梅全喜

普及中藥安全性知識 任重而道遠！

梅全喜

中藥安全性；科普；健康教育；藥邪；治未病

近年來國內(nèi)外頻繁發(fā)生的一系列中藥安全性事件，使中藥安全性問題成為人們討論的熱門話題，國內(nèi)的一些媒體、學術(shù)刊物、科普雜志及科普學會在普及中藥安全性知識方面做了大量的工作，筆者作為一名中醫(yī)藥科普工作者在近年來曾就“中藥（或中成藥）安全性問題”這個講題在各種科普論壇、培訓班、學習班及學術(shù)會議上作過20多場講座或報告，深受廣大醫(yī)藥工作者和普通人民群眾的歡迎，為普及中藥安全性知識做出了自己的努力。2010年11月8日在浙江武義召開的“全國第五次中醫(yī)藥科普高層論壇暨全國中醫(yī)藥科普先進個人表彰大會”上筆者被中華中醫(yī)藥學會授予 “全國中醫(yī)藥科學普及金話筒獎”。他認為：經(jīng)過這幾年的宣傳，已有相當多的醫(yī)務人員和普通群眾對中藥安全性問題有了足夠的認識，但還有不少的醫(yī)藥人員醫(yī)務人員和普通群眾對中藥安全性問題認識不足。甚至還有少數(shù)人仍然抱著“中藥安全無毒”的錯誤觀點，因此，有必要加強中藥安全性知識的普及工作。普及中藥安全性知識，任重而道遠！

從 “馬兜鈴酸事件”到筆者親歷參與醫(yī)療事故鑒定的“云南白藥中毒致死事件”，再到頻頻發(fā)生中藥注射劑不良反應事件，中藥安全性事件在近些年來的頻發(fā)，使人們不僅要問，這一向自稱為“安全、有效”的中藥究竟出現(xiàn)了什么問題？筆者曾試圖從國內(nèi)外頻繁發(fā)生的一系列中藥安全性事件進行回顧、分析、探討入手，就如何認識和應對中藥安全性問題提出了看法，已在國內(nèi)多家雜志發(fā)表論文探討中藥安全性問題[1,2]。總結(jié)起來出現(xiàn)中藥安全性問題的原因很多，但導致中藥安全性事件發(fā)生的最主要、最根本、最具普遍性的一個問題就是使用者對中藥的安全性認識不足。因此，加強中藥安全性知識的普及工作已成為當前中醫(yī)藥科普工作者迫在眉睫的首要任務，且任重而道遠。

1 幾件中藥安全性事件使筆者堅定普及中藥安全性知識的信念

首先是從國外發(fā)現(xiàn)的“馬兜鈴酸事件”，1993年，比利時學者首次報道，部分女性服用了含有廣防己的減肥藥“苗條丸”后，出現(xiàn)慢性腎功能衰竭，并被學者確認“馬兜鈴酸”是禍首。隨后，英國、美國、世界衛(wèi)生組織（WHO）、西班牙、奧地利、埃及、馬來西亞、菲律賓、日本等國紛紛禁止進口和使用含馬兜鈴酸的中藥及中成藥，名單多達數(shù)十種。2003年2月，包括新華網(wǎng)在內(nèi)的國內(nèi)眾多媒體發(fā)布了“龍膽瀉肝丸有可能導致尿毒癥”的消息，引起國人的高度關注。同年3月，國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)文，“決定對含關木通的‘龍膽瀉肝丸’嚴格按處方藥管理，在零售藥店購買時必須憑醫(yī)師處方?；颊邞卺t(yī)師指導下嚴格按適應證服用?！?2003年4月，國家食品藥品監(jiān)督管理局取消了關木通的藥用標準。2004年8月又取消了廣防己、青木香的藥用標準，并對含馬兜鈴、尋骨風、天仙藤和朱砂蓮的中藥制劑嚴格按處方藥管理。馬兜鈴酸事件在國外對中醫(yī)藥的打擊是非常大的，使許多已逐步接受中醫(yī)藥的外國人對中醫(yī)藥產(chǎn)生了畏懼、排斥、抵制心理，有人預測馬兜鈴酸事件嚴重阻礙了中醫(yī)藥走向世界的進程，甚至使其向后倒退至少10年以上[3]。但分析其產(chǎn)生不良反應的原因是超劑量、超長時間使用造成的：在國內(nèi)外報道引起急性腎功能衰竭的劑量比較大，約超過中國藥典規(guī)定用量的20～50倍；比利時中毒的患者服廣防己平均時間長達12個月；國內(nèi)臨床有患者長年服用龍膽瀉肝丸，最長達20余年。可以肯定這些人對中藥安全性是沒有足夠認識的。

筆者親身經(jīng)歷的一次醫(yī)療事故鑒定對本人的影響也是很大的。2005年3月受廣東省醫(yī)學會委托，筆者參加了一起醫(yī)療事故鑒定，事件經(jīng)過如下：2004年10月12日華南農(nóng)大的一位學生，因內(nèi)服扶他林片而致胃出血入住廣州某三甲醫(yī)院，經(jīng)13、14日的積極保守治療胃出血基本控制。15日主治醫(yī)師（西醫(yī)）給予云南白藥內(nèi)服，每次4g，1日3次，病人從中午12點開始到晚上10點共服大約11g。16日凌晨4點出現(xiàn)危象，經(jīng)搶救無效（未做任何云南白藥中毒的解毒急救措施），病人一直昏迷5d，最后死亡。首次由廣州市醫(yī)學會組織醫(yī)療事故鑒定，結(jié)果為：患者失血過多而致，不屬于醫(yī)療事故。患者不服，提出第二次醫(yī)療事故鑒定，筆者參加了第二次由省醫(yī)學會組織的醫(yī)療事故鑒定，鑒定結(jié)果為：患者為云南白藥中毒所致，屬于醫(yī)療事故。患者死亡原因為超劑量使用所致，根據(jù)云南白藥藥品使用說明書可知，本品每次0.25～0.5g，每日3～4次，每日用量超過2～4g時可引起中毒。而本事件中患者用量是10h之內(nèi)服用云南白藥 11g，為嚴重超劑量使用（而且患者本身是一個失血的身體極度虛弱的人）。此事件的根本原因就是主治醫(yī)師不知道云南白藥有毒，不僅超劑量給藥，而且在病人出現(xiàn)中毒癥狀后也沒有及時進行解毒救治，導致病人中毒死亡的中藥安全性事件。

2006年10月28日，鳳凰衛(wèi)視“一虎一席談”就中南大學張功耀教授提出的“讓中醫(yī)藥退出國家醫(yī)療體系”的問題進行辯論，張功耀在回答節(jié)目主持人胡一虎向他提出“你為什么要提出取消中醫(yī)藥？”的問題時說：“第一中醫(yī)藥不科學；第二中藥對人體有毒害作用，可致人死亡”。可見，中藥的安全性問題已成為某些人提出取消中醫(yī)藥的理由。正是這些事件使筆者認識到中藥安全性問題不僅影響人們的生命安全，而且阻礙了中醫(yī)藥走向世界的進程，更為嚴重的是影響到中醫(yī)藥自身的生存[4]。因此，“中藥安全性問題”已到了必須認真對待、十分重視的時候了，不能再抱著過去的那種“中藥安全無毒”的錯誤觀點。故從2007年開始，筆者就利用被邀請講座的機會為廣大的醫(yī)藥工作者和普通群眾宣講中藥安全性問題，以求為普及中藥安全性知識盡自己的一份綿薄之力。

2 在普及中藥安全性知識方面所做的工作

2.1 積極宣講中藥安全性知識 從2007年1月首次宣講中藥安全性問題的講座開始，先后在中國中醫(yī)藥學會、廣東省中醫(yī)藥學會、廣東省藥學會、廣東省執(zhí)業(yè)藥師培訓中心及部分醫(yī)院主辦的科普論壇、培訓班、學習班及學術(shù)會議上作過 20多場講座或報告，講座內(nèi)容涉及中藥、中成藥及中藥注射劑的安全性與合理應用等方面，聽眾有醫(yī)藥工作者、科普工作者、普通群眾、學生等多達3 500人次，深受廣大醫(yī)藥工作者和普通人民群眾的歡迎，為普及中藥安全性知識做出了自己的努力。

2.2 撰寫發(fā)表宣傳中藥安全性知識的論文及科普文章 為了更好地普及中藥安全性知識，筆者除了撰寫中藥安全性知識的科普文章在報刊上刊登外，還圍繞中藥安全性問題撰寫學術(shù)論文在專業(yè)雜志上刊登，以普及和提高普通群眾及醫(yī)藥技術(shù)人員的中藥安全性知識。在科普報刊及專業(yè)雜志上發(fā)表了“對中藥安全性問題的探討”、“試論中藥現(xiàn)代化與中藥安全性”、“對中藥注射劑安全性問題的探討”“從糖脂寧膠囊事件看中西藥復方制劑的使用”、“如何避免中藥注射劑的不良反應”、“應理性對待含馬兜鈴酸類中藥”、“普及中藥安全性知識，提高醫(yī)患對中藥安全性的認識”等關于中藥安全性問題的文章，對于提高醫(yī)藥人員的中藥安全性意識，普及中藥安全性知識發(fā)揮了一定的作用。

早在幾年前筆者就關注到中藥注射劑的安全性問題，并帶領我的團隊對中藥注射劑的不良反應開展研究工作，先后在各種國內(nèi)醫(yī)藥雜志發(fā)表中藥注射劑不良反應分析探討的論文30余篇，并整理出專著《中藥注射劑不良反應與應對》一書，已于2010年9月由人民衛(wèi)生出版社出版，它的出版對于普及和提高中藥注射劑安全使用知識，確保中藥注射劑的安全合理使用，減少或避免中藥注射劑不良反應的發(fā)生將起到積極而重要的作用。

2.3 主辦學術(shù)會、繼續(xù)教育培訓班等推動中藥安全性知識的普及工作 為了推動中藥安全性知識的普及和提高，2009年我們以廣東省中醫(yī)藥學會、廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院的名義向中國中醫(yī)藥學會申報了并成功主辦了國家級繼續(xù)教育項目“中藥安全性問題研修班”（編號290104001，負責人梅全喜）。2009年7月為了探討和宣傳中藥注射劑的安全性問題我們還承辦了“全國中藥注射劑安全性學術(shù)研討會”，重點探討中藥注射劑的臨床使用安全性問題，邀請了國家藥品不良反應監(jiān)測中心及北京、安徽、江西、江蘇和廣東等地專家學者做了有關中藥注射劑安全性方面的學術(shù)講座，筆者也作了“臨床使用不當導致中藥注射劑不良反應的分析探討”的學術(shù)報告。來自全國各地的醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員260多人參加學會，這次會議主要的貢獻是率先提出了中藥注射劑出現(xiàn)不良反應不僅僅只是由于其本身的質(zhì)量造成的，而最重要的是與臨床使用不當有密切關系，已報道的中藥注射劑不良反應大部分是因臨床使用不當造成的。而此前的評論多是指中藥注射劑本身的質(zhì)量導致不良反應的發(fā)生。這一學術(shù)活動對于提高醫(yī)藥護理人員對中藥注射劑安全性的認識、普及中藥注射劑安全使用知識具有重要的現(xiàn)實意義。

3 中藥安全性知識普及中應重視的幾個方面

宣傳普及中藥安全性知識應該有針對性，有重點，根據(jù)目前中藥安全性方面存在的問題，筆者特提出應對醫(yī)藥護理人員進行宣傳普及中藥安全性知識，特別是應把以下幾個方面作為重點。

3.1 含汞砷成分的中成藥的安全性問題 2006年8月，英國藥物安全機構(gòu)在艾塞克斯的一個批發(fā)商和薩里的一家藥店里檢測一種名叫“復方蘆薈膠囊”的藥品時，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該藥物中的汞含量超過英國標準11.7萬倍。英國政府隨后便下令封殺數(shù)種中藥，對傳統(tǒng)中藥的“有害性”調(diào)查進入“空前嚴厲的階段”。同時，國內(nèi)也提出含汞、砷如牛黃解毒丸（片）等中成藥的安全性問題。

《中國藥典》2010年版一部（494頁）收載的“小兒驚風散”，處方組成中包含全蝎、雄黃、朱砂等，雄黃含二硫化二砷，易氧化成劇毒的三氧化二砷；朱砂含硫化汞。二者均為有毒之品，不可過量、久服。而《中國藥典》在該藥項下無任何的藥物警戒表述。還有如安宮牛黃丸、牛黃解毒丸、六神丸等著名中成藥也都含有汞砷這一類毒性的藥物，牛黃解毒丸是有800年歷史的名藥。牛黃解毒片系由牛黃解毒丸改變劑型研制而成，是許多家庭常備的“祛火藥”。近些年來，牛黃解毒片不良反應或事件發(fā)生有上升趨勢，引起了專家學者的注意。從1960年到現(xiàn)在，我國醫(yī)藥衛(wèi)生期刊上報道的牛黃解毒片不良反應或事件病例約為70余例，雄黃可能是引起牛黃解毒片（丸）安全性問題的主要原因，常見不良反應主要為過敏反應和長期大量服用引起的慢性砷中毒癥狀，其中嚴重的不良反應主要表現(xiàn)為重癥藥疹或固定藥疹、過敏性休克、肝損害和成癮性等，在呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)均有明顯不良反應[4]。更應引起注意的是，牛黃解毒片使用說明書上并沒有注明藥物不良反應，也缺乏安全性問題警示語，甚至未注明療程，僅在禁忌中注明“孕婦禁用”。雖然該藥在我國是作為處方藥進行管理，但由于用藥習慣的延續(xù)，牛黃解毒片還是成為部分患者的家庭常備藥物，很多患者在服用此藥時并未在醫(yī)生指導下進行，且往往隨意增加藥量、延長用藥時間。

類似于牛黃解毒片這樣含有毒性藥物應該有明確藥物警戒表述而沒有表述的品種在《中國藥典》2010年版一部收載的還有（僅統(tǒng)計牛黃類中成藥）：牛黃清心丸（含朱砂、雄黃）、牛黃消炎片（含雄黃）、牛黃千金散（含朱砂）、牛黃鎮(zhèn)驚丸（含朱砂、雄黃）、牛黃抱龍丸（含朱砂、雄黃）、牛黃至寶丸（含雄黃）等，這些藥物長期大量服用對人體是有明顯毒副作用的，應加強宣傳，引起醫(yī)藥護理人員及普通群眾的重視。

3.2 中藥注射劑的安全性問題 中藥注射液安全性問題事件在近年來頻頻發(fā)生，已引起了社會廣泛的關注。目前，社會上普遍認為中藥注射劑的不良反應主要是由于注射劑本身的質(zhì)量原因引起的，因而有不少醫(yī)療單位拒絕使用中藥注射劑，甚至有些人全盤否定中藥注射劑。其實不然，中藥注射劑不良反應發(fā)生的因素是多方面的，不僅包括有中藥注射劑本身存在缺陷的客觀問題，還包括中藥注射劑在臨床使用等過程中的一些不規(guī)范的人為因素。筆者從實際工作中體會到中藥注射劑的不良反應大多是在臨床使用中因使用不當而導致發(fā)生的，這一點尤其應引起我們的重視。常見的臨床使用不當?shù)脑蛴校孩偈褂弥兴幾⑸鋭┎粚ΠY；②配伍不合理；③超劑量使用；④選用溶媒不當；⑤滴速過快；⑥改變注射劑的輸注方式；⑦忽視特殊人群用藥禁忌；⑧配藥操作不規(guī)范等[5]。應加強對對醫(yī)護人員這方面知識的宣傳和普及，使醫(yī)護人員能嚴格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥局公布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》使用中藥注射劑，以減少中藥注射劑不良反應的發(fā)生，確保用藥安全。

3.3 中西藥配伍應用的安全性問題 隨著中西醫(yī)結(jié)合工作的深入開展，中西藥并用的機率也越來越高了。然而，中西藥物科學合理地配伍應用能提高療效，降低藥物毒副反應。但長期的臨床實踐及藥理研究表明，有些中西藥配伍應用能使藥物療效降低，毒副反應增強。因此，中西藥物聯(lián)用也有配伍禁忌。我們對常見不合理聯(lián)用的中西藥物配伍后出現(xiàn)的不正常的現(xiàn)象、結(jié)果及配伍機理進行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)導致毒副作用增加的主要有以下幾個方面[6]。①二類藥物毒性相類似，合并用藥后出現(xiàn)毒副作用的同類相加。如地榆、虎杖、五倍子等含鞣質(zhì)的中藥與四環(huán)素、利福平等西藥，二者均有肝毒性，可引起藥物性肝炎。②產(chǎn)生有毒的化合物。含雄黃、信石等含砷中藥及制劑牛黃解毒丸、六神丸等與硝酸鹽、硫酸鹽同服，在體內(nèi)砷能被氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。③中藥能增加西藥的毒副作用。如杏仁、桃仁、白果等含氰苷的中藥可加重麻醉、鎮(zhèn)靜止咳藥如硫噴妥鈉、可待因等呼吸中樞抑制作用，使副作用增加，嚴重的可使病人死于呼吸衰竭；如麻黃，含鈣離子的礦物藥如石膏、海螵蛸等能興奮心肌而加快心率，增強心臟對強心苷類藥物的敏感性而增加對心臟的毒性。④加重或誘發(fā)并發(fā)癥，誘發(fā)藥源性疾病及過敏反應。鹿茸、甘草具有糖皮質(zhì)激素樣成分，與刺激胃黏膜的阿斯匹林等水楊酸衍生物合用，可誘發(fā)消化道潰瘍；板藍根、穿心蓮、及魚腥草注射液、鹿茸精注射液等與青霉素G伍用會增加過敏的危險。⑤改變體內(nèi)某些介質(zhì)成分含量或環(huán)境也能增加毒副作用。某些中藥能促進單胺類神經(jīng)介質(zhì)的釋放，與單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強，嚴重時可致高血壓危象。如麻黃、中藥酒劑與痢特靈、優(yōu)降糖、滅滴靈等；含鉀離子高的中藥如萹蓄、金錢草、絲瓜絡等與留鉀利尿藥安體舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血鉀癥；含有機酸類中藥山楂、烏梅、五味子等能酸化體內(nèi)環(huán)境，與黃胺類藥合用降低其溶解度而在尿中析出結(jié)晶，引起血尿；與呋喃旦啶、阿斯匹林、消炎痛等聯(lián)用可增加后者在腎臟的重吸收而加重對腎臟的毒性。

不要說普通的老百姓，就是醫(yī)藥護理人員對這些也知之甚少，因此，加強對中西藥配伍應用的安全性知識的宣傳和普及也是很有必要的。

3.4 含西藥成分的中成藥的安全性問題 目前，這一類問題是最沒有引起重視的問題。在我國批準注冊的中成藥中，有二百多種是中西藥復方制劑，即含有化學藥的中成藥。常見的如抗感冒藥中多含有對乙酰氨基酚和撲爾敏，降血壓藥中多含有氫氯噻嗪，降糖藥中多含有格列本脲，止咳平喘藥中多含麻黃堿等，這些中成藥在臨床的使用常常出現(xiàn)問題。中西藥復方制劑的合理使用已成為當前必須重視的一個合理用藥問題[7]。如消渴丸是含有格列本脲的中西藥復方制劑，用于治療2型糖尿病效果顯著，但有不少的糖尿病患者并不知道消渴丸里含有西藥成分，認為是純中藥制劑，隨意用于血糖偏高的人，隨意加大用量，隨意與其他降糖西藥合用，更沒有關注到與其他西藥的配伍禁忌，以至服用消渴丸而出現(xiàn)嚴重的不良反應。其實，消渴丸只適合于2型糖尿病患者，對于較輕型患者一般不適合選用該藥，尤其是一些僅血糖升高尚不達到糖尿病的診斷標準的病例，更不宜選用。消渴丸中格列本脲達 1.25～2.5mg/次，服用過量易致低血糖，因服用消渴丸過量致低血糖休克甚至死亡的病例已有報道。消渴丸應餐前服用，盡量避免晚上睡前服藥。這些基本知識許多患者甚至有少數(shù)醫(yī)師也不知道，因而導致其不合理使用的情況屢有發(fā)生。

含西藥成分的抗感冒中成藥的濫用問題也較突出，這一類中成藥如三九感冒靈顆粒、撲感片、速感康膠囊、維 C銀翹片、感冒清、感冒靈、抗感靈、強力感冒片等均含有對乙酰氨基酚，而我國市售的西藥治感冒藥如泰諾林緩釋片、氨酚待因片、泰諾、散利痛片、白加黑片、日夜百服嚀、撲熱息痛片等都含有對乙酰氨基酚，這二類中西藥物是不可以同時服用的，否則容易導致乙酰氨基酚過量，不僅對肝腎有明顯毒性，對消化系統(tǒng)也有損害。而我經(jīng)常聽到不少人說到，用中西藥合用治療感冒效果好。更有甚者是一位醫(yī)師向我介紹他的治療感冒的經(jīng)驗：“用三九感冒靈顆粒二包，白開水溶化，送服白加黑片，若感冒較重則加服維C銀翹片，效果很好！”這樣的患者雖然感冒會好的快，但肝腎損害卻也是最嚴重的了。也許這個醫(yī)師不知道對乙酰氨基酚的毒性，更可能的是這個醫(yī)師不知道這三種藥物里均含有對乙酰氨基酚。不管是那種原因，都說明這個醫(yī)師的安全性知識不夠，加強這類含西藥成分中成藥合理使用知識的宣傳和普及工作是我們中醫(yī)藥科普工作者義不容辭的責任。

4 結(jié)語

綜上所述，中藥的安全性問題不僅僅只是影響人們的生命安全，而且阻礙了中醫(yī)藥走向世界的進程，更為嚴重的是影響到中醫(yī)藥自身的生存。積極開展中藥安全性知識的普及工作是擺在我們中醫(yī)藥科普工作者面前的一項迫在眉睫的首要任務，也是一項任重而道遠的長期工作，全體中醫(yī)藥科普工作者，都應該積極行動起來，充分發(fā)揮自己應有的作用，通過科學普及宣傳，讓更多的人能正確認識到中藥的毒副作用，避免或降低中藥不良反應發(fā)生率，做到安全有效、合理地使用中藥。作為中醫(yī)藥科普工作者中的一員，筆者將繼續(xù)努力，把以上中藥安全性知識普及的重點部分內(nèi)容作為自己未來宣傳普及的重點，積極宣講，多撰寫發(fā)表相關的專業(yè)論文和科普文章，為全面普及中藥安全性知識，推動中藥的安全合理應用作出自己應有的貢獻。

[1] 梅全喜,曾聰彥.對中藥安全性問題的探討[J].中國藥房,2007,18(12):881-884.

[2] 梅全喜,曾聰彥.試論中藥現(xiàn)代化與中藥安全性[J].臨床藥物治療雜志,2009,7(2):23-28.

[3] 梅全喜,高玉橋,胡世林.應理性對待含馬兜鈴酸類中藥[J].中國藥房,2006,17(7):554-556.

[4] 梅全喜.普及中藥安全性知識,提高醫(yī)患對中藥安全性的認識[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2009,7(1):81-85.

[5] 張力,高思華,周超凡,等.從牛黃解毒片(丸)看含砷中成藥的安全性問題[J].中國中藥雜志,2006,31(23):2010-2012.

[6] 梅全喜,曾聰彥.臨床使用不當導致中藥注射劑不良反應的分析[J].今日藥學,2009,19(7):35-37.

[7] 梅全喜,吳惠妃.中西藥的不合理聯(lián)用[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2007,(3):19-25.

[8] 梅全喜,曾聰彥.含西藥組分中成藥的特點及使用注意事項[J].中國藥房,2008,19(6):470-473.

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.02.001

1672-2779（2011）-02-0001-04

2010-11-22）

廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院（528401）