文/褚福靈

現(xiàn)行醫(yī)保政策與社保法的差異

文/褚福靈

現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度與《社會保險法》的規(guī)定存在哪些差異，如何解決，這是貫徹實施這部法律不可回避的問題，也是本文探討的問題。

一、現(xiàn)行打“折扣”的保險辦法與各類職工均應參加基本醫(yī)療保險的差異

《社會保險法》規(guī)定：“職工應當參加職工基本醫(yī)療保險”，“進城務工的農(nóng)村居民依照本法規(guī)定參加社會保險”。因此，作為單位職工，不論是城鎮(zhèn)工（城鎮(zhèn)戶籍人員）還是農(nóng)民工（農(nóng)村戶籍人員），不論是本地工（本地戶籍人員）還是外地工（非本地戶籍人員），都應當依法參加職工基本醫(yī)療保險。但是，就現(xiàn)行做法來看，一些地區(qū)實行了針對農(nóng)民工的綜合保險制度（其中包括醫(yī)療保險），還有一些地區(qū)實行了針對外來勞務工的醫(yī)療保險制度等。

從表面上看，農(nóng)民工有了社會保險，無疑是一件好事。有總比沒有強，從無到有總是一個進步。但是，這類保險是打了折扣的，與法律規(guī)定的職工基本醫(yī)療保險相比，在繳費水平、保障水平上都有很大區(qū)別?；蛘哒f，并沒有將農(nóng)民工和外來工納入職工基本醫(yī)療保險。這與《社會保險法》的規(guī)定是不相適應和協(xié)調(diào)的。醫(yī)療保障制度的發(fā)展方向應該是公平、統(tǒng)籌和績效，目的是實現(xiàn)可持續(xù)?，F(xiàn)已形成的區(qū)分城鄉(xiāng)和職業(yè)人群的醫(yī)保制度，已經(jīng)顯現(xiàn)出籌資分散、抗風險能力弱、失之公平等不可持續(xù)的問題。如果再從農(nóng)民或職工中分出什么農(nóng)民工保險之類的保險項目，實行不同的政策，只會加重制度政策的碎片化程度，不僅不符合公平和統(tǒng)籌的方向，也難以實現(xiàn)可持續(xù)。

所以，應該抓住貫徹實施《社會保險法》的良機，認真做好梳理工作，廢止或修訂那些與法律不一致的地方性規(guī)定，在全國范圍內(nèi)建立起符合基本法律規(guī)定的、符合統(tǒng)籌和可持續(xù)發(fā)展要求的基本醫(yī)療保險制度框架。

二、現(xiàn)實“漏?！爆F(xiàn)象與個體工商戶可以參加職工基本醫(yī)療保險的差異

《社會保險法》規(guī)定：“無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工基本醫(yī)療保險，由個人按照國家規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費?！痹撘?guī)定與現(xiàn)行規(guī)定有所不同。

《國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號，以下簡稱44號文件）規(guī)定：“鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府決定。”在執(zhí)行中，一些地區(qū)沒有作出明確的規(guī)定，導致不少個體工商戶只參加了養(yǎng)老保險而未參加醫(yī)療保險，出現(xiàn)了“漏?！爆F(xiàn)象。究其原因，有管理不到位的問題，也有個體工商戶因年輕而產(chǎn)生的逆向選擇，但這種逆向選擇恰恰是缺乏剛性規(guī)定所致。因此，應當按照法律的要求，規(guī)范現(xiàn)行的地方規(guī)章，使制度覆蓋個體工商戶及各類從業(yè)人員。

三、繳費年限不明確、不統(tǒng)一與基本醫(yī)療保險累計繳費年限的差異

《社會保險法》規(guī)定：“參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到國家規(guī)定年限的，可以繳費至國家規(guī)定年限?！爆F(xiàn)實狀況是，繳納基本醫(yī)療保險費多長時間退休后不再繳費、是否允許補繳基本醫(yī)療保險費等，國家層面的規(guī)定是不明確的，地區(qū)層面的規(guī)定是不統(tǒng)一的。

44號文件只是規(guī)定，“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不繳納基本醫(yī)療保險費”，并沒有規(guī)定繳費多長時間退休后享受基本醫(yī)療保險待遇，不再繳納保險費。各地在這方面有相應規(guī)定，但差別較大。同時，有些地區(qū)允許“中人”補繳，不允許“新人”補繳。地區(qū)規(guī)定的差異，不但在關(guān)系轉(zhuǎn)接等方面存在一些棘手問題，而且導致一些人退休后享受不到相應的待遇。

為了貫徹《社會保險法》，國家應當明確繳費的最低年限。繳費年限不統(tǒng)一，既不利于醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)接，也不公平。

四、個人墊付醫(yī)療費與醫(yī)療費用由社保經(jīng)辦機構(gòu)同醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的差異

《社會保險法》規(guī)定：“參保人員醫(yī)療費用中應當由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算?！薄吧鐣ｋU行政部門和衛(wèi)生行政部門應當建立異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。”這表明，包括異地就醫(yī)人員在內(nèi)的參保人員就醫(yī)，不應當再墊付應由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用。

就現(xiàn)行制度來看，既存在異地就醫(yī)人員個人墊付醫(yī)療費問題，也存在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)個人需要墊付門診費用問題。目前已經(jīng)實現(xiàn)醫(yī)療費用由經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算的地區(qū)，多為住院費用，門診費用特別是異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費用，在許多地區(qū)尚未實現(xiàn)“直接結(jié)算”。這無疑給參保人員帶來諸多不便，影響制度的運行效率，抑制了正常的生活消費開支。

按照《社會保險法》的規(guī)定，只要是基本醫(yī)療保險基金支付的部分，都應當由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，不能再由參保人員墊付。因此，國家應當細化醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算的政策規(guī)定，從制度、機制上徹底解決個人墊付問題，各地也要從實施社保法的高度解決墊付問題。

五、配套操作規(guī)范缺失與醫(yī)?；鹣刃兄Ц兜牟町?/h2>

《社會保險法》規(guī)定：“醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！惫P者認為，基本醫(yī)療保險基金有支付無責任人意外傷害醫(yī)療費用的義務以及先行支付義務。

基本醫(yī)?；鹗欠裰Ц兑馔鈧υ斐傻尼t(yī)療費用、支付什么情況下的意外傷害費用等，是亟待解決的問題。就當前來看，國家在醫(yī)保基金是否支付意外傷害造成的醫(yī)療費用方面一直沒有明確的規(guī)定，影響了制度的保障效果。44號文件僅僅規(guī)定了基金來源和管理辦法，并沒有明確基金支付范圍。

各地區(qū)這方面的規(guī)定也不相同。有些地區(qū)僅僅規(guī)定交通事故、醫(yī)療事故和其他責任事故造成的醫(yī)療費用不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；有些地區(qū)堅持“非故意和非第三人傷害”原則，只要不是故意的自我傷害，也不是第三人責任事故，僅僅是自身原因造成的意外傷害，均納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍；有些地區(qū)沒有相應規(guī)定。這種規(guī)定不明確和不統(tǒng)一的做法，影響了參保人的醫(yī)保待遇。

筆者認為，《社會保險法》基于實踐經(jīng)驗，通過排除法明確了無責任人的意外傷害醫(yī)療費用屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，這對保障參保人員的健康和生命安全具有重要意義，體現(xiàn)了立法的人本宗旨。因此，細化頂層制度設計，廓清“第三人”，是貫徹實施《社會保險法》中難以回避的現(xiàn)實問題。

六、醫(yī)保關(guān)系“接續(xù)難”與參保人員持續(xù)享有的現(xiàn)實差異

《社會保險法》規(guī)定：“個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費年限累計計算?！币虼?，不論勞動者個人在哪個統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)，都應當轉(zhuǎn)接醫(yī)保關(guān)系，累計繳費年限，確保參保人員享有持續(xù)的醫(yī)保權(quán)利。

現(xiàn)行制度沒有明確跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)人員其繳費年限累計計算問題，也沒有提到退休后醫(yī)保待遇享受問題。繳費年限累計計算，實際上就是確保參保人員醫(yī)保權(quán)利的持續(xù)享受和制度的公平。但在實際工作中，當參保人員流動就業(yè)時，有的地方只接收其養(yǎng)老保險關(guān)系，不接收其醫(yī)保關(guān)系，說明醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)難度最大，應該引起關(guān)注。對于不承認流動就業(yè)人員在原就業(yè)地繳費年限的問題，統(tǒng)籌地區(qū)間、制度間的繳費年怎么折算的問題等等，都應該有明確的規(guī)定。

（作者單位：中央財經(jīng)大學社會保障研究中心）

本文是教育部人文社會科學項目09YJA630158研究成果的一部分。