湯建

胸痛誤診為冠心病心絞痛110例分析

湯建

目的 探討胸痛誤診為冠心病心絞痛的病因，提高診斷準(zhǔn)確率。方法 回顧性分析我院110例被誤診的胸痛患者的資料。結(jié)果 110例被誤診患者確診為多種其他疾病，消化系統(tǒng)疾病最易被誤診為心絞痛，誤診率44.5%。結(jié)論 胸痛原因復(fù)雜多樣，應(yīng)詳細(xì)了解及分析病情，盡快正確診斷。

胸痛;心絞痛;誤診

胸痛是常見(jiàn)的臨床癥狀，有的胸痛可能隨時(shí)危及生命，正確的病因診斷有重要意義。我院自2005年1月至2009年12月收治的以胸痛為主訴的患者中，有110例誤診為冠心病心絞痛，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

本組110例，男67例，女43例，年齡31～72歲，平均55.6歲。臨床均以胸痛為主要表現(xiàn)，誤診時(shí)間最短1 d，最長(zhǎng)1.5年。最后確診的疾病:心血管神經(jīng)癥7例，胃心綜合征32例，膽心綜合征12例，早期復(fù)極綜合征14例，主動(dòng)脈夾層7例，高血壓伴胸痛11例，肋軟骨炎8例，帶狀皰疹5例，胸壁肌肉疼痛9例，急性胰腺炎2例，食管裂孔疝3例。心電圖檢查ST段和T波改變92例。胃心綜合征患者通過(guò)上消化道造影及纖維胃鏡檢查確立診斷，采取抑制胃酸及保護(hù)胃黏膜等治療措施后胸痛癥狀消失。早期復(fù)極綜合征有4例接受了溶栓治療，經(jīng)過(guò)心肌酶學(xué)檢查及觀察心電圖動(dòng)態(tài)性改變后除外急性心肌梗死。主動(dòng)脈夾層首診疑診為急性冠脈綜合征，通過(guò)MRI檢查后確診為主動(dòng)脈夾層。高血壓伴胸痛患者中，7例患者經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影除外冠心病，4例經(jīng)64排CT冠狀動(dòng)脈成像除外冠心病。心血管神經(jīng)癥患者有4例通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影除外冠心病，2例通過(guò)64排CT冠狀動(dòng)脈成像除外冠心病。

2 討論

本組中消化道疾病所致的胸痛共有49例，占44.5%，提示應(yīng)重視消化道疾病所致胸痛的鑒別診斷。胃心綜合征是由胃及十二指腸球部潰瘍、食管痙攣、反流性食管炎等引發(fā)的心血管系統(tǒng)功能紊亂的一組臨床癥候群，它所導(dǎo)致的誤診問(wèn)題不斷受到人們重視［1，2］。胃心綜合征所致胸痛性質(zhì)呈現(xiàn)多樣化，疼痛部位可在胸骨后、劍突下、心前區(qū)，多伴有上腹脹滿、噯氣、胸悶、心悸等，在發(fā)作時(shí)含化硝酸甘油對(duì)疼痛有緩解作用。心電圖檢查有心律失常、ST段及T波異常改變。膽石癥、膽囊炎等膽道疾患發(fā)作時(shí)可能出現(xiàn)膽心綜合征，易被誤診為心絞痛，有報(bào)道膽心綜合征誤診率高達(dá)76.2%，年齡較大者多誤診為冠心病心絞痛［3］。臨床上表現(xiàn)為不同程度的胸骨后或心前區(qū)疼痛不適，伴胸悶、心悸，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，還可有原發(fā)疾病所致的發(fā)熱、上腹痛、黃疸等。部分患者有心律失常及ST-T改變。食管裂孔疝是一種較少見(jiàn)的疾病，表現(xiàn)為胸骨后或心前區(qū)疼痛，食后臥床易誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，伴有噯氣、反酸等，纖維胃鏡檢查及多體位上消化道造影檢查能明確診斷。

主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，易誤診為急性冠脈綜合征，其胸痛突然發(fā)作，呈刀割樣或撕裂樣，疼痛部位多在胸部胸骨區(qū)，向肩背部、上腹部擴(kuò)展，部分患者伴有高血壓，其他癥狀可能有嘔吐、冷汗、低血壓等，胸片縱隔及主動(dòng)脈增寬。影像學(xué)檢查方面，主動(dòng)脈造影、CT、MRI及食道超聲心動(dòng)圖均具有高敏感性及特異性［4］。本組中有11例高血壓伴胸痛者，表現(xiàn)為間歇性短時(shí)間胸痛或長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性胸痛，伴或不伴心悸、胸悶等，初診均診斷為急性冠脈綜合征，經(jīng)心肌酶學(xué)檢查及觀察心電圖動(dòng)態(tài)性改變，排除急性心肌梗死，進(jìn)一步經(jīng)64排CT冠狀動(dòng)脈成像或選擇性冠狀動(dòng)脈造影排除冠心病。許多有胸痛癥狀的高血壓患者，臨床疑診為冠心病，但其中相當(dāng)一部分行冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果正常，報(bào)告認(rèn)為，高血壓伴胸痛患者確診冠心病，冠狀動(dòng)永造影是必需的［5，6］。早期復(fù)極綜合征是一種常見(jiàn)的心電圖變異，一直被認(rèn)為是良性的，現(xiàn)在認(rèn)為并不總是良性的，可能在一定條件下與心源性猝死有某種潛在聯(lián)系［7］。它可表現(xiàn)為心前區(qū)刺痛或擠壓痛，有時(shí)放射至左肩左臂，含化硝酸甘油不能緩解。心電圖主要表現(xiàn)為明顯J波，ST段呈凹陷向上抬高，以V2-4為著，ST段抬高導(dǎo)聯(lián)T波高聳，雙肢對(duì)稱，無(wú)動(dòng)態(tài)演變，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)?zāi)苁筍T段回復(fù)至等電位線。

心血管神經(jīng)癥胸痛常被誤診為心絞痛，其疼痛部位不固定，表現(xiàn)為刺痛或刀割樣痛，持續(xù)時(shí)間短或表現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)性隱痛，多局限于左乳下區(qū)很小范圍，胸痛發(fā)作與勞力無(wú)關(guān)，活動(dòng)結(jié)束后，甚至休息狀態(tài)容易出現(xiàn)胸痛，伴有心悸、胸悶、緊張不安、長(zhǎng)期失眠等。

帶狀皰疹侵犯肋間神經(jīng)時(shí)易誤診為心絞痛，對(duì)其疼痛部位及疼痛特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)詢問(wèn)和檢查，觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化，一般不難做出診斷。肋軟骨炎受累部位于第3、4、5肋軟骨，表現(xiàn)前胸壁疼痛，因廣泛放射而與胸內(nèi)疾病相似，但受侵肋軟骨有明顯壓痛。肩關(guān)節(jié)及其周圍組織疾病擴(kuò)散到胸肌及其他原因所致胸壁肌肉疼痛，可能被誤診為心絞痛，這類疾病通常在疼痛局部有壓痛表現(xiàn)，多次心電圖檢查無(wú)動(dòng)態(tài)性改變。

［1］ 史偉.胃心綜合征46例分析.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(9): 2095-2096．

［2］ 古彩喆，付曉霞.老年胃心綜合征62例臨床分析.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2008，16(8):46．

［3］ 崔建華，朱代生.膽心綜合征21例臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2009，36(9):87．

［4］ 羅芳，周憲軍，惠汝太.主動(dòng)脈夾層的診斷進(jìn)展.內(nèi)科急危重雜志，2007，13(5):266-268．

［5］ 陳彬，王偉，方志成，等.冠狀動(dòng)脈造影正常的高血壓和非高血壓胸痛患者的臨床特征比較.臨床薈萃，2008，23(6):420-421．

［6］ 徐冬梅，范崇倫，王婷，等.老年高血壓伴胸痛病人臨床與冠狀動(dòng)脈造影分析.中國(guó)基層醫(yī)藥，2002，9(2):138-139．

［7］ 舒娟，王東琦，薛小臨，等.早期復(fù)極綜合征總是良性嗎.中華心律失常雜志，2007，11(5):390-391．

476000河南省商丘市第三人民醫(yī)院