楊建宇 孫文政 李彥知 王 興

孫光榮教授臨床善用“角藥”經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴※

楊建宇1,2,4孫文政1,3李彥知1,2,4王 興1

角藥；孫光榮；中藥配伍

所謂“角藥”是指以中醫(yī)基本理論為基礎(chǔ)，以辨證論治為前提，以中藥氣味、性能、歸經(jīng)、七情為配伍原則，三味中藥聯(lián)合使用、系統(tǒng)配伍、配成一組，為三足鼎立，互為犄角，這種配伍，比起“藥對”作用就比較復(fù)雜一些，名之曰“角藥”。初看“角藥”是由三味“藥物”組合，但實(shí)際上它的組方意義遠(yuǎn)比“藥對”廣泛深厚?！敖撬帯苯橛谥兴幣c方劑之間，在方劑中起主要或輔助作用，或獨(dú)立成方，其在配伍應(yīng)用中頗多巧妙，在臨床應(yīng)用中可起到減毒增效的作用，對于我們認(rèn)識藥物的性能功效也很有幫助。

“角藥”一詞，看來陌生，但臨床醫(yī)師卻在自覺不自覺地運(yùn)用此藥物配伍規(guī)律，進(jìn)行著長期的醫(yī)療臨床實(shí)踐。簡單地講，它是3種中藥的有機(jī)組合應(yīng)用，而非簡單的藥組。孫光榮教授臨床運(yùn)用角藥頗多，今舉幾例典型“角藥”配伍加以說明。

1 常用的“角藥”

常用的角藥大多是經(jīng)典小方或大家都熟悉的小方，多信手拈來，療效甚佳。孫老臨床亦經(jīng)常選用，現(xiàn)摘要介紹10組如下。

1.1 黃連、清半夏、瓜蔞 此角藥是黃連、清半夏、瓜蔞組成的小陷胸湯，原方出自醫(yī)圣仲景之手，具有清熱化痰，寬胸散結(jié)之功。方中瓜蔞清熱化痰，通胸膈之痹；黃連瀉熱降火，除心下之痞；清半夏降逆消痞，除心下之結(jié)，與黃連合用，一辛一苦，辛開苦降，得瓜蔞則清熱滌痰，其散結(jié)開痞之功益著。本方3藥，缺一則偏，缺黃連則苦降泄熱之力不足；缺清半夏辛開化痰降逆之力損；缺瓜蔞則利氣潤下之力弱，吳鞠通對本方十分贊賞，并在此基礎(chǔ)上加枳實(shí)，名小陷胸湯加枳實(shí)湯。

1.2 茵陳、梔子、大黃 由此3藥組成的茵陳蒿湯，具有清熱利濕退黃之功，3味均為苦寒藥，寒能清熱，苦能燥濕，其中茵陳疏肝利膽，為清熱除濕退黃之藥；梔子能除煩清熱，清泄三焦而通調(diào)水道，導(dǎo)濕熱下行，引濕熱從小便而出；大黃瀉熱除瘀，通利大便，推陳致新，使?jié)駸巅斩麴鰷跋聻a，成為治療濕熱黃疸（熱重于濕）的一組著名“角藥”。

1.3 甘草、小麥、大棗 由此3藥組成的甘麥大棗湯，具有養(yǎng)心安神，和中緩急，又補(bǔ)脾氣之功。方中甘草甘緩和中，養(yǎng)心以緩急迫；浮小麥養(yǎng)心寧神；大棗補(bǔ)益脾氣，緩肝急并治心虛。3味甘藥配伍，具有甘緩滋補(bǔ)，柔肝緩急，寧心安神之效。《補(bǔ)正》云：“三藥和平，養(yǎng)胃，生津化血，津水下達(dá)于臟，則藏不躁而悲傷太息諸癥自去矣?！闭^：“甘麥大棗湯，臟躁服之康?！?/p>

1.4 豬苓、茯苓、澤瀉 此3味為利水滲濕之主藥。豬苓利水滲濕，治小便不利、水腫、泄瀉、淋濁、帶下；茯苓具有滲濕利水、健脾和胃、寧心安神的功效，可治小便不利、水腫脹滿、痰飲咳逆、嘔逆、惡阻、泄瀉、遺精、淋濁、驚悸、健忘等癥；澤瀉利水、滲濕、泄熱，治療小便不利、水腫脹滿、嘔吐、瀉痢、痰飲、腳氣、淋病、尿血?！夺t(yī)方考》云：“豬苓質(zhì)枯輕清之象也，能滲上焦之濕；茯苓味甘，中宮之性也，能滲中焦之濕；澤瀉味咸，潤下之性也，能滲下焦之濕。”3藥為主，加白術(shù)，桂枝增溫陽化氣之功，名五苓散；加清熱養(yǎng)胃之滑石、阿膠名為豬苓湯；若將五苓散與茵陳蒿相伍，則名為茵陳五苓散，是療濕熱黃疸的一張名方。后世的四苓散、胃苓散皆有本組“角藥”起主導(dǎo)作用。

1.5 柴胡、黃芩、清半夏 此3味為小柴胡湯主藥，方中柴胡疏肝解郁，得黃芩苦寒同用，清散肝膽郁火；柴胡配半夏，疏肝和胃，治肝氣犯胃之嘔惡；黃芩和清半夏能調(diào)和腸胃。3藥同用，具有宣通上焦，下行津液，和順胃氣之功效。它不僅是小柴胡湯的主藥，而且還是柴胡劑類方中不可缺少的一組“角藥”。后世的柴平湯、柴胡四物湯、柴胡陷胸湯、柴胡枳橘湯，皆由此3味為主藥。著名中醫(yī)學(xué)家劉渡舟教授，在3味藥的基礎(chǔ)上加茵陳、土茯苓、鳳尾草、草河車，名為柴胡解毒湯。主治肝膽濕熱，久之成毒，蘊(yùn)郁不解而見肝區(qū)疼痛，厭油喜素，多嘔，體瘦少氣，小便黃短，舌苔厚膩。

1.6 苦杏仁、豆蔻、薏苡仁 此3味為三仁湯主藥，方中杏仁宣利上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化；豆蔻芳香化濕，行氣寬中；薏苡仁甘淡性寒，滲利濕熱而健脾。三仁相合，宣上暢中滲下，使氣暢濕行，暑熱清解，脾氣健旺，三焦通暢，諸癥自除。是治療濕溫初起，邪在氣分，濕重于熱的常用方劑。另外，此三味藥還是藿樸夏苓湯的主藥。

1.7 白芥子、紫蘇子、萊菔子 由此 3藥組成的三子養(yǎng)親湯，具有降氣快膈，化痰消食的功效。本方原為老人氣實(shí)痰盛之證而設(shè)，方中白芥子溫肺利氣，快膈消痰；紫蘇子降氣行痰，止咳平喘；萊菔子消食導(dǎo)滯，行氣祛痰。3藥均能行氣，皆屬治痰理氣之常用藥，合而用之，可使氣順痰消，食積得化，咳喘得平。臨床應(yīng)用時，觀其何證居多，則以何藥為君，其效尤佳。張秉成《成方便讀》“三者皆治痰之藥，而又能于治痰之中各逞其長。食消氣順，喘咳自寧，而諸證自愈矣，又在用者之的宜耳?！?/p>

1.8 玄參、麥冬、生地黃 由此 3藥組成的增液湯，具有滋陰清熱，潤燥通便之功。方中以玄參咸寒潤下為君，伍以麥冬之甘寒滋潤，生地之滋陰壯水。三者均屬質(zhì)潤多汁之品，合用共奏滋陰清熱、潤燥通便之功?！稖夭l辨》：“麥冬主治心腹結(jié)氣，傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣，亦系能補(bǔ)能潤能通之品，故以為之佐。生地黃亦主寒熱積聚，逐血痹，用細(xì)者，取其補(bǔ)而不膩，兼能走絡(luò)也。三者合用，作增水行舟之計(jì)，故湯名增液，但非重用不為功?！眳氰┱f：“陽明溫病，無上焦證，數(shù)日不大便，當(dāng)下之，若其人陰素虛，不可行承氣者，增液湯主之?！?/p>

1.9 人參、麥冬、五味子 由此3藥組成的生脈散，具有益氣生津，斂陰止汗之功效。汗為心液，若汗出過多，易虧心陰。氣為肺所主，故自汗過多必耗氣，亦即損肺。本方以人參甘平補(bǔ)肺，大扶元?dú)鉃榫?；以麥冬甘寒養(yǎng)陰生津，清虛熱而除煩為臣；五味子酸收斂肺止汗為佐使。吳謙等：“夫暑熱傷肺，肺傷則氣亦傷矣。故氣短、倦怠而喘咳也。肺主皮毛，肺傷則失其衛(wèi)護(hù)，故汗出也。熱傷元?dú)?，氣傷則不能生津，故口渴也。是方君人參以補(bǔ)氣，即所以補(bǔ)肺。臣麥冬以清氣，即所以清肺。佐五味以斂氣，即所以斂肺?！眳菎嬙疲骸耙谎a(bǔ)、一清、一斂，養(yǎng)氣之道備矣。名曰生脈，以脈得氣則充，失氣則弱?！崩铌街^：“夏月服生脈飲，加黃芪、甘草，名生脈保元湯，令人氣力涌出；更加當(dāng)歸、白芍，名人參飲子，治氣虛喘咳，吐血衄血，亦虛火可補(bǔ)之例也?！?/p>

1.10 附子、干姜、炙甘草 由此 3藥組成的四逆湯，具有回陽救逆之功效。癥見四肢厥逆，惡寒倦臥，嘔吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脈象微細(xì)?！端貑?厥論》曰：“陽氣衰于下，則為寒厥?！薄端貑?至真要大論》曰：“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅(jiān)之。”“寒淫所勝，平以辛熱，佐以苦甘，以咸瀉之?！庇么笮链鬅嶂阶訛榫?。附子純陽有毒，為補(bǔ)益先天命門真火之第一要劑，通行十二經(jīng)，生用尤能迅達(dá)內(nèi)外以溫陽逐寒。干姜溫中焦之陽而除里寒，助附子伸發(fā)陽氣，為臣藥。生附子有大毒，與干姜同用，其性峻烈，故又用益氣溫中之炙甘草為佐藥，既能解毒，又能緩解姜、附辛烈之性，合而回陽救逆，又不致有暴散之虞，故方名“四逆”。此三味藥，若加重干姜用量，則為通脈四逆湯。此外，這三味藥還是四逆加人參湯、惠陽救急湯的主藥。

2 孫光榮教授常用的“角藥”簡析

孫光榮教授喜用“角藥”，并且劑量偏小，一派王者風(fēng)范。其臨床治療“重氣血、調(diào)氣血、暢氣血”，講究用藥靈動性強(qiáng)，緊扣病機(jī)，動靜相扣，升降配合，陰陽互動，才能達(dá)到良好的治療效果。現(xiàn)就孫老常用“角藥”簡要分述于下，以供參考。

2.1 生曬參、黃芪、丹參 生曬參大補(bǔ)元?dú)猓a(bǔ)益脾肺，生津止渴，寧神益智。生黃芪有益氣固表、斂汗固脫、托瘡生肌、利水消腫之功效。紫丹參活血調(diào)經(jīng)，祛瘀止痛，涼血消癰，清心除煩，養(yǎng)血安神。《滇南本草》謂：“丹參，味微苦，性微寒。色赤，入心經(jīng)。補(bǔ)心，生血，養(yǎng)心，定志，安神寧心，健忘怔忡，驚悸不寐，生新血，去瘀血，安生胎，落死胎。一味可抵四物湯補(bǔ)血之功”。3藥合用，氣血共調(diào)，共奏補(bǔ)氣健脾，養(yǎng)血活血之功。這3味藥孫老幾乎方方不離，時常變的是3味藥用量之比例和用藥量之大小，最大量也很少超過15g的，彰顯孫老“重氣血、調(diào)氣血、暢氣血”之基本臨床思想。

2.2 茯神、炒棗仁、炙遠(yuǎn)志 云茯神寧心、安神、利水，用于心虛驚悸、健忘、失眠、驚癇、小便不利。炒棗仁養(yǎng)肝、寧心、安神、斂汗，治療虛煩不眠、驚悸怔忡、煩渴、虛汗。遠(yuǎn)志安神益智、祛痰、消腫，用于心腎不交引起的失眠多夢、健忘驚悸、神志恍惚、咳痰不爽、瘡瘍腫毒、乳房腫痛。三味中藥配伍，安神寧心功效更強(qiáng)，又能健脾益腎、消腫祛痰。孫老臨床常用劑量多為10g左右。

2.3 杜仲、枸杞、山萸肉 杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、安胎，治腰脊酸疼、足膝痿弱、小便余瀝、陰下濕癢、胎漏欲墮、胎動不安、高血壓。《本經(jīng)》：“主腰脊痛，補(bǔ)中益精氣，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志，除陰下癢濕，小便余瀝?！北辫坭窖a(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目、補(bǔ)血安神、生津止渴、潤肺止咳，治肝腎陰虧、腰膝酸軟、頭暈、目眩、目昏多淚、虛勞咳嗽、消渴、遺精。山萸肉補(bǔ)益肝腎、澀精固脫，用于眩暈耳鳴、腰膝酸痛、陽痿遺精、遺尿尿頻、崩漏帶下、大汗虛脫、內(nèi)熱消渴。此三味中藥均有補(bǔ)肝腎、壯腰益精作用，孫老合而用之，陰中有陽、陽中有陰，動靜結(jié)合，技藝高超、構(gòu)思巧妙。孫老臨床此3味藥常用量多為12g左右。

2.4 防風(fēng)、黃芪、白術(shù) 3藥共組成的玉屏風(fēng)散，具有益氣固表止汗的功效。治療表虛自汗，易感風(fēng)寒。方中黃芪益氣固表，為君藥；白術(shù)健脾益氣，助黃芪以加強(qiáng)益氣固表之功，為臣藥；二藥合用，使氣旺表實(shí)，則汗不能外泄，邪不易內(nèi)侵，更配以防風(fēng)走表祛風(fēng)并御風(fēng)邪，為佐使藥。黃芪得防風(fēng)，固表而不留邪；防風(fēng)得黃芪，祛邪而不傷正。補(bǔ)中有散，散中有補(bǔ)。此角藥孫老處方并不大明顯，但在孫老臨床治療氣虛感冒時，常會在例行三“角藥”之后加防風(fēng)、白術(shù)，需認(rèn)真研習(xí)，方可有所認(rèn)識。

2.5 黃柏、蒼術(shù)、牛膝 此3味藥組成的三妙丸，具有清熱燥濕祛風(fēng)、補(bǔ)肝腎的功效，專治下焦?jié)駸岬膬赡_麻木、麻痛、痿軟無力。方中黃柏苦寒，寒以清熱、苦以燥濕，且偏入下焦；蒼術(shù)苦溫，善能燥濕；二藥相伍，合成清熱燥濕之效。牛膝能祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎，且引藥下行，3藥相合，清熱燥濕之力更強(qiáng)，下焦?jié)駸岬们濉４?味藥，孫老臨證并不局限在兩下肢麻木、疼痛。而重在病機(jī)對證，值得細(xì)玩。

2.6 菊花、白芷、川芎 菊花平肝祛風(fēng)清熱、平肝明目，用于風(fēng)熱感冒、頭痛眩暈、目赤腫痛、眼目昏花；白芷疏風(fēng)散寒、燥濕、消腫、止痛，治頭痛、眉棱骨痛、齒痛、鼻淵、寒濕腹痛、腸風(fēng)痔漏、赤白帶下、癰疽瘡瘍、皮膚燥癢、疥癬；川芎活血祛瘀、辛香善升，能上行頭目巔頂，具有祛風(fēng)止痛作用，可行血中之氣，祛血中之風(fēng)，為臨床治療外感頭痛頭風(fēng)頭痛之要藥。三藥相合，祛風(fēng)止痛明目之效更強(qiáng)。孫老用此藥治療神經(jīng)性疾病療效甚好，高血壓、情志性疾病也時有運(yùn)用，此三味孫老用量很小，大多用10g以下。

2.7 大黃、黃芩、黃連 此3味藥組成的瀉心湯，具有瀉火解毒、燥濕泄痞的功效，主治邪火內(nèi)熾、迫血妄行，如吐血、衄血等癥。方中大黃瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)；黃芩清肺熱，瀉上焦之火；黃連清熱燥濕、瀉火解毒，瀉心火、兼瀉中焦之火，用于濕熱痞滿、嘔吐、瀉痢、黃疸、高熱神昏、心火亢盛、心煩不寐、血熱吐衄、目赤吞酸、牙痛、消渴、癰腫疔瘡，外治濕疹、濕瘡、耳道流膿。三藥相伍，火熱得瀉，三焦通利。

2.8 黃連、香薷、厚樸 此3味藥共同組成黃連香薷飲，具有清暑化濕的功效，主治冒暑、腹痛水瀉、惡心。黃連清熱燥濕、瀉火解毒，瀉心火、兼瀉中焦之火，用于濕熱痞滿、嘔吐、瀉痢、黃疸、高熱神昏、心火亢盛、心煩不寐、血熱吐衄、目赤吞酸、牙痛、消渴、癰腫疔瘡，外治濕疹、濕瘡、耳道流膿；香薷發(fā)汗解暑、行水散濕、溫胃調(diào)中，治夏月感寒飲冷、頭痛發(fā)熱、惡寒無汗、胸痞腹痛、嘔吐腹瀉、水腫、腳氣；厚樸溫中、下氣、燥濕、消痰，治胸腹痞滿脹痛、反胃、嘔吐、宿食不消、痰飲喘咳、寒濕瀉痢。三藥相配，燥濕除滿、行氣止嘔作用更強(qiáng)。孫老在臨床中，時有香薷僅用數(shù)克見奇效。

2.9 大黃、附子、細(xì)辛 此3味藥組成的大黃附子湯，具有溫陽散寒、瀉結(jié)行滯之效，治療寒積里實(shí)之腹痛便秘、脅下偏痛、發(fā)熱、手足厥逆等癥。大黃瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)；附子辛熱，溫陽以祛寒；佐以細(xì)辛除寒以散結(jié)，更借大黃之蕩滌腸胃、瀉除積滯。大黃、附子、細(xì)辛相配，變苦寒為溫下，效殊意遠(yuǎn)。孫老臨床很少用大劑量藥，對于大辛大熱之附子，尤為慎重，多在10g以下使用，與當(dāng)今動輒幾十克甚而成斤用附子形成強(qiáng)烈反差。

2.10 女貞子、墨旱蓮、天花粉 女貞子補(bǔ)益肝腎、清虛熱、明目，主治頭昏目眩、腰膝酸軟、遺精、耳鳴、須發(fā)早白、骨蒸潮熱、目暗不明；旱蓮草涼血止血、補(bǔ)益肝腎，主治肝腎陰虛之頭暈?zāi)垦?、頭發(fā)早白等癥、以及陰虛血熱而致的各種出血、如咯血、吐血、尿血、便血、崩漏、齒鼻衄血；天花粉清熱生津、消腫排膿，用于熱病煩渴、肺熱燥咳、內(nèi)熱消渴、瘡瘍腫毒。女貞子配旱蓮草組成的二至丸，養(yǎng)陰益精涼血止血，補(bǔ)肝腎養(yǎng)陰血而不滋膩，為平補(bǔ)肝腎之劑?！夺t(yī)方集解》：“旱蓮草、女貞子，補(bǔ)腰膝，壯筋骨，強(qiáng)腎陰，烏須發(fā)，治療陰虛血虛頭暈?！痹傥橐蕴旎ǚ矍鍩嵘?，滋陰除熱之力更強(qiáng)。三藥合用，共奏補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰血、滋陰清熱生津之功。

以上對孫老臨床用“角藥”經(jīng)驗(yàn)的探討，僅供臨床參考，對于“角藥”的再提出再認(rèn)識，也僅是近幾年的事情，尚未得到大家足夠的重視，本文試探性討論孫老臨床用“角藥”為經(jīng)驗(yàn)之唯一目的即此謂也。

七臺河市中醫(yī)醫(yī)院加強(qiáng)中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)

[本刊訊] 黑龍江省七臺河市中醫(yī)醫(yī)院推進(jìn)國家中醫(yī)藥管理局開展的中醫(yī)醫(yī)院管理年活動，根據(jù)活動要求，確定“西醫(yī)不落后，突出中醫(yī)特色”的發(fā)展戰(zhàn)略，加強(qiáng)中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)。

一是確立以中醫(yī)藥為主的發(fā)展方向。醫(yī)院制定下發(fā)了《市中醫(yī)醫(yī)院 2009～2010年醫(yī)院管理年活動實(shí)施方案》、《七臺河市中醫(yī)院重點(diǎn)專科發(fā)展規(guī)劃》、《七臺河市中醫(yī)院重點(diǎn)專科管理辦法》，明確了以中醫(yī)為主的發(fā)展方向和堅(jiān)持把提高中醫(yī)藥服務(wù)能力放在首位的工作目標(biāo)。二是開展了自查自糾工作。共查處17項(xiàng)未達(dá)到要求，對人員配備、房屋建設(shè)、中醫(yī)特色不突出等暫時不能解決的已提出整改措施，對經(jīng)過努力近期能達(dá)到的已限期整改。三是加強(qiáng)以突出中醫(yī)特色為核心目標(biāo)的業(yè)務(wù)內(nèi)涵建設(shè)。為突出中醫(yī)特色，除醫(yī)技科室、手麻科外所有科室均采取中西醫(yī)結(jié)合治療。今年將骨傷科、腦病專科、針灸推拿科、肛腸科申報(bào)了省級中醫(yī)重點(diǎn)?？啤Ｋ氖且?guī)范中醫(yī)診療方案。制定了院內(nèi)的中醫(yī)常見病的診療方案，如肺炎喘咳、泄瀉、胎黃、中風(fēng)等15種中醫(yī)診療方案，將方案應(yīng)用于臨床，根據(jù)患者療效調(diào)整，總結(jié)分析，逐步推廣應(yīng)用。五是開展“讀經(jīng)典、做臨床”活動。有計(jì)劃地安排中醫(yī)專家進(jìn)行授課，講解中醫(yī)經(jīng)典，組織全院職工學(xué)習(xí)《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《溫病學(xué)》四部中醫(yī)藥經(jīng)典著作。

（楊建宇 李楊）

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.02.012

1672-2779（2011）-02-0023-03

2010-11-22）

國家中醫(yī)藥管理局21世紀(jì)環(huán)球中醫(yī)藥網(wǎng)絡(luò)教育中心十二五科技攻關(guān)項(xiàng)目[No：21C125TCM003]

1 北京同仁堂中醫(yī)院中醫(yī)大師孫光榮教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)傳承工作室（100051） 2 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育雜志社（北京十里河路391號 100021）3 湖南泰爾制藥股份有限公司（瀏陽 410300） 4北京知醫(yī)堂中醫(yī)門診（100031）