文/王雪冬

以終端單價(jià)確定特殊醫(yī)用材料負(fù)擔(dān)比例

文/王雪冬

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展和臨床診療水平的不斷提高，特殊醫(yī)用材料被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療、教學(xué)、科研中。由于特殊醫(yī)用材料的使用涉及醫(yī)療安全、個(gè)人負(fù)擔(dān)水平、醫(yī)保支付能力等方面，因此規(guī)范特殊醫(yī)用材料和人工器官的使用與支付管理具有重要意義。湖北省荊門(mén)市醫(yī)保經(jīng)辦管理部門(mén)結(jié)合地方實(shí)情進(jìn)行了有益探索。

一、特殊醫(yī)用材料醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理的現(xiàn)狀

（一）分類定性存在學(xué)術(shù)爭(zhēng)議，形成政策風(fēng)險(xiǎn)

目前，人工器官及特殊醫(yī)用材料管理部門(mén)較多，界定標(biāo)準(zhǔn)不一，邊界模糊，缺乏權(quán)威分類版本,政策執(zhí)行過(guò)程中存在較大爭(zhēng)議。加之特殊醫(yī)用材料未納入醫(yī)?！叭竽夸洝睂?shí)行編碼管理，也未實(shí)行排除法，更談不上甲乙丙類區(qū)分，納入醫(yī)保報(bào)銷的范圍難以界定,而患者對(duì)特殊醫(yī)用材料又有著剛性需求，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能拒付，形成了政策風(fēng)險(xiǎn)。

（二）個(gè)人負(fù)擔(dān)差異較大，形成消費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)

由于經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大都通過(guò)劃定特殊醫(yī)用材料與人工器官之間分類來(lái)確定個(gè)人自付比例，不能更好體現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的分擔(dān)意識(shí)。如：?jiǎn)蝺r(jià)680元的人工晶體屬人工器官個(gè)人先自付50%，而單價(jià)2萬(wàn)元的動(dòng)脈支架屬特殊材料個(gè)人先自付20%。

（三）市場(chǎng)定價(jià)存在尺度盲區(qū)，形成支付風(fēng)險(xiǎn)

特殊醫(yī)用材料價(jià)格一路飆升，終端價(jià)格虛高是公認(rèn)的通病。政府對(duì)價(jià)格控制重點(diǎn)在醫(yī)療消費(fèi)的終端即醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售使用的加價(jià)率水平，但未對(duì)最高投標(biāo)價(jià)進(jìn)行限制，國(guó)家人社部未出臺(tái)特殊醫(yī)用材料醫(yī)保統(tǒng)籌支付封頂限價(jià)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)，基本上是一種敞開(kāi)模式。2006年荊門(mén)一參保患者植入單價(jià)20萬(wàn)元人工心臟起搏器，若醫(yī)保不予報(bào)銷，卻無(wú)拒付理由和免責(zé)的條款；若醫(yī)保報(bào)銷，醫(yī)、患、保三方各自都在心中掂量，如此昂貴的起搏器與基本醫(yī)療已不能劃等號(hào)。因此，在高額特殊醫(yī)用材料是否納入醫(yī)保報(bào)銷問(wèn)題上處于進(jìn)退兩難的尷尬局面。市場(chǎng)定價(jià)的尺度盲區(qū)，給醫(yī)?；鹦纬芍Ц讹L(fēng)險(xiǎn)。

（四）供需定位存在彈性空間，形成道德風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)療費(fèi)用的高低是由疾病的實(shí)際病情、醫(yī)療服務(wù)供方所采用的診療項(xiàng)目及醫(yī)療行為三個(gè)方面決定的，但在實(shí)際過(guò)程中受諸多因素影響有著很大的彈性空間。一是醫(yī)患信息不對(duì)稱，往往出現(xiàn)“醫(yī)生點(diǎn)菜，醫(yī)保買(mǎi)單”現(xiàn)象。二是高檔醫(yī)用材料使用背后的“回扣”凸顯醫(yī)務(wù)人員的道德風(fēng)險(xiǎn)，容易產(chǎn)生過(guò)度醫(yī)療行為。三是新業(yè)務(wù)開(kāi)展中，若醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格把關(guān)，醫(yī)院則認(rèn)為是干涉醫(yī)療行為，限制地方醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。

二、完善特殊醫(yī)用材料支付管理的建議及對(duì)策

針對(duì)上述問(wèn)題，荊門(mén)市不斷加強(qiáng)探索，從最初的分類法到如今的單價(jià)法，以簡(jiǎn)馭繁，同時(shí)始終遵循醫(yī)院可操作性、患者可選擇性、醫(yī)保可控制性的管理思路，收到一定實(shí)效。

（一）建立統(tǒng)一的醫(yī)用材料編碼信息庫(kù)

荊門(mén)市以醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌和“金保工程”為契機(jī)，建立了較為完善的醫(yī)用材料編碼信息庫(kù)。對(duì)人工器官和醫(yī)用材料不進(jìn)行分類界定，無(wú)論產(chǎn)地、單價(jià)、功能、用途如何，全部納入編碼信息庫(kù)管理，實(shí)行統(tǒng)一項(xiàng)目名稱、統(tǒng)一項(xiàng)目?jī)?nèi)涵、統(tǒng)一編碼管理、統(tǒng)一參考價(jià)格。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)連接，建立一套上傳、審批、更新、鎖定、清除的動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)，項(xiàng)目細(xì)化到醫(yī)用材料的廠家、規(guī)格型號(hào)和最高零售價(jià)。特殊醫(yī)用材料信息庫(kù)的建立，使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有了一套符合地方實(shí)情的ISO9001的國(guó)標(biāo)藍(lán)本。

（二）按特殊醫(yī)用材料的單價(jià)確定統(tǒng)籌支付比例

由于特殊醫(yī)用材料的專業(yè)性強(qiáng)，界定存在爭(zhēng)議，原有分類支付管理辦法的弊端逐漸暴露。荊門(mén)市經(jīng)過(guò)反復(fù)測(cè)算，出臺(tái)了以終端單價(jià)確定統(tǒng)籌基金支付比例管理辦法。所謂終端單價(jià)，既不是政府指導(dǎo)價(jià)，也不是醫(yī)院的招標(biāo)價(jià)，更不是市場(chǎng)零售價(jià)，而是指作為終端客戶的患者與醫(yī)院（器械商）最后實(shí)際成交價(jià)。這個(gè)價(jià)格往往低于招標(biāo)價(jià)格和市場(chǎng)零售價(jià)格。如終端單價(jià)1萬(wàn)元以內(nèi)的醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付80%，1萬(wàn)元以上的支付70%，3萬(wàn)元以上的支付60%。對(duì)終端單價(jià)在1萬(wàn)元以上的特殊醫(yī)用材料不按金額分段計(jì)算醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例，對(duì)進(jìn)口和中外合資人工器官不另行制定支付標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)院結(jié)算時(shí)操作員只需錄入終端單價(jià)，信息系統(tǒng)會(huì)根據(jù)金額大小自動(dòng)默認(rèn)統(tǒng)籌支付比例。

（三）建立特殊醫(yī)用材料團(tuán)購(gòu)議價(jià)機(jī)制

合理確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是提高醫(yī)療保障水平的關(guān)鍵。當(dāng)前比較有效的方式是采用集中招標(biāo)的辦法，減少中間環(huán)節(jié)，減少回扣，達(dá)到節(jié)約醫(yī)?；鹬С?、減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)的目的。荊門(mén)市將常用骨科材料、介入治療材料實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院集體談判，使用價(jià)格“上有天花板下有地板磚”，對(duì)減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)起到積極作用。

（四）對(duì)植入材料跟蹤管理

參照國(guó)內(nèi)部分醫(yī)院開(kāi)展植入性材料手術(shù)的規(guī)范性做法，術(shù)前填寫(xiě)植入性材料使用申請(qǐng)單，術(shù)后將合格證及產(chǎn)品條形碼標(biāo)簽貼于粘貼單上，以便查詢。醫(yī)院或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)材料供應(yīng)商開(kāi)具的增值稅發(fā)票可在相對(duì)應(yīng)的國(guó)稅網(wǎng)頁(yè)上輸入發(fā)票號(hào)碼和發(fā)票代碼進(jìn)行查詢真?zhèn)?，?duì)于虛開(kāi)發(fā)票，可在數(shù)據(jù)庫(kù)里與物價(jià)公報(bào)對(duì)應(yīng)查看有無(wú)價(jià)格水分。

（五）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員道德建設(shè)

一是全面推行特殊醫(yī)用材料價(jià)格公示制度，列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)格公示范圍。二是讓患者享有選擇權(quán)。醫(yī)務(wù)人員在使用特殊醫(yī)用材料前，要書(shū)面向患者或其家屬告知所需特殊醫(yī)用材料的性能、價(jià)格、支付比例等內(nèi)容，主動(dòng)征求意見(jiàn)和建議，患者有權(quán)決定使用何種檔次的材料。三是建立醫(yī)療服務(wù)誠(chéng)信體系，標(biāo)本兼治。

綜上所述，荊門(mén)醫(yī)保以特殊醫(yī)用材料單價(jià)為風(fēng)向標(biāo)法，以分擔(dān)機(jī)制為核心，以減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)為目標(biāo)，巧解特殊醫(yī)用材料個(gè)人自付比例的問(wèn)題，得到醫(yī)生、患者、社會(huì)的認(rèn)可。由于單價(jià)法采用“值”的標(biāo)準(zhǔn)不存在分類上的爭(zhēng)議，具有簡(jiǎn)潔、直觀、易懂的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)遵循了醫(yī)療消費(fèi)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則，是值得推崇的管理辦法。

（作者單位：湖北省荊門(mén)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局）