文/寧玉玲

建設(shè)可持續(xù)的信息系統(tǒng)
——基于上海醫(yī)保“十二五”規(guī)劃

文/寧玉玲

根據(jù)中央新醫(yī)改文件的有關(guān)要求。上海醫(yī)保“十二五”信息化建設(shè)將立足于現(xiàn)實基礎(chǔ)、致力于功能完善、著眼于發(fā)展需求，走持續(xù)提升服務(wù)能力之路。

一、需求分析

（一）現(xiàn)有系統(tǒng)存在的問題和需要完善的地方

1.中心機房場地選址、建筑結(jié)構(gòu)、外部供電等方面存在安全隱患，影響信息系統(tǒng)的安全和發(fā)展；機房容量和供電有限制，影響醫(yī)保信息系統(tǒng)的發(fā)展。

2.隨著醫(yī)療改革的深化，醫(yī)保人群不斷擴大，結(jié)算網(wǎng)點不斷增加，現(xiàn)有的業(yè)務(wù)系統(tǒng)容量已不能滿足發(fā)展的需要。

3.建立一體化的醫(yī)保管理結(jié)算平臺，各險種之間要做到可銜接、可轉(zhuǎn)換，系統(tǒng)適應(yīng)性高，系統(tǒng)的架構(gòu)實現(xiàn)高度的靈活性。

4.系統(tǒng)不能具備并支持精細化管理的能力，審核監(jiān)督實現(xiàn)事前預(yù)防、事中控制、事后審核的全過程管理，保證醫(yī)保基金的安全。

5.對不同類型服務(wù)對象的需求，提供多手段融合、多個層次的個性化服務(wù)，增設(shè)和完善醫(yī)保自助服務(wù)設(shè)施和網(wǎng)上服務(wù)功能。

6.建立異地結(jié)算平臺，以滿足參保人異地就醫(yī)的需求。

7.系統(tǒng)的安全性和穩(wěn)定性需進一步加強。

（二）上海醫(yī)保業(yè)務(wù)和信息化系統(tǒng)的發(fā)展趨勢

1.適應(yīng)覆蓋范圍擴大、參保人數(shù)和醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點增加的需求。預(yù)計參保人群將超過2000萬，聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)點數(shù)量將翻一番。

2.適應(yīng)醫(yī)保制度全覆蓋而帶來的要求提供更加靈活的結(jié)算和管理方式，滿足不同層次、不同類型參保人的需求；滿足各險種間的可銜接、可轉(zhuǎn)換，建立一體化結(jié)算平臺的需求。

3.適應(yīng)醫(yī)保管理從現(xiàn)在的以費用結(jié)算為基礎(chǔ)的管理模式向全方位、科學(xué)化、精細化的復(fù)合型管理發(fā)展的需求；對醫(yī)院和醫(yī)生的行醫(yī)行為、參保人就醫(yī)行為的管理和監(jiān)督的需求；對醫(yī)療費用監(jiān)控的需求；建立信用管理體系的需求等。

4.適應(yīng)提供更為周到、全面和個性化的醫(yī)療保險服務(wù)體系的需求。

5.適應(yīng)長三角地區(qū)異地就醫(yī)費用結(jié)算越來越迫切的需求。

二、“十二五”期間的總體建設(shè)目標

綜上分析，上海市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)“十二五”規(guī)劃將以“為醫(yī)保事業(yè)和廣大參保人提供安全、快捷、便利的信息服務(wù)”為宗旨，以“深化醫(yī)保服務(wù)、保障系統(tǒng)安全、加強數(shù)據(jù)分析和利用能力、提高醫(yī)保管理和決策水平”為規(guī)劃目標，制定數(shù)據(jù)標準，規(guī)范信息采集，建設(shè)“一個中心，四個信息基礎(chǔ)技術(shù)平臺，五大應(yīng)用體系”。

三、系統(tǒng)總體架構(gòu)

按照上海醫(yī)保系統(tǒng)“十二五”期間的總體建設(shè)目標和技術(shù)要求，結(jié)合項目總體目標，上海醫(yī)保整體技術(shù)架構(gòu)分為七部分：

1.運行中心。運行中心機房包括新遷主運營中心機房、康定路輔助機房、臨江花園災(zāi)備機房，為上海醫(yī)保的整體運行安全、穩(wěn)定，滿足未來擴展要求的運行基礎(chǔ)環(huán)境。

2.信息基礎(chǔ)平臺。信息基礎(chǔ)平臺對資源服務(wù)中心、業(yè)務(wù)應(yīng)用支撐平臺、應(yīng)用系統(tǒng)、應(yīng)用門戶等信息系統(tǒng)提供主機、存儲、網(wǎng)絡(luò)、系統(tǒng)軟件等基礎(chǔ)運行環(huán)境。同時信息基礎(chǔ)平臺將從功能上為業(yè)務(wù)運營、災(zāi)難備份、安全監(jiān)控、開發(fā)測試等提供完備的、相對獨立的信息基礎(chǔ)環(huán)境。

3.資源信息中心。資源信息中心包含醫(yī)保整體運行的所有數(shù)據(jù)，包括業(yè)務(wù)系統(tǒng)產(chǎn)生和交換、與其他機構(gòu)或部門之間交換產(chǎn)生的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)檔案信息，涵蓋了醫(yī)保業(yè)務(wù)運行及提供對外服務(wù)的所有信息類型。目前，醫(yī)保信息資源中心主要包括業(yè)務(wù)大集中庫和數(shù)據(jù)倉庫。今后，隨著業(yè)務(wù)的擴展和深入，資源信息中心必然將覆蓋與醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的各類數(shù)據(jù)、信息資源，保證醫(yī)保信息系統(tǒng)運行、審核管理等的正常、有序運行。

4.業(yè)務(wù)應(yīng)用支撐。業(yè)務(wù)支撐平臺在醫(yī)保總體架構(gòu)設(shè)計中是一個承上啟下的中心。通過對應(yīng)用支撐的建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)的業(yè)務(wù)服務(wù)及對外服務(wù)。通過應(yīng)用支撐的建設(shè)將應(yīng)用組件化、服務(wù)化和流程化，可靈活地適應(yīng)上海醫(yī)保未來業(yè)務(wù)的發(fā)展，聯(lián)通各個業(yè)務(wù)體系和焊接，實現(xiàn)“建立全面的服務(wù)體系”的目標。

5.業(yè)務(wù)應(yīng)用。健全上海醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，在現(xiàn)有的業(yè)務(wù)系統(tǒng)之上，實現(xiàn)“全覆蓋、保基本、分類型、多層次”的基本目標；通過建設(shè)完善的監(jiān)督審核機制，保證醫(yī)保資金的科學(xué)有效使用，實現(xiàn)醫(yī)保基金管理的精細化、透明化；通過提供數(shù)據(jù)分析和決策支持服務(wù)，為醫(yī)保各類政策的實施提供數(shù)據(jù)、模擬仿真等支持。

6.應(yīng)用門戶。應(yīng)用門戶是醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)對外提供服務(wù)的接口，主要針對以下服務(wù)對象提供業(yè)務(wù)服務(wù)：面向參保人的應(yīng)用門戶；面向定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店的門戶；醫(yī)保內(nèi)部業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員、社保、干保、總工會等與醫(yī)保信息系統(tǒng)密切關(guān)聯(lián)的機構(gòu)和部門的門戶。

7.信息安全體系。按照上海醫(yī)保信息系統(tǒng)整體信息安全等級要求和公安部等級保護的相關(guān)規(guī)定，進行全面的信息安全體系建設(shè)，主要包括網(wǎng)絡(luò)安全、信息安全、應(yīng)用安全等。

8.管理規(guī)范體系。為醫(yī)保的各類業(yè)務(wù)及應(yīng)用提供統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范和標準，具體包括數(shù)據(jù)采集規(guī)范及標準、數(shù)據(jù)傳輸規(guī)范。同時包括為保障醫(yī)保業(yè)務(wù)的順利開展所形成的一系列業(yè)務(wù)規(guī)范和管理標準。

四、信息化建設(shè)內(nèi)容

根據(jù)上海醫(yī)保規(guī)劃總體架構(gòu)，“十二五”期間信息化建設(shè)內(nèi)容包括10項：

(一)加強主運行中心建設(shè)

以“安全、可靠、可用”為原則，建設(shè)滿足醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)需求的主運行中心機房，包括運行中心機房、中心機房配套綜合布線系統(tǒng)、中心機房安保監(jiān)控系統(tǒng)、指揮中心。

(二)升級改造核心實時結(jié)算系統(tǒng)

對現(xiàn)有實時結(jié)算系統(tǒng)進行升級改造，滿足今后參保人群擴展、新政策發(fā)布等方面的需求，為醫(yī)療保險提供全面的多層次、多險種的實時結(jié)算服務(wù)。

實現(xiàn)醫(yī)保明細數(shù)據(jù)的實時上傳，提高數(shù)據(jù)采集的及時性，使審核監(jiān)督的全過程管理成為可能，提高監(jiān)督審核效率，保障基金安全。

(三)完善信息標準化和數(shù)據(jù)采集規(guī)范

在現(xiàn)有醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)基礎(chǔ)上，進一步完善醫(yī)保藥品庫、醫(yī)師庫、疾病編碼庫、手術(shù)編碼庫。

建設(shè)醫(yī)保診療項目和材料庫，非醫(yī)保范圍藥品、診療、材料等編碼庫。完善數(shù)據(jù)采集規(guī)范，建立數(shù)據(jù)實時采集和抽取規(guī)范。

(四)提升數(shù)據(jù)分析能力

開發(fā)適合醫(yī)保的ETL技術(shù)和元數(shù)據(jù)管理，實現(xiàn)醫(yī)療保險異構(gòu)數(shù)據(jù)源的采集和整合，構(gòu)造醫(yī)保主題數(shù)據(jù)倉庫。

結(jié)合醫(yī)保行業(yè)知識，通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)和統(tǒng)計分析技術(shù)，建立醫(yī)療保險分析方法庫和模型庫，以支持決策、管理和監(jiān)管。

建立醫(yī)保政策和模擬分析、違規(guī)欺詐行為分析、信用分類管理等相關(guān)管理應(yīng)用系統(tǒng)。

(五)完善醫(yī)保審核監(jiān)督系統(tǒng)

改變目前事后監(jiān)督模式，實現(xiàn)“事前預(yù)防、事中控制、事后監(jiān)督”的全過程管理。事前預(yù)防：對醫(yī)療信息進行分析和監(jiān)控，在就醫(yī)過程中對醫(yī)師進行提醒，控制行醫(yī)過程；事中控制：基于醫(yī)保業(yè)務(wù)規(guī)則庫，對上傳信息進行監(jiān)控；事后監(jiān)督：基于醫(yī)保模型庫，通過數(shù)據(jù)分析和挖掘技術(shù)，提高審核監(jiān)督效率、水平和力度。

(六)完善醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)

升級改造醫(yī)保事務(wù)系統(tǒng)，滿足市政府關(guān)于社區(qū)網(wǎng)格化管理的規(guī)劃和要求，實現(xiàn)“一口受理、一網(wǎng)協(xié)同”的目標；優(yōu)化賬戶結(jié)構(gòu)，滿足醫(yī)保險種可銜接、可轉(zhuǎn)換的要求，完善業(yè)務(wù)流程，加強社會服務(wù)；建立參保人檔案，實現(xiàn)“參保一生、記錄一生、服務(wù)一生”。

(七)建立面向參保人的信息服務(wù)系統(tǒng)

提供以下服務(wù)：向參保人員提供更為完整的各類醫(yī)保就醫(yī)和健康信息；提供網(wǎng)上或自助辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的途徑；提供個性化的對自己既往病史的分析，提出健康建議，提升參保人自我健康管理能力，減少疾病發(fā)生，降低醫(yī)療費用和醫(yī)?；鸬闹С?。

(八)建立面向醫(yī)藥機構(gòu)的信息服務(wù)系統(tǒng)

建設(shè)定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)平臺并提供以下服務(wù)：實現(xiàn)醫(yī)療信息共享，減輕病人負擔(dān)；通過在線系統(tǒng)實現(xiàn)費用在線結(jié)算和業(yè)務(wù)審核；對定點醫(yī)藥機構(gòu)對賬，在線改賬申請?zhí)峤?、審核及處理；在定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)審核類業(yè)務(wù)的代辦功能。

(九)建立面向經(jīng)辦機構(gòu)的信息服務(wù)系統(tǒng)

建設(shè)針對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的服務(wù)平臺并提供以下服務(wù)：業(yè)務(wù)網(wǎng)上辦理，電子培訓(xùn)教室功能，軟件維護，事件和故障流程管理。

建設(shè)信息資源服務(wù)平臺，提供數(shù)據(jù)和管理服務(wù)：規(guī)范醫(yī)保信息資源管理和業(yè)務(wù)流程，實現(xiàn)對各類信息資源的全面管理。按照ITIL的相關(guān)管理要求完善現(xiàn)有維護管理體系。

(十)建設(shè)基于等級保護規(guī)范的整體安全防護體系

在原有的安全防護措施基礎(chǔ)上，按等級保護的要求，建設(shè)整體的安全防護體系，進一步加強系統(tǒng)安全,滿足等級保護要求。包括：構(gòu)建縱深的防御體系；采取互補的安全措施；保證一致的安全強度；建立統(tǒng)一的支撐平臺；進行集中的安全管理。

五、預(yù)期效果

經(jīng)過“十二五”期間的項目建設(shè)，上海醫(yī)保信息系統(tǒng)的擴展能力和處理能力將大大提高。主要體現(xiàn)在以下五個方面：一是滿足超過2000萬參保人，1300余家定點機構(gòu)的需求；二是系統(tǒng)體系基本實現(xiàn)SOA的技術(shù)架構(gòu)；三是通過費用明細實時上傳，提升精細化管理能力，對參保人、定點機構(gòu)的就醫(yī)行為進行透明化、信息化、科學(xué)化管理；四是強化基金監(jiān)管能力；五是拓展醫(yī)保服務(wù)的范圍和深度。通過以上改造，將為滿足上海落實國家醫(yī)改規(guī)劃奠定堅實的信息化基礎(chǔ)。

（作者單位：上海市醫(yī)療保險信息中心）