曹慧晶

慢性心功能不全的治療與護理

曹慧晶

慢性心功能不全又稱慢性充血性心力衰竭。是由于各種慢性心肌病變和長期心室負(fù)荷過重，使心肌收縮力減弱，心輸出量減少，靜脈回心血量不能充分排出，引起靜脈系統(tǒng)瘀血和動脈系統(tǒng)灌注不足，而發(fā)生的一系列癥狀和體征的綜合征。

1 病情觀察

1.1 注意觀察有無早期心衰臨床表現(xiàn)，勞力性或夜間陣發(fā)性呼吸困難，如發(fā)現(xiàn)患者心率增快、乏力、尿量減少、心尖部聞及舒張期奔馬律時，應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，一旦出現(xiàn)急性肺水腫征兆，應(yīng)立即準(zhǔn)備配合搶救。

1.2 定時測量心率、血壓、呼吸，一般為30～60 min進(jìn)行1次，危重患者應(yīng)予連續(xù)監(jiān)測。在使用血管擴張劑過程中需15～30 min測血壓1次，必要時行漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血液動力學(xué)變化監(jiān)測。

1.3 輸液過程中應(yīng)根據(jù)患者血壓、心率、呼吸情況，隨時調(diào)整藥物的濃度和滴速，嚴(yán)格控制補液滴速，每分鐘20～30滴，急性肺水腫者應(yīng)控制在每分鐘15～16滴，有條件情況下可采用微量輸液泵來控制滴速。

1.4 觀察并記錄24 h出入液量，并定期作尿比重測定。

2 治療

治療減輕心臟負(fù)荷、利尿劑的應(yīng)用、碳酸酐酶抑制劑的應(yīng)用(常用的有醋氮酰胺，主要抑制腎小管細(xì)胞的碳酸酐酶，使鈉氫交換受阻，鈉、鉀及碳酸氫根排出而利尿)、血管擴張劑的應(yīng)用、加強心肌收縮力(洋地黃類藥物或其他強心甙類藥物)。

3 并發(fā)癥及其治療

3.1 呼吸道感染 較常見，由于心力衰竭時肺部瘀血，易繼發(fā)支氣管炎和肺炎，必要時可給予抗菌素。

3.2 血栓形成和栓塞 長期臥床可導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成，脫落后可引起肺栓塞。肺栓塞的臨床表現(xiàn)與栓子大小有密切關(guān)系。小的肺栓塞可無癥狀，大的肺栓塞可表現(xiàn)為突發(fā)呼吸急促、胸痛、心悸、咯血和血壓下降，同時肺動脈壓升高，右心衰竭加重。相應(yīng)肺部呈現(xiàn)濁音，呼吸音降低伴有濕羅音，部分患者有胸膜摩擦音或胸腔積液體征，鞏膜可有黃染，或有短陣心房顫動發(fā)作。起病后12～36 h或數(shù)天后在下肺野出現(xiàn)三角形或園形密度增深陰影。巨大的肺動脈栓塞可在數(shù)分鐘內(nèi)導(dǎo)致心原性休克和猝死。心力衰竭伴有心房顫動者，易發(fā)生心房內(nèi)血栓，栓子脫落而引起腦、腎、四肢或腸系膜動脈栓塞。長期臥床的患者應(yīng)注意及時翻身按摩肢體作被動活動，預(yù)防血栓形成，對有栓子脫落引起肢體動脈栓塞者，輕癥者可用尿激酶或鏈激酶進(jìn)行溶血栓治療，肢體缺血嚴(yán)重者應(yīng)作外科治療。

3.3 心源性肝硬化 由于長期右心衰竭，肝臟長期瘀血缺氧，晚期出現(xiàn)門脈高壓，表現(xiàn)為大量腹水、脾臟增大和肝硬化。處理:經(jīng)強心利尿等治療，腹水仍不減退，大量腹水影響心肺功能者，可行穿刺適量放液。

3.4 電解質(zhì)紊亂 常發(fā)生于心力衰竭治療過程中，尤其多見于多次或長期應(yīng)用利尿劑后，其中低血鉀和失鹽性低鈉綜合征最為多見。

4 護理

4.1 護理目標(biāo) 減輕心臟負(fù)荷;保持情緒穩(wěn)定;減輕活動時呼吸困難及疲勞感;維持體液平衡;預(yù)防藥物中毒和并發(fā)癥;增進(jìn)健康知識和自我護理能力，維持心功能長期代償。

4.2 護理要點 減輕心臟負(fù)荷，適當(dāng)安排休息與活動適當(dāng)休息可減少組織耗氧量，降低心率、血壓，減少靜脈回流，從而減輕心臟負(fù)荷［1］。

4.3 作息指導(dǎo) 減少干擾，為患者提供休息的環(huán)境，保證睡眠時間。根據(jù)病情適當(dāng)安排患者的生活，活動和休息。輕度心力衰竭患者，可僅限制其體力活動，以保證有充足的睡眠和休息。較嚴(yán)重的心力衰竭者應(yīng)臥床休息，包括適當(dāng)?shù)哪X力休息。當(dāng)心功能改善后，應(yīng)鼓勵患者根據(jù)個體情況盡早逐漸恢復(fù)體力活動。對有興奮、煩燥不安的患者，可酌情給予鎮(zhèn)靜劑如安定、利眠寧等，對老年或重癥患者尤其有肺氣腫者應(yīng)慎用。有呼吸困難者，協(xié)助患者采取適當(dāng)?shù)捏w位。教會患者放松療法如局部按摩、緩慢有節(jié)奏的呼吸或深呼吸等。根據(jù)不同的心功能采取不同的活動量。

4.3.1 心功能Ⅰ級 可活動，但避免劇烈活動，保證充足的睡眠時間。

4.3.2 心功能Ⅱ級 可起床活動，但需增加間歇休息時間。

4.3.3 心功能Ⅲ級 限制活動，多臥床休息。生活自理或由他人協(xié)助。

4.3.4 心功能Ⅳ級 絕對臥床休息，并盡可能使體位舒適。進(jìn)餐、大小便及其他的生活料理應(yīng)由他人幫助完成。動靜結(jié)合，在床上做肢體活動，避免長期臥床或靜止不動引起下肢靜脈血栓形成。

4.4 控制鈉鹽攝入 減少鈉鹽的攝入，可減少體內(nèi)水潴留，減輕心臟的前負(fù)荷，是治療心力衰竭的重要措施。在中、重度心力衰竭患者應(yīng)限制鈉鹽在0.5～1.0 g(相當(dāng)食鹽1～2.5 g)，心力衰竭控制后可給予低鹽飲食，鈉鹽攝入量限制在2～3 g(相當(dāng)食鹽5～7 g)，在大量利尿的患者，可不必嚴(yán)格限制食鹽。提供令人愉快、舒暢的進(jìn)餐環(huán)境，避免進(jìn)餐時間進(jìn)行治療。飲食宜少食多餐、不宜過飽，在食欲最佳的時間進(jìn)食，宜進(jìn)食易消化、營養(yǎng)豐富的食物。多食蔬菜，戒煙酒?？刂柒c鹽的攝入，每日攝入食鹽5 g以下，飲水量一般不加限制。對使用利尿劑患者，由于在使用利尿劑的同時，常伴有體內(nèi)電解質(zhì)的排出，容易出現(xiàn)低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂，并容易誘發(fā)心律失常、洋地黃中毒等，因此飲食中鈉鹽的控制不必過嚴(yán)。指導(dǎo)患者多食香蕉、菠菜、蘋果、橙子等含鉀高的食物。

4.5 焦慮可使心率增加，周圍血管阻力和血液粘稠度增高，故減輕患者心理負(fù)擔(dān)與限制體力活動同等重要。

4.6 控制過量的液體潴留 準(zhǔn)確記錄出入水量和體重變化，適當(dāng)控制水分?jǐn)z入，尤其在伴有稀釋性低血鈉時，應(yīng)嚴(yán)格控制鈉和水的攝入。

5 用藥指導(dǎo)

5.1 使用強心藥物的觀察 洋地黃類藥是目前治療心力衰竭的主要藥物，其治療量與中毒量很接近，不可隨意加服或少服。兩次劑量間隔太近，也易產(chǎn)生蓄積中毒。在用藥前應(yīng)測脈搏，若脈率＜60次/min或＞120次/min，尿量減少，體重增加等異常時，應(yīng)及時告知醫(yī)護人員并注意有無洋地黃中毒反應(yīng)。

5.2 利尿劑的觀察 慢性心衰，首選噻嗪類藥物。患者應(yīng)密切配合觀察尿量，每日測體重。每天排尿超過2000 ml者注意有無四肢乏力、惡心、嘔吐、腹脹各種心律失常等低鉀表現(xiàn)。

［1］ 付廣芹，付秀梅.慢性心功能不全的護理.中華現(xiàn)代臨床護理學(xué)雜志，2006，1(5):421．

130021吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院