楊學軍 羅柏清 羅志良

骶1神經(jīng)根風濕性肉芽腫誤診為腰椎間盤突出1例及文獻復習

楊學軍 羅柏清 羅志良

骶1神經(jīng)根風濕性肉芽腫罕見，國內外文獻尚無明確報道，我科于2004年6月16日收治患者1例，經(jīng)臨床及病理檢查確診為風濕性肉芽腫，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男50歲，因反復腰痛伴右下肢麻脹痛2年，加重7 d入院，入院前無明顯腰部外傷史。腰腿麻脹痛經(jīng)用藥及對癥治療，疼痛時輕時重，近7 d來癥狀加重，不能直腰行走，不能平臥入睡，常于夜間痛醒。疼痛與勞累、飲食無關，寒濕天氣加重，有經(jīng)常不明原因中度發(fā)熱，體溫波動在38.3℃ ～38.5℃，無畏寒.盜汗、午后熱、咳嗽、咳痰等癥，自認為體質差。在當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)腰部CT檢查報告，腰4/5腰5骶1椎間盤突出，CT片見椎間盤向四周膨出，椎管內見低密度影，壓迫硬膜囊及神經(jīng)根。雙側側隱窩稍窄，腰椎骨質增生，未見破壞征。入院后查:患者直腰困難，脊椎輕度右偏，無后凸畸形，腰4/5腰5骶1間隙壓痛，右側椎旁壓痛，并向右下肢放射痛，腰部皮溫不高，彎腰及左側彎活動受限，右下肢外側及肛周感覺減退，右膝腱反射、踝反射消失，伸拇肌力稍弱，左側膝腱反射、踝反射正常，右側直腿抬高及加強試驗(+)，“4”字試驗(-)，左側(-)，無病理反射。入院實驗室檢查:血常規(guī):WBC 5.9 g/L，LYM 20.5%，MID 4.9%M，RAN 74.6%G，PLT 268G/L，HGB 132G/L，PT、INR、APTT、FIB 均正常，血沉 80 mm/h，RF因子、抗O(-)。入院胸部X片檢查提示兩肺清晰，心膈正常，腰椎X片示腰椎間隙變窄，椎體骨質增生明顯，無明顯骨質破壞。入院診斷:腰4/5腰5骶1椎間盤突出癥;患者經(jīng)治療體溫控制在37.3℃時行腰椎管探查，腰4/5腰5骶1椎間盤摘除術;術中見腰椎骨質疏松，探查腰4、5椎間盤無明顯突出，神經(jīng)根無粘連，大小、形態(tài)、色澤大致正常。探查腰5骶1椎間隙側隱窩狹窄，椎間盤變性，椎體上下骺板部份脫落，骶1神經(jīng)根根部直經(jīng)約1.0 cm，沿神經(jīng)根走行方向逐漸變細，呈灰白色，失去光澤，彈性差，神經(jīng)根與黃韌帶及周圍組織形成瘢痕，粘連緊密，椎管內靜脈叢增生、增粗，部份有血栓形成，摘除腰5骶1椎間盤后，于骶1神經(jīng)根頸下3 mm處縱形剖開灰白組織，直至見到神經(jīng)根脊膜止，小心剝離神經(jīng)根處肉芽組織，因粘連緊密，不能完整剝除，擴大側隱窩，術中標本送病檢，常規(guī)縫合傷口，術后予以常規(guī)抗炎，地塞米松、消炎痛、抗水腫、脫水，對癥、休息治療。術后觀察第1天，腰痛，右下肢痛消失，表現(xiàn)為切口痛，下肢活動可，右下肢，肛周圍感覺仍麻木，能平臥，第2～4天疼痛消失，麻木減輕，體溫維持在37.3℃ ～38℃左右，術后第五天，病檢報告，送檢物明顯玻變及可見多種炎癥細胞及多核巨細胞浸潤，考慮為炎癥性肉芽腫。術后第十天，切口拆線，復查血沉35 mm/h，患者下地行走自如，疼痛基本消失出院。

2 討論

復習文獻，風濕性肉芽腫多伴有風濕癥狀，寒冷天加重，血沉增快，鏡下觀主要是以白細胞、淋巴細胞、漿細胞、單核細胞為主，是一種免疫炎癥反應，其X線表現(xiàn)不會造成溶骨性改變，臨床上極為少見。骨嗜酸性肉芽腫為非脂質沉積癥的一種，屬于網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)增生病，發(fā)病年齡不限，以30歲以下男性居多，常見發(fā)病部位為顱骨、脊椎、肋骨、肩胛肌及骨盆，亦可見于長管骨，多為單發(fā)性，發(fā)病癥狀主要以疼痛為主，位于脊椎的病變可并發(fā)側彎和后凸，少數(shù)在病理骨折后可發(fā)生脊髓壓迫癥狀，實驗室檢查以嗜酸性粒細胞和白細胞增多，X線檢查，為孤立，界限分明的溶骨性改變，因發(fā)病部位而異。椎體破壞后塌陷變扁，使椎體上下骺板合并在一起，早期椎間隙多無改變，病理病變位于髓腔為肉芽樣組織，切面呈灰色，灰紅色或黃色，質軟而脆，鏡下觀主要為良性組織細胞為基底，內含數(shù)量不等嗜酸性粒細胞，并可見數(shù)量不等的淋巴細胞，漿細胞和泡沫細胞等［1］;其改變主要以組織細胞增多為特點。而風濕性肉芽腫多伴有風濕癥狀，寒冷天加重，血沉增快，鏡下觀主要是以白細胞、淋巴細胞、漿細胞、單核細胞為主，是一種免疫炎癥反應，其X線表現(xiàn)不會造成溶骨性改變。臨床上嗜酸性肉芽腫隨著年齡增加，發(fā)病率越來越低，且愈合機率較大;而風濕性肉芽腫隨著年齡增加，發(fā)病率越來越高。

在診斷上，青少年及兒童患者，患部有輕度疼痛，X片呈現(xiàn)邊緣銳利的溶骨性破壞，有不規(guī)則的新生骨，白細胞總數(shù)及嗜酸性粒細胞計數(shù)增高者，要考慮嗜酸性肉芽腫;而成年人有風濕癥狀，血沉快，RF因子、抗O(+)，關節(jié)活動不利等考慮風濕性肉芽腫的可能，要與骨髓炎、骨結核、嗜酸性肉芽腫及骨腫瘤相鑒別［2］。

本例患者影像學檢查未見腰椎骨質破壞，椎間隙稍狹窄，病變發(fā)生于椎間隙周圍，炎癥性組織相互吸附，包裹神經(jīng)根，極易與嗜酸性肉芽腫、腰椎間盤脫出及神經(jīng)根腫瘤相混淆，神經(jīng)根與肉芽組織粘連后臨床上極少見。因此在診斷時要結合患者病理、實驗室及全身情況，發(fā)熱等相互鑒別，此患者術后經(jīng)抗炎、激素、消炎痛、抗風濕等治療，癥狀消失出院。因此在治療上一旦造成神經(jīng)根壓迫等癥，應盡早行手術切除病灶，手術切除有利于減輕神經(jīng)根壓迫，減少炎癥刺激，減少脊神經(jīng)細胞凋亡及壞死，利于術后麻痛恢復，必要時可切開脊膜充分減壓［3］，對于嗜酸性肉芽腫、多發(fā)病不適宜手術及放療的可用腎上腺皮質激素或抗腫瘤化學藥物，如氮芥，氨甲蝶呤，長春新堿，干擾素以及中藥等治療。

［1］ 陳裕樸，胥少汀，葛寶豐，徐印坎．實用骨科學.人民軍醫(yī)出版社．

［2］ 王少山，張世華，邱紅明，常虹．骨病中西醫(yī)診療學.中國中醫(yī)出版社．

［3］ 孔坎美，齊偉力，周強．慢性壓迫性脊髓損傷細胞凋亡的實驗研究. 中華創(chuàng)傷雜志，2001，3(3):17．

423000 郴州，解放軍第一九八醫(yī)院骨科