作常遇到的難點(diǎn)，采用X線檢查、CT等常規(guī)手段有時(shí)難以達(dá)到診治目的，纖維支氣管鏡(下稱纖支鏡)代替胸腔鏡檢查對(duì)僻決這一難點(diǎn)具有重要的價(jià)值，已成為呼吸科醫(yī)師常用的介入診斷治療手段之一，我們近5年來(lái)對(duì)臨床上難以確診的32例頑固性胸水病例采用經(jīng)皮切口以纖支鏡代替胸腔鏡檢查術(shù)對(duì)病變胸膜進(jìn)行活檢的方法明顯提高了確診率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例，男18例，女14例。年齡32～68歲，平均54歲。本組32例胸水或增長(zhǎng)或經(jīng)常規(guī)藥物并常規(guī)抽胸水、胸水引流等治療無(wú)效，胸水伴或不伴有血性，實(shí)驗(yàn)室檢查為非漏出性，均經(jīng)胸片、胸CT、纖支鏡氣管腔內(nèi)檢查及多次胸水查脫落細(xì)胞、抗酸桿菌未能明確診斷。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、EKG、BUN、Cr、GPT、肺功能，動(dòng)脈血?dú)夥治?，并證明沒有心、肺、腎等重要臟器功能障礙。

1.2 檢查方法 術(shù)前盡量抽液，在術(shù)前l(fā)～2 d建立人工氣胸，向患側(cè)胸腔分次注入400～800 ml空氣(注氣后給予胸部透視觀察肺壓縮情況，以預(yù)防檢查時(shí)損傷肺組織)。若發(fā)現(xiàn)胸膜廣泛粘連應(yīng)視為禁忌，若為部分粘連，應(yīng)避開粘連部位。取健側(cè)臥位，自腋前線腋中線第6、7肋間，或根據(jù)病灶部位避開胸膜粘連處選擇切口部位。用2%利多卡因局麻，沿肋間隙切開皮膚1.5～2 cm長(zhǎng)，止血，以止血鉗鈍性分離肋問肌達(dá)壁層胸膜，用套管針垂直刺入胸腔，拔出針芯，插入纖支鏡。纖支鏡與套管之間空隙不密封，用濕紗布條圍繞纖支鏡堵塞空隙，適當(dāng)調(diào)節(jié)空氣進(jìn)出胸膜腔速度，使胸內(nèi)壓緩慢地與大氣壓平衡。檢查中通過纖支鏡直視下觀察胸腔內(nèi)胸膜病變，用活檢鉗等配件鉗取病變胸膜予病理檢查，檢查完畢引流管接胸腔閉式引流裝置引流。

2 結(jié)果

2.1 鏡檢結(jié)果 本組32例中28例獲得特異性陽(yáng)性結(jié)果，陽(yáng)性率為87.5%。最后經(jīng)病理確診為胸膜轉(zhuǎn)移癌18例(其中腺癌12例，鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞未分化癌各2例，未定型2例)，結(jié)核病變6例，另4例活檢結(jié)果非特異性改變。目鏡本組胸膜轉(zhuǎn)移癌18例，14例胸膜病變外觀有特異性診斷價(jià)值，表現(xiàn)為膈肌、壁層胸膜呈灰白色斑塊，略高起表面，組織松脆，伴周圍黏膜充血、糜爛、點(diǎn)狀出血，4例直視下表現(xiàn)為大小不等的小乳頭狀突起，表面光滑。6例結(jié)核性胸腔積液中纖維素性條索、網(wǎng)狀及膜狀粘連多見，可伴多發(fā)分隔及胸膜增厚，其中2例為包裹性胸腔積液。4例活檢結(jié)果非特異性改變?yōu)槁∑鹦越Y(jié)節(jié)、斑痕性結(jié)節(jié)。

2.2 并發(fā)癥 本組術(shù)后，2例出現(xiàn)復(fù)張后肺水腫，術(shù)后均出現(xiàn)發(fā)熱，但不超過38℃，2～3 d后體溫恢復(fù)正常，3例切口周圍出現(xiàn)局限性皮下氣腫，3 d后吸收。1例發(fā)生切口部位腫瘤種植，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

惡性胸腔積液通過單純細(xì)胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率大約40%～80%，普通經(jīng)皮盲目胸膜活檢的陽(yáng)性率甚至更低。結(jié)核性胸膜炎通過常規(guī)胸水檢查、盲目胸膜活檢及細(xì)菌學(xué)檢查獲得細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)診斷的陽(yáng)性率更低［1］。Wakabayashi等［2］報(bào)告205例，胸腔鏡檢查中203例得到確診，其中僅55例通過觀察和胸腔液體檢查得到確診。目前，胸腔鏡檢查創(chuàng)傷相對(duì)較大，需要全麻，費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大，而纖支鏡代替胸腔鏡檢查具有優(yōu)越性，病因診斷陽(yáng)性率高。文獻(xiàn)報(bào)道［3］胸腔鏡對(duì)胸膜疾病的確診率為84%～94%，本組纖支鏡代替胸腔鏡檢查術(shù)胸膜活檢確診率為87.5%，接近胸腔鏡的結(jié)果。

纖支鏡代替胸腔鏡胸膜活檢在局麻下進(jìn)行，術(shù)中可觀察視野與控制氣胸量大小有關(guān)。一般情況下患者難以耐受全肺萎陷，因纖支鏡鏡體較軟、可控方向性差、故存在相對(duì)觀察盲區(qū)影響陽(yáng)性率但肺癌胸膜轉(zhuǎn)移、胸膜下種植播散等好發(fā)于膈肌胸膜附近并可向頭側(cè)的肋胸膜蔓延［4］，對(duì)該部位纖支鏡觀察取材均較方便，故本檢查方法具有實(shí)用性，有較高的檢出率本方法適應(yīng)證、禁忌證與胸腔鏡檢查相同。纖支鏡代替胸腔鏡檢查，切口小，無(wú)痛苦，對(duì)胸膜疾病的診斷陽(yáng)性率高，并發(fā)癥少，對(duì)呼吸和循環(huán)影響小，方法簡(jiǎn)便、安全、確診率高，值得臨床推廣使用。

［1］ Ferrer J，Roldan J，Teixidor J，et al.Predictors of pleural malignancy in patients with pleural efusion undergoing thoracoscopy.Chest，2005，127(3):1017-1022．

［2］ Wakabayashi A.Expanded applications of diagnostic and therapeutic thoracoscopy.J Thorae Cardiovas Surg，1991，102(5):721．

［3］ 張敦華.實(shí)用胸膜疾病學(xué)．上海醫(yī)科大學(xué)出版，1997:95．

［4］ 張效公 .胸外科學(xué)．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:227．

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