文/王東進(jìn)

若干熱門話題尚須深究細(xì)酌（上）

文/王東進(jìn)

在中國各項體制改革中，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革無疑是備受社會各界和人民群眾關(guān)注的焦點之一。由是也在社會上形成了一些眾說紛紜的“熱門話題”——有的出自于熱心關(guān)注，有的是對于醫(yī)改缺乏必要的了解，有的是概念不清，有的則是有炒作之虞——對這些“熱門話題”如果不進(jìn)行深究細(xì)酌，定義準(zhǔn)確，就有可能因概念上的混亂，造成工作上的混亂，誤導(dǎo)公眾對醫(yī)改的心理預(yù)期，產(chǎn)生不適當(dāng)?shù)尼t(yī)改訴求，干擾醫(yī)改的正確走向和健康發(fā)展。

試就如下十二例“話題”，作一些探討性解析，與大家交流討論。

——“看病貴，看病難”須理性對待

近年來，“看病貴，看病難”恐怕是最熱門的話題之一。領(lǐng)導(dǎo)如是說，群眾如是說，媒體亦如是說，沸沸揚揚，不絕于耳。盡管醫(yī)改在不斷深化，政府投入在不斷增加，保障范圍在不斷擴(kuò)大，“貴”與“難”的問題似乎并未得到緩解，眼看“兩個明顯”目標(biāo)的時限將至（在醫(yī)改方案中三年改革的目標(biāo)是要使群眾“看病貴、看病難”的問題明顯緩解，群眾的醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)明顯減輕），不免憂心忡忡，信心茫茫。對此，筆者有如下看法：

“看病貴，看病難”的問題確實存在，但主要存在于廣大農(nóng)村和基層，根源在于醫(yī)療衛(wèi)生資源分配失衡，農(nóng)村“缺醫(yī)少藥”的問題尚未從根本上改變。在城市，醫(yī)療資源特別是高端的醫(yī)療資源過度集中，一些方面甚至比發(fā)達(dá)國家有過之無不及。那么，在城市為什么人們也直呼“貴”與“難”呢？這就需要認(rèn)真考量了。先說“貴”，有不合理的成分（由于“以藥補醫(yī)”體制尚未改變，藥價虛高、過度檢查與治療等痼疾依然存在, “三素一湯”的濫用,全國一年輸液104億瓶，人均8瓶，在全世界絕無僅有），也有合理成分（醫(yī)療科技、新的檢測手段和新藥的發(fā)展，其價格較傳統(tǒng)手段及藥物要貴則是必然的，就此意義來說，其發(fā)展趨勢肯定是越來越“貴”。有數(shù)據(jù)顯示，美國平均醫(yī)療費用近年一直呈現(xiàn)持續(xù)上升態(tài)勢，分析其原因，除管理費用、收入增加、價格上漲等因素，而醫(yī)療科技創(chuàng)新約占48%）。再就是未全面準(zhǔn)確宣傳深化醫(yī)改是遏制醫(yī)療費用不合理過快上漲，不恰當(dāng)?shù)卦手Z“花較少的錢可以獲得較好的服務(wù)”，導(dǎo)致患者“醫(yī)改后醫(yī)療費用會越來越低”的心理預(yù)期與現(xiàn)實反差加大。再說“難”，主要指看病費時費事。這也是事實，何也？一是中國國情所決定，人口眾多，不僅醫(yī)院，而是到處“人滿為患”。二是由于醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均衡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未很好實行分級管理，首診制、轉(zhuǎn)診制等未有效實行。病人都往大城市跑，往大醫(yī)院、特別是三級醫(yī)院擠，形成大醫(yī)院“門庭若市”，小醫(yī)院（特別是基層診所）“門可羅雀”的局面。三是受攀比心理驅(qū)使，醫(yī)療服務(wù)層次消費的觀念尚未養(yǎng)成。什么人什么病都要專家診治，又出現(xiàn)了專家“一號難求”，普通診室相對冷清的狀況（據(jù)新華社報道，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)2009年共接診患者1.3億人次，一半以上為外地患者，他們來京看病是“沖著知名專家來的”。然而北京一年的專家號僅178萬個，絕對屬于稀缺資源）。四是傳統(tǒng)的治療手段被冷漠棄置，過度依賴高科技檢測手段，離開高科技檢測、化驗，醫(yī)生幾乎不能看病。這樣一來，即使“頭痛腦熱”，也要檢查、化驗個夠，往返折騰，豈能不“難”！

因此，我們應(yīng)該實事求是地分析對待“看病貴，看病難”這個問題。既要通過深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、合理配置醫(yī)療資源、轉(zhuǎn)變醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、不斷擴(kuò)大保障范圍、適當(dāng)提高保障水平等舉措，切實解決不合理的“貴”和“難”的問題；又要正確對待科技進(jìn)步、醫(yī)療服務(wù)發(fā)展帶來的“貴”，以及追求高端醫(yī)療服務(wù)形成的“難”，適時適當(dāng)?shù)丶右葬屢珊鸵龑?dǎo)。切不可人云亦云地推波助瀾，更不要采取非理性的態(tài)度進(jìn)行炒作。這樣才會逐步舒緩矛盾，平和心態(tài)，穩(wěn)定預(yù)期，既把存在的問題解決好，又能促進(jìn)醫(yī)療科技發(fā)展，改善醫(yī)療服務(wù)，最大限度地滿足民眾不同層次的醫(yī)療服務(wù)需求。

——“全民免費醫(yī)療”之聒噪可以休矣

在“看病貴，看病難”的抱怨聲此起彼伏、幾成輿論焦點的社會背景下，某個地方突然喊出“全民免費醫(yī)療”的口號（筆者無意貶損其為民謀利的愿望，亦不討論是否真的“免費”），自然是語驚四座，既悅耳，又搶眼，備受青睞，產(chǎn)生強(qiáng)大的震撼力和莫名的轟動效應(yīng)。

既然一只蝴蝶扇動翅膀還會引來暴風(fēng)驟雨，何況是百姓求之不得的“免費醫(yī)療”呢！“轟動效應(yīng)”之產(chǎn)生不僅是“全民免費醫(yī)療”口號的始作俑者初衷，更是由于一些官員、專家、學(xué)者和知名傳媒擂鼓吶喊，推波助瀾，竭力鼓動要“復(fù)制”、“推廣”，使“這個星星之火能夠在全國燎原起來”。真懷疑持如此論者是“外星來客”，不然，怎么會如此不諳中國國情，如此不了解醫(yī)療保險的基本常識和發(fā)展歷程。這樣一個“火”，在今日之中國能“燎原”得起來嗎？斗膽說一句，不但現(xiàn)在不能“燎原”，在相當(dāng)一個歷史時期恐怕也不可能“燎原”！如果有人非“燎原”不可，“燎”掉的只能是適合中國國情的基本醫(yī)療保險制度。

在現(xiàn)階段，中國只能實行“?；尽钡幕踞t(yī)療保險制度，而不能搞什么“全民免費醫(yī)療制度”。這個最基本也最重要的結(jié)論，在《社會保險法》頒布之前一些人不甚了了，不以為然，尚可原諒，在《社會保險法》頒布以后，再固執(zhí)己見，恐怕就要另當(dāng)別論了。《社會保險法》在“總則”中開宗明義地載明：“社會保險制度堅持廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的方針，社會保險水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)”。這是管全局、管長遠(yuǎn)的重大戰(zhàn)略方針，絕非權(quán)宜之計。該法明確規(guī)定國家建立和完善職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。對此，在中華人民共和國的任何地方都要無一例外地遵照施行。

“?；尽笔且粋€相對概念，不同地區(qū)因經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不同，“?；尽钡木唧w標(biāo)準(zhǔn)有可能不同，但不能置費用分擔(dān)機(jī)制于不顧，搞泛福利化的所謂“全民免費醫(yī)療”。

無論是中國現(xiàn)階段的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，還是國際上醫(yī)療保障制度發(fā)展的經(jīng)驗教訓(xùn)，都昭示我們，只能搞“?；尽钡幕踞t(yī)療保險制度，絕不能搞泛福利化的“免費醫(yī)療”。如果誰要固執(zhí)己見，標(biāo)新立異地超出國家法律規(guī)定和方針政策，搞所謂“全民免費醫(yī)療”，不但將誤導(dǎo)醫(yī)療保障制度建設(shè)的發(fā)展方向，引發(fā)部分居民對“?；尽钡牟粷M情緒，而且勢必對國家確立的基本醫(yī)療保險制度造成沖擊，甚至?xí)虬衙癖娢缚诘醯讲粦?yīng)有的高度，引發(fā)事端，甚至社會動蕩。國際上的案例很多，如法國、日本等因社會保障問題罷工、鬧事的事件，不可不察，不可不鑒。

——慎提“擴(kuò)大受益面”

一些地方為了“增強(qiáng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策的吸引力”，擴(kuò)大覆蓋范圍，將更多的居民納入醫(yī)保范圍，采取降低“門檻”，開展門診統(tǒng)籌，甚至給每個參保居民返回部分資金作為“門診個人賬戶”（一般都在20元左右）等措施，擴(kuò)大“居民基本醫(yī)療保險”的“受益面（即讓更多的參保人員通過看病報銷費用或“個人賬戶”得到實惠）。一段時間以來，“擴(kuò)大受益面”的提法頗為流行，產(chǎn)生了較大影響。

如果僅是“望文生義”，“擴(kuò)大受益面”無可厚非，沒有什么不好，溫馨可人，十分受用。有誰不想“受益”呢？“擴(kuò)大”些又有什么不好呢？關(guān)鍵是“具體問題具體分析是馬克思主義活的靈魂”。醫(yī)療保險制度有其特殊內(nèi)涵和規(guī)律，并不是一個動人的“提法”能夠了得。只要深究一下“擴(kuò)大”的結(jié)果，就會立馬覺得這一命題難以“自圓其說”，很難站住腳。譬如，陜西某市，經(jīng)過努力，參保人員的“受益面”由3.53%擴(kuò)大到5%左右；天津市參保居民486萬人，有30萬人“受益”；湖南省參保居民“受益面”的“擴(kuò)幅”最高，由5.5%提高到15.2%（恕不一一枚舉）。經(jīng)驗數(shù)據(jù)告訴我們，住院率一般在5%左右；門診率一般在10%—15%左右（像臺灣那樣年人均就診多達(dá)15次左右已不正常，在全世界也實屬罕見）。于是“迷思”就來了：只有如此少的人“受益”，絕大多數(shù)的人都“受”不到“益”，這個保險制度有何意義、誰愿意參加？！

由此看來，“擴(kuò)大受益面”的提法并不確切。因為“受益面”這個概念就含混不清，再去“擴(kuò)大”就更不靠譜了。假如非要使用“受益面”這個概念，應(yīng)該是有100人參保，就有100人受益，有1萬人參保就會有1萬人受益，以此類推，就是有多少人參保就有多少人受益。因為，只要參了保，就有了“保險”，就免除了后顧之憂，即使現(xiàn)在“未受益”，今后遇到疾病風(fēng)險，也會“受益”，也就是說，所有參保人受益的機(jī)會是均等的。對于參保人員而言，參加了醫(yī)療保險，不用再擔(dān)心“因病致貧”、“因病返貧”，不用再擔(dān)心看不起病、住不起院，了卻了這么大的一個“心病”，難到不就是“受益”嗎？

醫(yī)療保險本質(zhì)上就是運用“大數(shù)法則”來抗御疾病風(fēng)險，分散并減輕患病者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。換句話說，就是多數(shù)人幫助少數(shù)人，沒病的人幫助有病的人。就是“我為人人，人人為我”的社會公德的具體體現(xiàn)。假如每一個人都不想奉獻(xiàn)，沒有愛心，只想從中得到“實惠”（僅僅是眼前的“實惠”），那就有違建立醫(yī)療保險的初衷，醫(yī)療保險制度就會異化。從這個意義上講，用“擴(kuò)大受益面”的辦法吸引居民參保，對參保人員只講“利”，不講“義”，“小惠未孚”，不但難以奏效，而且會誤導(dǎo)參保人員的心理預(yù)期，不利于居民正確的社會保險意識的形成，還會使醫(yī)療保險制度的建設(shè)者和管理者處于尷尬的境地。因此，一定要慎提“擴(kuò)大受益面”，扎扎實實地按醫(yī)療保險的內(nèi)在規(guī)律和國家的法律法規(guī)、方針政策辦事。

——醫(yī)療保險不應(yīng)視為“公共產(chǎn)品”

在加快建設(shè)服務(wù)型政府，實現(xiàn)公共產(chǎn)品、公共服務(wù)均等化的大背景下，一些地方將一些非公共產(chǎn)品也當(dāng)成了公共產(chǎn)品，搞所謂均等化，而真正的公共產(chǎn)品、公共服務(wù)反而缺失，更談不上均等化。他們看到公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是公共產(chǎn)品，要逐步實現(xiàn)均等化服務(wù)，于是把醫(yī)療保險所提供的醫(yī)療服務(wù)（主要指保障水平、報銷比例等）也當(dāng)成公共產(chǎn)品，要均等化。

如前所述，為什么“看病貴，看病難”的“痼疾”，愈“醫(yī)”愈“貴”，愈“治”愈“難”？為什么政府投入醫(yī)保的經(jīng)費大幅增加，解決了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險“從無到有”的問題，有些人不但不“領(lǐng)情”，仍是牢騷滿腹，抱怨聲聲呢？除了制度安排、體制改革、保障水平和醫(yī)風(fēng)建設(shè)等方面的問題外，還和輿論引導(dǎo)有關(guān)，使得一些人把醫(yī)療保險也當(dāng)成公共產(chǎn)品，不但追求醫(yī)療保險水平的“均等化”，而且追求高端服務(wù)的“均等化”。

公共產(chǎn)品或公共服務(wù)，一般是指由政府通過公共財政支出形成的產(chǎn)品和服務(wù)，對所有公民應(yīng)當(dāng)是普惠性、均等化的提供，不應(yīng)因身份、地域、貧富而異。基本醫(yī)療保險遵循的是責(zé)任分擔(dān)和權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的原則，不履行繳費等責(zé)任，就不能享受保障的權(quán)利；盡責(zé)少，保障的項目就少，保障水平就低。所體現(xiàn)的是公平正義、機(jī)會均等，并非“結(jié)果”均等。把這一些常識性的概念搞清楚了，有利于引導(dǎo)民眾正確對待醫(yī)療保險不同項目待遇水平的差異，逐步形成正確的醫(yī)療保險的責(zé)任意識、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的意識，以積極的心態(tài)支持、推動醫(yī)療保險制度建設(shè)的日臻完善、健康發(fā)展。

——“機(jī)會公平”與“結(jié)果公平”是有區(qū)別的

公平，是社會和諧穩(wěn)定的基礎(chǔ)；公平，是中華傳統(tǒng)文化的核心價值；公平，是人們追求的第一目標(biāo)。公平，首先是利益分配的公平。有公平，才有正義；有公平，才有和諧。難怪古希臘思想家、哲學(xué)家柏拉圖說：“公平即和諧”。

學(xué)習(xí)十七屆五中全會公報和《社會保險法》，余以為其核心要義，則是“民生為本，公平至上”。無論是轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)增長方式、深化收入分配制度改革，還是加快社會保障體系建設(shè)，無不閃耀著“民生為本，公平至上”的思想光輝。

就醫(yī)療保險制度建設(shè)而言，在解決了“從無到有”、人人享有基本醫(yī)療保障之后，必然要解決人人“公平享有”的問題，從全民醫(yī)保到構(gòu)建公正和諧醫(yī)保。

公平有“機(jī)會公平”與“結(jié)果公平”之分。作為負(fù)責(zé)任的政府，首要的是為全體公民創(chuàng)造機(jī)會公平的環(huán)境和條件，如教育機(jī)會公平、就業(yè)機(jī)會公平、競爭公平、稅賦公平等等。至于“結(jié)果”，只能是取于“同一起跑線”上的公平競爭，而非政府所能左右。這一條，想必是古今同理，中外無異。

就醫(yī)療保險的公平而言，追求的主要是“機(jī)會公平”，而不像養(yǎng)老保險那樣的“結(jié)果公平”。參加養(yǎng)老保險者，無論是誰，只要是按規(guī)定，同樣工資、繳同樣的養(yǎng)老保險金、同樣的繳費年限，退休后，各自領(lǐng)取的養(yǎng)老金的數(shù)額就是一樣的，這便是“結(jié)果公平”。醫(yī)療保險則不一樣，參保者如果得同一種疾病，用同一種治療方案治療，其所得的保障水平、報銷金額是一樣的，而未得病者則不應(yīng)與得病者那樣也可得到全部與部分“待遇”，這便是“機(jī)會公平”。

只有把公平的基本內(nèi)涵，以及不同險種之間公平性所追求的目標(biāo)弄清弄準(zhǔn)，才有利于引導(dǎo)民眾，樹立正確的公平觀，引導(dǎo)媒體，營造正確的公平輿論氛圍，正確對待不同險種、不同人群之間的待遇差距，防止在我國積淀已久的“排座座，吃果果”的平均主義傾向在“公平”的名義下復(fù)活，沖擊醫(yī)療保險制度的體制機(jī)制，損害廣大參保人員的根本利益。

——“大幅度提高待遇水平”能持久嗎？

國際經(jīng)驗告訴我們，由于醫(yī)療保險待遇水平的剛性效應(yīng)，福利待遇“不可逆”定律，醫(yī)療保險只能是低水平起步，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和籌資水平的提高，而逐步擴(kuò)大保障范圍、提高保障水平。即逐步做“加法”，不做也不可做“減法”。

逐步提高保障水平，是醫(yī)療保險制度發(fā)展的應(yīng)有之義，也是我們追求的目標(biāo)境界。但前提是與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的水平相適應(yīng)，與政府（財政）、企業(yè)和個人的負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)。離開這個前提，講提高甚至大幅度提高待遇水平，便是“無源之水，無本之木”、“無米之炊”，只能是“口惠而實不至”。因為我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和財政支撐能力，以及個人、家庭經(jīng)濟(jì)承受能力所限，不可能大幅度提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。一些地方不明白個中情由，或者看到醫(yī)療保險基金暫時有些結(jié)存（又沒有很好分析這些結(jié)存金額的結(jié)構(gòu)、統(tǒng)籌基金有多少、個人賬戶有多少、關(guān)破企業(yè)退休人員躉繳的基金有多少、統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)存的基金真正可調(diào)劑、可使用的有多少等），便提出大幅度提高保障待遇。這樣的提法，雖然會贏得參保者的一片喝彩，殊不知這么做，無異于“飲鴆止渴”。作為負(fù)責(zé)任的醫(yī)療保險工作者，不但要看到今天，還要看到明天和后天，難能可貴的是可持續(xù)發(fā)展。因此，不能不切實際地提要“大幅度提高醫(yī)療保障水平”，只能是隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和各方面經(jīng)濟(jì)承受能力的增強(qiáng)，逐步提高醫(yī)療保障待遇水平，而且不是無限度地提高，也不是提得越高越好。堅持基本性與適度性的統(tǒng)一，才是不二良策。

（下篇將在第四期刊登；作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）