周艷陽

名老中醫(yī)張東岳教授治療便秘學(xué)術(shù)思想淺析※

周艷陽

便秘；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；張東岳；中醫(yī)藥療法

張東岳教授是我國中醫(yī)外科著名專家，全國第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)外科醫(yī)教研工作半個(gè)世紀(jì)，熟讀經(jīng)典，擅長(zhǎng)治療外科疑難疾病，崇尚脾胃學(xué)說，對(duì)便秘病的治療有獨(dú)到見解，療效確切。本人有幸?guī)煆膶W(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)就張老治療便秘的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗(yàn)作以粗淺總結(jié)，望不吝指教。

1 對(duì)便秘的學(xué)術(shù)認(rèn)知

便秘是臨床常見病之一，也是一種疑難疾病。隨著社會(huì)的發(fā)展，人民群眾生活質(zhì)量的提高，其發(fā)病率也呈增高趨勢(shì)，其危害越來越受到臨床的重視。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)便秘病的治療有大量的文獻(xiàn)記載。《內(nèi)經(jīng)》：“脾胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而出入者也”，“故水谷者常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸”，“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”。正常情況下，人體處于“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)，消化功能正常，若打破這一平衡則可能出現(xiàn)便秘。

凡陽盛之體，外感風(fēng)熱，耗傷陰津，或熱病之后，余熱不清，留戀于胃腸，耗傷津液，均可導(dǎo)致大腸燥熱而便秘，《丹溪心法?燥結(jié)》曰：“邪入里則胃有燥糞，三焦伏熱，則津液中干，此大腸夾熱然也?！蔽迮K之中，與氣機(jī)關(guān)系最為密切的是肺、脾、肝三臟，肺氣宣降，肝氣疏泄，氣機(jī)的升降出入，均有賴于脾胃的中樞作用。若憂愁思慮，情志不舒，或久坐、久臥少動(dòng)，三臟功能失調(diào)，皆可阻滯大腸氣機(jī)，使通降失調(diào)，傳導(dǎo)不暢而致便秘。老師尤為推崇清?陳士鐸《石室秘錄?大便閉結(jié)》，“大便閉結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎?肺燥則清肅之氣不能下行于大腸。”

便秘雖表現(xiàn)為大便干結(jié)，排出困難，腹部脹滿，甚至干嘔口臭等，貌似實(shí)證，但張老認(rèn)為，久病多虛，長(zhǎng)期便秘以虛證為主，多為氣血虧虛、脾腎虧虛，實(shí)證較少。年老體衰、久病體虛等先后天因素多造成氣虛血虧津少，大腸失于濡潤(rùn)和鼓動(dòng)無力，而導(dǎo)致便秘。清?李用粹《證治匯補(bǔ)?秘結(jié)》曰：“雖有熱燥，風(fēng)燥，火燥，氣血虛燥，陰結(jié)陽結(jié)之不同，皆血虛所致，大約燥屬腎，結(jié)屬脾，須當(dāng)分辨?！逼⒛I虧虛多因便秘而過用寒涼苦伐藥物，長(zhǎng)期攻下傷陽所致?！毒霸廊珪?雜證謨?秘結(jié)》指出：“大便本無結(jié)燥，但連日或旬日欲解不解，或解止些須而不能通暢，及其既解，則仍無干硬，凡此數(shù)者，皆非火證，總由七情、勞倦、色欲，以致陽氣內(nèi)虧不能化行，亦陰結(jié)之屬也?！?/p>

近年來，瀉藥性便秘的發(fā)生率越來越高，而濫用瀉藥的結(jié)果是使便秘更加嚴(yán)重，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為對(duì)腸神經(jīng)系統(tǒng)可造成不可逆性損傷，治療棘手，張老師對(duì)該病進(jìn)行了長(zhǎng)期系統(tǒng)觀察，認(rèn)為屬“虛秘”范疇，屬肺脾腎三臟虛損，確立了宣肺健脾溫腎、理氣通便的治則，取得較好療效。

總之，張老師認(rèn)為，便秘的發(fā)生初起以實(shí)證為主，但臨床上長(zhǎng)期便秘病人以虛證多見，宜補(bǔ)虛通便，不宜濫用下法。

2 分型論治

張老師依據(jù)便秘的病因病機(jī)特點(diǎn)，提出祛濁、補(bǔ)虛、行氣為治療便秘的基本大法，將便秘分為如下幾型論治。

2.1 熱盛津虧型 大便干結(jié)，腹部脹滿，小便短赤，口干口臭，面赤身熱，煩躁，舌質(zhì)紅、苔黃燥，脈象滑數(shù)。治以清熱瀉火，潤(rùn)燥軟堅(jiān)，蕩滌熱結(jié)燥屎，滋陰生津，潤(rùn)肺寬中，消積除滿。方以熱秘痊（張東岳經(jīng)驗(yàn)方）加減，組成如下：枳實(shí)12g，芒硝10g，厚樸12g，大黃10g，當(dāng)歸15g，白芍15g，桃仁10g，麥門冬15g，生地黃20g，黃芩12g，桔梗12g，萊菔子20g，甘草6g。

2.2 氣機(jī)郁滯型 大便不暢，欲解不得，甚則少腹作脹，噯氣頻作，伴有胸脅脹痛，納食不香等，舌質(zhì)瘀暗，舌苔白，脈弦，治以升清降濁，理氣行滯。方以宣達(dá)散（張東岳經(jīng)驗(yàn)方）加減，組成如下：紫蘇子10g，陳皮12g，前胡10g，萊菔子20g，制半夏12g肉桂6g，厚樸9g，當(dāng)歸20g，栝蔞仁20g，槐花12g，甘草6g，生姜3g。

2.3 血虛腸燥型 大便干結(jié)，狀如羊糞，數(shù)日不解，或腸內(nèi)容物過少，多日無便意，伴口干少津，神疲納呆，舌淡胖，苔少，脈細(xì)數(shù)。治以補(bǔ)血養(yǎng)血，強(qiáng)陰益髓，補(bǔ)腎壯陽，理氣健脾，消滿除脹，散瘀止痛，滌垢開郁，潤(rùn)腸通便。方以秘寶康（張東岳經(jīng)驗(yàn)方）加減，組成如下：全當(dāng)歸15g，肉蓯蓉30g，何首烏30g，白芍20g，槐花20g，火麻仁15g，郁李仁15g，柏子仁15g，栝蔞仁15g，炒苦杏仁15g，鎖陽15g，陳皮12g，萊菔子20g，焦三仙各15g，甘草6g。

2.4 脾腎虧虛型 大便秘結(jié)，無便意或雖有便意而努掙乏力，便后疲乏不堪，面色無華，時(shí)有頭暈、心悸，小便清長(zhǎng)，畏寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔白潤(rùn)，脈沉遲。治以補(bǔ)脾益腎，培元通便之法。方以煦暉培元丹（張東岳經(jīng)驗(yàn)方）加減，組成如下：當(dāng)歸15g，白芍20g，何首烏30g，女貞子15g，鎖陽15g，韭菜子10g，熟地黃20g，桃仁10g，火麻仁15g，萊菔子20g，甘草6g。

2.5 瀉藥依賴性便秘 近年來服用瀉藥導(dǎo)致便秘發(fā)病率顯著上升，癥見大便數(shù)日不排，無便意或雖有便意而努掙乏力，排便量少，瀉藥用量逐漸加大，而效果越來越差，伴胸脅脹滿，食欲差，煩燥，舌質(zhì)淡胖，苔黃膩，脈弱。張老師從多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)該類便秘為肺脾腎三臟不足，治以宣肺健脾益腎，滋陰養(yǎng)血潤(rùn)腸之法，取得明顯療效。方以暢爾舒（張東岳經(jīng)驗(yàn)方）加減，組成如下：白術(shù)30g，黃芪30g，何首烏30g，全當(dāng)歸15g，肉蓯蓉30g，瓜蔞仁15g，苦杏仁12g，陳皮12g，鎖陽15g，桔梗12g，紫菀10g，枳實(shí)15g，大白15g。

3 治療特色

3.1 顧護(hù)脾胃 張老師在臨床中非常重視脾胃，認(rèn)為脾胃居中焦，主一身氣機(jī)調(diào)暢，同時(shí)為后天之本，主升清降濁，濁氣不降則氣機(jī)不和，大腸不能傳導(dǎo)糟粕，發(fā)生便秘。故在治療該病時(shí)重視健運(yùn)脾胃，喜用生黃芪、生白術(shù)、當(dāng)歸，認(rèn)為黃芪乃補(bǔ)氣之圣藥，大補(bǔ)脾肺之氣，鼓動(dòng)大腸傳導(dǎo)，白術(shù)健脾益氣，用于腹脹納呆最效，現(xiàn)代研究認(rèn)為能夠調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)功能，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，潤(rùn)腸通便，治療腸燥便難，三藥合用，補(bǔ)氣養(yǎng)血，俾五臟調(diào)和，腸潤(rùn)便通。理氣藥中尤善用炒麥芽，麥芽為谷物精華，功能健脾和胃，疏肝行氣，治療食積不消，脘腹脹痛有良效。

3.2 重視陽氣 張景岳在《傳忠錄?辯丹溪》中論述“陰主殺”：“凡陽氣不充，則生意不廣，而況乎無陽乎，故陽惟畏其衰，陰惟畏其盛，凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽，非陽能死物也，陽來則生，陽去則死矣?！痹凇毒霸廊珪?秘結(jié)》中又曰：“凡下焦陽虛則陽氣不行，陽氣不行則不能傳送而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也?！?/p>

醫(yī)源性損陽主要指過度的使用寒涼藥物，或汗、吐、下法，誤治、失治、以及祛邪過度而損傷陽氣。臨床上大部分便秘病人均有長(zhǎng)期服用三黃片、黃連上清丸、瀉葉等病史，易損傷陽氣，故張老師在處方時(shí)善用鎖陽、韭子以強(qiáng)陰益髓，補(bǔ)肝腎，潤(rùn)腸燥，安五臟，養(yǎng)精神。3.3 反對(duì)濫用下法 《內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)便秘的治療原則?！端貑?陰陽應(yīng)象大論》曰：“其實(shí)者，散而瀉之”、“其下者，引而竭之”、“中滿者，瀉之于內(nèi)”。 明?龔?fù)①t《壽世保元?大便閉》也指出：“燥者潤(rùn)之，澀者活之，閉者通之，寒則溫之，熱則清之。”明?方隅在《醫(yī)林繩墨?秘結(jié)》中特別提出了攻下的適應(yīng)證“秘不可通，通則不利；結(jié)不可下，下不可妄投，如脈實(shí)大或沉而有力方下?！薄敖皂氃敳焯搶?shí)，不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥及承氣、神芎等劑，雖今日暫得通快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結(jié)必將更甚，愈無可用之藥矣?！睆埨咸貏e認(rèn)同上述觀點(diǎn)，反對(duì)濫用下法，強(qiáng)調(diào)治“本”，在大腸“以通為順”的治則基礎(chǔ)上，運(yùn)用宣肺、疏肝、健脾、溫腎等法，達(dá)到通便的目的，臨床上常常收奇，充分體現(xiàn)了張老師整體辨證之學(xué)術(shù)思想。

4 體會(huì)

便秘為常見病、疑難病，治療時(shí)在遵循“以通為順”的治則基礎(chǔ)上，靈活運(yùn)用宣肺開竅、健脾溫腎、補(bǔ)血滋陰等治法，辨證施治，不可一味攻下，不知變通。同時(shí)，本病與情志變化也有一定關(guān)系，治療宜因人而異。本病一般病程較長(zhǎng)，收效后應(yīng)堅(jiān)持服藥三個(gè)月以上，癥狀能大部緩解或消失，但部分病例停藥后仍有復(fù)發(fā)，故應(yīng)注重宣教，加強(qiáng)病人對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，除一般生活調(diào)理外，一定時(shí)間段內(nèi)要規(guī)律服藥，忌用含瀉劑成分藥物，以免“重虛其虛”。

10.3969/j.issn.1672-2779.2011.02.010

1672-2779（2011）-02-0020-02

2010-11-18）

全國第四批著名中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承項(xiàng)目

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（450000）