門(mén)診統(tǒng)籌穩(wěn)健運(yùn)行離不開(kāi)?；?/h1>
2011-08-15 00:48:04胡大洋
中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 2011年10期
文/胡大洋 馬 榮
以參保人員大病得到基本保障為前提，在基層社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)都比較健全的基礎(chǔ)上，從當(dāng)?shù)貙?shí)際情況出發(fā)，認(rèn)真考量基金的支付能力和管理能力，有條件、有限度地審慎推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌。
中央新醫(yī)改文件提出：“堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門(mén)診小病延伸，不斷提高保障水平。”這里的“起步”與“逐步”，看起來(lái)是個(gè)節(jié)奏問(wèn)題，實(shí)際上是堅(jiān)持?；痉结樀膬蓚€(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。只有堅(jiān)持保障大病這個(gè)起步的重點(diǎn)，并逐步向門(mén)診小病延伸，門(mén)診統(tǒng)籌才能穩(wěn)健運(yùn)行。
一、江蘇省門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)踐情況
從2009年開(kāi)始，我省積極探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌。省人力資源社會(huì)保障廳先后出臺(tái)專(zhuān)門(mén)文件，對(duì)逐步開(kāi)展普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌工作提出了指導(dǎo)性意見(jiàn)。76個(gè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)中有64個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)同時(shí)兼顧了普通門(mén)診，其中54個(gè)地區(qū)實(shí)行了普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。南京、無(wú)錫、泰州、蘇州、揚(yáng)州等地積極拓展職工醫(yī)保個(gè)人賬戶功能，已有54個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌?，F(xiàn)以蘇州、鎮(zhèn)江、泰州市為例，分析門(mén)診統(tǒng)籌穩(wěn)健運(yùn)行的軌跡。
蘇州市于2006年開(kāi)始調(diào)整居民醫(yī)保政策，設(shè)立普通門(mén)診待遇，規(guī)定600元以內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，基金結(jié)付50%。同時(shí)，對(duì)門(mén)診實(shí)行約定管理，積極引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療資源的綜合利用和合理配置。一是居民門(mén)診實(shí)行社區(qū)首診。按照就近原則自愿選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站簽訂協(xié)議，享受免費(fèi)掛號(hào)、體檢、健康咨詢、健康指導(dǎo)、預(yù)約上門(mén)服務(wù)和下浮10%藥品價(jià)格等優(yōu)惠。二是建立轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與市級(jí)醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診制度，居民因病情需要到上級(jí)醫(yī)院做門(mén)診治療，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。需要住院治療的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，在病人出院后再為其提供康復(fù)指導(dǎo)。三是開(kāi)展免費(fèi)體檢和健康指導(dǎo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每年免費(fèi)為簽約居民提供健康體檢一次，并為其建立健康及病歷檔案，還要為老年居民提供健康咨詢、疾病預(yù)防、健康指導(dǎo)、老年保健等人性化的服務(wù)。四是加強(qiáng)考核，規(guī)范醫(yī)療行為。落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中引入競(jìng)爭(zhēng)淘汰機(jī)制，居民每年都可自愿更換簽約社區(qū)，以此督促社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作。
鎮(zhèn)江市從2004年率先實(shí)施居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并啟動(dòng)門(mén)診統(tǒng)籌。一是堅(jiān)持保障適度，穩(wěn)步提高門(mén)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。2004年起步時(shí)，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)惠減免15%，全年基金最高補(bǔ)償3萬(wàn)元；2006年基金最高補(bǔ)償提高到5萬(wàn)元；2007年改為由居民醫(yī)?；鹬苯友a(bǔ)償20%，全年基金最高補(bǔ)償提高到10萬(wàn)元；2008年基金補(bǔ)償提高到40%，全年基金最高補(bǔ)償提高到15萬(wàn)元，腎透析、治療癌癥的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹧a(bǔ)償50%。二是以“醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合”為突破，將一般常見(jiàn)病、多發(fā)病人由醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步減少居民醫(yī)療支出。規(guī)定凡經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)。三是完善按人頭付費(fèi)指標(biāo)。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，按一定額度和實(shí)際定點(diǎn)人頭數(shù)進(jìn)行補(bǔ)償，定點(diǎn)人頭數(shù)越多，得到的補(bǔ)償越多，從而激勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與醫(yī)保工作，打造社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)動(dòng)員參保的動(dòng)力機(jī)制；根據(jù)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年度發(fā)生的藥品總費(fèi)用和總就診人頭數(shù)得出人頭平均費(fèi)，依據(jù)各社區(qū)機(jī)構(gòu)實(shí)際就診人頭數(shù)，確定每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼額度；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行藥品零差率進(jìn)行補(bǔ)貼，既避免亂開(kāi)藥、大處方現(xiàn)象，又克服“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從“賣(mài)藥”向“賣(mài)服務(wù)”轉(zhuǎn)變的新機(jī)制。
泰州市從2009年開(kāi)始探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌，目前市區(qū)共有14.5萬(wàn)名參保人員參加門(mén)診統(tǒng)籌。截至2010年底，有3.6萬(wàn)人次發(fā)生門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支出527萬(wàn)元，支付比例為30%。群眾得到實(shí)惠，基金運(yùn)作良好。主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是體現(xiàn)公平性。門(mén)診統(tǒng)籌政策將城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員納入共同的待遇范圍，實(shí)行同等的待遇標(biāo)準(zhǔn)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員由統(tǒng)籌基金按每人每年52元、個(gè)人賬戶按每人每年48元計(jì)提門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用，居民按每人每年100元從統(tǒng)籌基金中提取。二是堅(jiān)持社區(qū)首診制。參保人員就近選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為約定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在約定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上門(mén)診統(tǒng)籌基金支付30%，年最高支付額為500元。三是實(shí)行按人頭付費(fèi)的結(jié)算辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“定點(diǎn)人頭、總額預(yù)算、考核結(jié)算”。
三市的共同特點(diǎn)是：都實(shí)行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制，并建立競(jìng)爭(zhēng)淘汰機(jī)制，發(fā)揮社區(qū)守門(mén)人的作用；都堅(jiān)持保障適度、由低逐步提高的保障水平；都以付費(fèi)改革作為推進(jìn)社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌的動(dòng)力。這是三市門(mén)診統(tǒng)籌保持穩(wěn)健運(yùn)行的重要因素所在。
二、需要把握的幾個(gè)關(guān)系
（一）門(mén)診統(tǒng)籌與?；镜年P(guān)系
《社會(huì)保險(xiǎn)法》在總則中規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針”。它與中央提出的“保基本，強(qiáng)基層，建機(jī)制”的深化醫(yī)改的方針相呼應(yīng)、相契合，構(gòu)成了中國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展必須長(zhǎng)期堅(jiān)持的基本方針。?；臼沁@個(gè)方針的核心要義和中心環(huán)節(jié)。門(mén)診統(tǒng)籌既有門(mén)診就診頻率高、可控性差、管理難度大的問(wèn)題，也有引導(dǎo)合理就醫(yī)流向、減少小病大治和基金支出的積極作用。堅(jiān)持?；镜姆结槪褪且獡P(yáng)長(zhǎng)避短，以參保人員大病得到基本保障為前提，在基層社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)都比較健全的基礎(chǔ)上，從當(dāng)?shù)貙?shí)際情況出發(fā)，認(rèn)真考量基金的支付能力和管理能力，有條件、有限度地審慎推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌。
（二）門(mén)診統(tǒng)籌與社區(qū)守門(mén)人的關(guān)系
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體的有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。門(mén)診統(tǒng)籌與社區(qū)就醫(yī)相結(jié)合，一方面，可以為參保人員就近診治一般常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病提供方便，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過(guò)健康教育、預(yù)防保健，增進(jìn)健康，減少發(fā)病，降低成本，符合“?；尽痹瓌t；另一方面，通過(guò)推行門(mén)診統(tǒng)籌，利用醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)就醫(yī)政策和報(bào)銷(xiāo)比例差別，把當(dāng)前主要發(fā)生在醫(yī)院和藥店的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)定向引入社區(qū)，可以為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注入大量資金，從而促進(jìn)其快速發(fā)展。然而，我國(guó)目前醫(yī)療服務(wù)提供仍然是倒三角結(jié)構(gòu)，即大部分醫(yī)療資源集中在大型醫(yī)院，而社區(qū)和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總體上存在著“服務(wù)質(zhì)量低、服務(wù)環(huán)境差”等問(wèn)題，使得人們對(duì)其缺乏信心。因而，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提高參保人員對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度，是解決門(mén)診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)銜接不暢的關(guān)鍵所在。
（三）門(mén)診統(tǒng)籌與結(jié)算辦法改革的關(guān)系
目前我省大部分地區(qū)的門(mén)診統(tǒng)籌均采用按人頭付費(fèi)的結(jié)算辦法，醫(yī)保部門(mén)按社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)人數(shù)包干支付門(mén)診統(tǒng)籌基金。這種機(jī)制將從根本上革除醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提供過(guò)度服務(wù)來(lái)增加收入的痼疾，迫使其通過(guò)加強(qiáng)健康教育和管理減少疾病發(fā)生，節(jié)省包干基金，通過(guò)提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)來(lái)吸引參保人定點(diǎn)，從而增加包干基金總量。這種“用腳投票”的機(jī)制可以有效地提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率，使其成為保障參保人初級(jí)醫(yī)療和健康管理的“守門(mén)人”。但需要注意的是，實(shí)行定點(diǎn)社區(qū)就醫(yī)和按人頭付費(fèi)，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并不必然選擇通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)效率、合理控制成本來(lái)獲益，也有可能減少醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療質(zhì)量。因此，加強(qiáng)監(jiān)管仍然不可放松。
（四）門(mén)診統(tǒng)籌與基金運(yùn)行的關(guān)系
建立醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌制度有利于在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)基金的統(tǒng)籌使用，均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。然而在實(shí)際運(yùn)行中，門(mén)診統(tǒng)籌基金整體上面臨著“使用過(guò)度”的情況，參保居民對(duì)門(mén)診的利用率不斷提高。此外，由于誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致不合理醫(yī)藥費(fèi)的增長(zhǎng)，加大了基金支出。因此，在對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不加以必要限制、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也無(wú)力進(jìn)行充分監(jiān)管的情況下，必然會(huì)造成醫(yī)?；鹈媾R不可控制的支付風(fēng)險(xiǎn)。
三、值得研究的難點(diǎn)問(wèn)題
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌是一個(gè)新事物，在實(shí)施中難免會(huì)遇到這樣那樣的問(wèn)題?；谖沂∏耙浑A段的試點(diǎn)情況，有幾個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題需要深入研討。
（一）如何合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)
近年來(lái)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余成為人們關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。一個(gè)普遍性的傾向是認(rèn)為基金結(jié)余過(guò)多，并且圍繞解決“多”的問(wèn)題紛紛采取相應(yīng)措施。但是，從總體上看，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)基金有一定結(jié)余，但在地區(qū)分布結(jié)構(gòu)上則隱藏著很多矛盾。以我省為例，截至今年2 季度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入10.8億元，總支出13.19億元，滾存結(jié)余19.66億元，當(dāng)期結(jié)余為-2.39億元，結(jié)余率為-22.17%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)共有48個(gè)地區(qū)當(dāng)期出現(xiàn)赤字，當(dāng)期赤字總金額為43091萬(wàn)元。因此，居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余并不大，相當(dāng)一部分地區(qū)已出現(xiàn)赤字。如果一味地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診支付范圍、提高門(mén)診待遇水平，基金將難以承受。
（二）如何規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)
門(mén)診醫(yī)療具有就診量大和沒(méi)有住院醫(yī)療入院指證等控制指標(biāo)的特點(diǎn)。如果門(mén)診統(tǒng)籌制度設(shè)計(jì)的門(mén)檻過(guò)低，容易形成門(mén)診消費(fèi)中的道德風(fēng)險(xiǎn)。一方面，參保人員因享受待遇的限制性條件不高，極易刺激醫(yī)療需求的釋放，同時(shí)因管理能力不足，也很難控制不正常的門(mén)診消費(fèi)行為；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求利益而誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)。因此，如何抑制參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙重的道德風(fēng)險(xiǎn)，是門(mén)診統(tǒng)籌亟需解決的難題。
（三）如何應(yīng)對(duì)經(jīng)辦能力不足
由于門(mén)診醫(yī)療不確定性因素多，合理檢查、合理治療、合理用藥很難有個(gè)確切的衡量標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，擺在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面前的一個(gè)突出矛盾，就是經(jīng)辦能力與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展的不相適應(yīng)。它不僅表現(xiàn)在經(jīng)辦人員與服務(wù)對(duì)象的比例嚴(yán)重失調(diào)上，還在于信息化管理水平不高、專(zhuān)業(yè)管理人員匱乏、費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)不足等方面。因此，合理控制門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦能力是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。
（四）職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌是否同步推進(jìn)
居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌有中央政策的支持，而職工醫(yī)保目前的政策仍然是統(tǒng)賬結(jié)合，門(mén)診保障采用個(gè)人賬戶方式。但個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有，缺乏社會(huì)互助共濟(jì)功能，不能在群體之間分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，弱勢(shì)人群（貧困、疾病、年老）在消除疾病風(fēng)險(xiǎn)方面處于非常不利的地位。因此，職工醫(yī)保門(mén)診保障的發(fā)展方向也應(yīng)從個(gè)人賬戶走向門(mén)診統(tǒng)籌。但如何轉(zhuǎn)，是逐步取消還是拓展其功能，是否需要與居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌同步推進(jìn)等問(wèn)題，需要我們深思。
四、積極穩(wěn)妥地推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌
普遍推進(jìn)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌是國(guó)家的部署，勢(shì)在必行。確保門(mén)診統(tǒng)籌的穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，也是國(guó)家的要求。因此，探索一條可持續(xù)的門(mén)診統(tǒng)籌之路同樣勢(shì)在必行?？偟脑瓌t應(yīng)該堅(jiān)定不移地堅(jiān)持?；镜姆结?。
（一）把握適度保障
當(dāng)前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體籌資水平不高，對(duì)住院和門(mén)診大病的保障水平還不盡如人意。因此，推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌務(wù)必堅(jiān)持謹(jǐn)而慎之的穩(wěn)妥態(tài)度。一是堅(jiān)持量力而行的原則。門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍的確定不能從愿望出發(fā)，要看籌資能力和醫(yī)療保險(xiǎn)基金可用于門(mén)診統(tǒng)籌的份額大小，在保住大病的情況下，循序漸進(jìn)地開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌。二是堅(jiān)持社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診。要以“醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合”為突破，將一般常見(jiàn)病、多發(fā)病人由醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步減少醫(yī)療支出。三是堅(jiān)持適度保障原則?！耙允斩ㄖВ罩胶?，保障適度”應(yīng)成為門(mén)診統(tǒng)籌的保障原則，應(yīng)設(shè)置次均門(mén)診封頂線或每人每年補(bǔ)償封頂線。為保證門(mén)診補(bǔ)償比例，應(yīng)限制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均門(mén)診費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治，合理檢查、合理用藥。
（二）把握推進(jìn)步驟
要從病種、用藥、費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)等方面，對(duì)門(mén)診醫(yī)療需求進(jìn)行規(guī)范、引導(dǎo)，既合理保障門(mén)診就醫(yī)需求，又防止基金浪費(fèi)。一是要將常見(jiàn)病、慢性病納入門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍。門(mén)診統(tǒng)籌不需要將全部的門(mén)診醫(yī)療納入統(tǒng)籌支付范圍，應(yīng)優(yōu)先保障門(mén)診大病，其次才能根據(jù)基金支付能力考慮是否保障門(mén)診小病以及保障水平的高低。二是合理確定基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥范圍和診療項(xiàng)目范圍。三是要確定合理的門(mén)診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)和等級(jí)確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額。
（三）把握就醫(yī)導(dǎo)向
社區(qū)就醫(yī)應(yīng)當(dāng)成為門(mén)診就醫(yī)導(dǎo)向的不二選擇，門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的提供應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面替代醫(yī)院。這是門(mén)診統(tǒng)籌穩(wěn)健運(yùn)行的不可或缺的依托。為此，要通過(guò)支付政策引導(dǎo)居民到社區(qū)就醫(yī)；對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力普遍較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，可直接選擇定點(diǎn)社區(qū)，實(shí)行首診和雙向轉(zhuǎn)診制度；對(duì)于那些社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供能力嚴(yán)重不足的地區(qū)，不應(yīng)強(qiáng)制參保居民到社區(qū)就醫(yī)或社區(qū)首診，而應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大定點(diǎn)范圍，允許到二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同時(shí)要與衛(wèi)生部門(mén)合作，共同扶持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。
（四）改革付費(fèi)方式
根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)實(shí)踐，按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付是比較適合門(mén)診統(tǒng)籌特點(diǎn)、行之有效的辦法。在實(shí)行中，要發(fā)揮集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)優(yōu)勢(shì)，將服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容和項(xiàng)目、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容打包，集中向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。同時(shí)，針對(duì)實(shí)行人頭付費(fèi)和總額預(yù)付可能會(huì)出現(xiàn)的服務(wù)不足、降低質(zhì)量等情況，加強(qiáng)監(jiān)管。在引入競(jìng)爭(zhēng)淘汰機(jī)制的同時(shí)，將參保人員滿意度調(diào)查納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)考核指標(biāo)；將轉(zhuǎn)診指標(biāo)和參保人員下一年繼續(xù)簽約率等指標(biāo)與費(fèi)用結(jié)算辦法掛鉤。
（五）完善信息系統(tǒng)
建立完善的數(shù)據(jù)信息平臺(tái)，對(duì)患者發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用以及其他醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管理，能夠?qū)崟r(shí)為調(diào)整門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、起付線、共付比例等提供實(shí)證依據(jù)。此外，由于現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間還沒(méi)有建立起信息共享平臺(tái)，轉(zhuǎn)診患者的信息不能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行傳遞，這既不利于醫(yī)生及時(shí)掌握患者的信息，也使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性無(wú)法充分發(fā)揮。因此，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的信息網(wǎng)路平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)一體化，是進(jìn)一步暢通雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)手段，也是實(shí)現(xiàn)門(mén)診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的關(guān)鍵。
作為一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)解決的是參保個(gè)人不能抵御的風(fēng)險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只有發(fā)揮這種集中大家力量解決主要矛盾的作用，“抓大放小”，才有其存在和發(fā)展的必要。否則，把參保個(gè)人就能克服的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偨o所有參保人員，只會(huì)削弱基金的互助共濟(jì)功能，最終導(dǎo)致收不抵支。因此，門(mén)診統(tǒng)籌必須堅(jiān)持?；具@一原則不動(dòng)搖，嚴(yán)格把握推進(jìn)的量和度，有步驟、有計(jì)劃地向前推進(jìn)。
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文/胡大洋 馬 榮
以參保人員大病得到基本保障為前提，在基層社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)都比較健全的基礎(chǔ)上，從當(dāng)?shù)貙?shí)際情況出發(fā)，認(rèn)真考量基金的支付能力和管理能力，有條件、有限度地審慎推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌。
中央新醫(yī)改文件提出：“堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)的原則，從重點(diǎn)保障大病起步，逐步向門(mén)診小病延伸，不斷提高保障水平。”這里的“起步”與“逐步”，看起來(lái)是個(gè)節(jié)奏問(wèn)題，實(shí)際上是堅(jiān)持?；痉结樀膬蓚€(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。只有堅(jiān)持保障大病這個(gè)起步的重點(diǎn)，并逐步向門(mén)診小病延伸，門(mén)診統(tǒng)籌才能穩(wěn)健運(yùn)行。
一、江蘇省門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)踐情況
從2009年開(kāi)始，我省積極探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌。省人力資源社會(huì)保障廳先后出臺(tái)專(zhuān)門(mén)文件，對(duì)逐步開(kāi)展普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌工作提出了指導(dǎo)性意見(jiàn)。76個(gè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)中有64個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)同時(shí)兼顧了普通門(mén)診，其中54個(gè)地區(qū)實(shí)行了普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。南京、無(wú)錫、泰州、蘇州、揚(yáng)州等地積極拓展職工醫(yī)保個(gè)人賬戶功能，已有54個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)行職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌?，F(xiàn)以蘇州、鎮(zhèn)江、泰州市為例，分析門(mén)診統(tǒng)籌穩(wěn)健運(yùn)行的軌跡。
蘇州市于2006年開(kāi)始調(diào)整居民醫(yī)保政策，設(shè)立普通門(mén)診待遇，規(guī)定600元以內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，基金結(jié)付50%。同時(shí)，對(duì)門(mén)診實(shí)行約定管理，積極引導(dǎo)社區(qū)醫(yī)療資源的綜合利用和合理配置。一是居民門(mén)診實(shí)行社區(qū)首診。按照就近原則自愿選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站簽訂協(xié)議，享受免費(fèi)掛號(hào)、體檢、健康咨詢、健康指導(dǎo)、預(yù)約上門(mén)服務(wù)和下浮10%藥品價(jià)格等優(yōu)惠。二是建立轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與市級(jí)醫(yī)院建立轉(zhuǎn)診制度，居民因病情需要到上級(jí)醫(yī)院做門(mén)診治療，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為其辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。需要住院治療的，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)聯(lián)系上級(jí)醫(yī)院，在病人出院后再為其提供康復(fù)指導(dǎo)。三是開(kāi)展免費(fèi)體檢和健康指導(dǎo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站每年免費(fèi)為簽約居民提供健康體檢一次，并為其建立健康及病歷檔案，還要為老年居民提供健康咨詢、疾病預(yù)防、健康指導(dǎo)、老年保健等人性化的服務(wù)。四是加強(qiáng)考核，規(guī)范醫(yī)療行為。落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中引入競(jìng)爭(zhēng)淘汰機(jī)制，居民每年都可自愿更換簽約社區(qū)，以此督促社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)工作。
鎮(zhèn)江市從2004年率先實(shí)施居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度并啟動(dòng)門(mén)診統(tǒng)籌。一是堅(jiān)持保障適度，穩(wěn)步提高門(mén)診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。2004年起步時(shí)，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)優(yōu)惠減免15%，全年基金最高補(bǔ)償3萬(wàn)元；2006年基金最高補(bǔ)償提高到5萬(wàn)元；2007年改為由居民醫(yī)?；鹬苯友a(bǔ)償20%，全年基金最高補(bǔ)償提高到10萬(wàn)元；2008年基金補(bǔ)償提高到40%，全年基金最高補(bǔ)償提高到15萬(wàn)元，腎透析、治療癌癥的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)?；鹧a(bǔ)償50%。二是以“醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合”為突破，將一般常見(jiàn)病、多發(fā)病人由醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步減少居民醫(yī)療支出。規(guī)定凡經(jīng)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)。三是完善按人頭付費(fèi)指標(biāo)。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用，按一定額度和實(shí)際定點(diǎn)人頭數(shù)進(jìn)行補(bǔ)償，定點(diǎn)人頭數(shù)越多，得到的補(bǔ)償越多，從而激勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主動(dòng)參與醫(yī)保工作，打造社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動(dòng)動(dòng)員參保的動(dòng)力機(jī)制；根據(jù)所有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)年度發(fā)生的藥品總費(fèi)用和總就診人頭數(shù)得出人頭平均費(fèi)，依據(jù)各社區(qū)機(jī)構(gòu)實(shí)際就診人頭數(shù)，確定每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼額度；對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行藥品零差率進(jìn)行補(bǔ)貼，既避免亂開(kāi)藥、大處方現(xiàn)象，又克服“以藥養(yǎng)醫(yī)”的弊端，形成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從“賣(mài)藥”向“賣(mài)服務(wù)”轉(zhuǎn)變的新機(jī)制。
泰州市從2009年開(kāi)始探索基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌，目前市區(qū)共有14.5萬(wàn)名參保人員參加門(mén)診統(tǒng)籌。截至2010年底，有3.6萬(wàn)人次發(fā)生門(mén)診費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支出527萬(wàn)元，支付比例為30%。群眾得到實(shí)惠，基金運(yùn)作良好。主要有以下幾個(gè)特點(diǎn)：一是體現(xiàn)公平性。門(mén)診統(tǒng)籌政策將城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員納入共同的待遇范圍，實(shí)行同等的待遇標(biāo)準(zhǔn)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員由統(tǒng)籌基金按每人每年52元、個(gè)人賬戶按每人每年48元計(jì)提門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用，居民按每人每年100元從統(tǒng)籌基金中提取。二是堅(jiān)持社區(qū)首診制。參保人員就近選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為約定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在約定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)為50元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上門(mén)診統(tǒng)籌基金支付30%，年最高支付額為500元。三是實(shí)行按人頭付費(fèi)的結(jié)算辦法。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“定點(diǎn)人頭、總額預(yù)算、考核結(jié)算”。
三市的共同特點(diǎn)是：都實(shí)行社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制，并建立競(jìng)爭(zhēng)淘汰機(jī)制，發(fā)揮社區(qū)守門(mén)人的作用；都堅(jiān)持保障適度、由低逐步提高的保障水平；都以付費(fèi)改革作為推進(jìn)社區(qū)門(mén)診統(tǒng)籌的動(dòng)力。這是三市門(mén)診統(tǒng)籌保持穩(wěn)健運(yùn)行的重要因素所在。
二、需要把握的幾個(gè)關(guān)系
（一）門(mén)診統(tǒng)籌與?；镜年P(guān)系
《社會(huì)保險(xiǎn)法》在總則中規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)制度堅(jiān)持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針”。它與中央提出的“保基本，強(qiáng)基層，建機(jī)制”的深化醫(yī)改的方針相呼應(yīng)、相契合，構(gòu)成了中國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展必須長(zhǎng)期堅(jiān)持的基本方針。?；臼沁@個(gè)方針的核心要義和中心環(huán)節(jié)。門(mén)診統(tǒng)籌既有門(mén)診就診頻率高、可控性差、管理難度大的問(wèn)題，也有引導(dǎo)合理就醫(yī)流向、減少小病大治和基金支出的積極作用。堅(jiān)持?；镜姆结槪褪且獡P(yáng)長(zhǎng)避短，以參保人員大病得到基本保障為前提，在基層社區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)都比較健全的基礎(chǔ)上，從當(dāng)?shù)貙?shí)際情況出發(fā)，認(rèn)真考量基金的支付能力和管理能力，有條件、有限度地審慎推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌。
（二）門(mén)診統(tǒng)籌與社區(qū)守門(mén)人的關(guān)系
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體的有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)。門(mén)診統(tǒng)籌與社區(qū)就醫(yī)相結(jié)合，一方面，可以為參保人員就近診治一般常見(jiàn)病、多發(fā)病、慢性病提供方便，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過(guò)健康教育、預(yù)防保健，增進(jìn)健康，減少發(fā)病，降低成本，符合“?；尽痹瓌t；另一方面，通過(guò)推行門(mén)診統(tǒng)籌，利用醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)就醫(yī)政策和報(bào)銷(xiāo)比例差別，把當(dāng)前主要發(fā)生在醫(yī)院和藥店的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)定向引入社區(qū)，可以為社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注入大量資金，從而促進(jìn)其快速發(fā)展。然而，我國(guó)目前醫(yī)療服務(wù)提供仍然是倒三角結(jié)構(gòu)，即大部分醫(yī)療資源集中在大型醫(yī)院，而社區(qū)和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總體上存在著“服務(wù)質(zhì)量低、服務(wù)環(huán)境差”等問(wèn)題，使得人們對(duì)其缺乏信心。因而，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，提高參保人員對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度，是解決門(mén)診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)銜接不暢的關(guān)鍵所在。
（三）門(mén)診統(tǒng)籌與結(jié)算辦法改革的關(guān)系
目前我省大部分地區(qū)的門(mén)診統(tǒng)籌均采用按人頭付費(fèi)的結(jié)算辦法，醫(yī)保部門(mén)按社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)人數(shù)包干支付門(mén)診統(tǒng)籌基金。這種機(jī)制將從根本上革除醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)提供過(guò)度服務(wù)來(lái)增加收入的痼疾，迫使其通過(guò)加強(qiáng)健康教育和管理減少疾病發(fā)生，節(jié)省包干基金，通過(guò)提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)來(lái)吸引參保人定點(diǎn)，從而增加包干基金總量。這種“用腳投票”的機(jī)制可以有效地提高社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率，使其成為保障參保人初級(jí)醫(yī)療和健康管理的“守門(mén)人”。但需要注意的是，實(shí)行定點(diǎn)社區(qū)就醫(yī)和按人頭付費(fèi)，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)并不必然選擇通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)效率、合理控制成本來(lái)獲益，也有可能減少醫(yī)療服務(wù)，降低醫(yī)療質(zhì)量。因此，加強(qiáng)監(jiān)管仍然不可放松。
（四）門(mén)診統(tǒng)籌與基金運(yùn)行的關(guān)系
建立醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌制度有利于在一定范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)基金的統(tǒng)籌使用，均衡醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，分散醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。然而在實(shí)際運(yùn)行中，門(mén)診統(tǒng)籌基金整體上面臨著“使用過(guò)度”的情況，參保居民對(duì)門(mén)診的利用率不斷提高。此外，由于誘導(dǎo)需求，導(dǎo)致不合理醫(yī)藥費(fèi)的增長(zhǎng)，加大了基金支出。因此，在對(duì)門(mén)診醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目不加以必要限制、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也無(wú)力進(jìn)行充分監(jiān)管的情況下，必然會(huì)造成醫(yī)?；鹈媾R不可控制的支付風(fēng)險(xiǎn)。
三、值得研究的難點(diǎn)問(wèn)題
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌是一個(gè)新事物，在實(shí)施中難免會(huì)遇到這樣那樣的問(wèn)題?；谖沂∏耙浑A段的試點(diǎn)情況，有幾個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題需要深入研討。
（一）如何合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)
近年來(lái)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余成為人們關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。一個(gè)普遍性的傾向是認(rèn)為基金結(jié)余過(guò)多，并且圍繞解決“多”的問(wèn)題紛紛采取相應(yīng)措施。但是，從總體上看，雖然醫(yī)療保險(xiǎn)基金有一定結(jié)余，但在地區(qū)分布結(jié)構(gòu)上則隱藏著很多矛盾。以我省為例，截至今年2 季度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入10.8億元，總支出13.19億元，滾存結(jié)余19.66億元，當(dāng)期結(jié)余為-2.39億元，結(jié)余率為-22.17%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)共有48個(gè)地區(qū)當(dāng)期出現(xiàn)赤字，當(dāng)期赤字總金額為43091萬(wàn)元。因此，居民醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余并不大，相當(dāng)一部分地區(qū)已出現(xiàn)赤字。如果一味地?cái)U(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診支付范圍、提高門(mén)診待遇水平，基金將難以承受。
（二）如何規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)
門(mén)診醫(yī)療具有就診量大和沒(méi)有住院醫(yī)療入院指證等控制指標(biāo)的特點(diǎn)。如果門(mén)診統(tǒng)籌制度設(shè)計(jì)的門(mén)檻過(guò)低，容易形成門(mén)診消費(fèi)中的道德風(fēng)險(xiǎn)。一方面，參保人員因享受待遇的限制性條件不高，極易刺激醫(yī)療需求的釋放，同時(shí)因管理能力不足，也很難控制不正常的門(mén)診消費(fèi)行為；另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求利益而誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)。因此，如何抑制參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙重的道德風(fēng)險(xiǎn)，是門(mén)診統(tǒng)籌亟需解決的難題。
（三）如何應(yīng)對(duì)經(jīng)辦能力不足
由于門(mén)診醫(yī)療不確定性因素多，合理檢查、合理治療、合理用藥很難有個(gè)確切的衡量標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)前，擺在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)面前的一個(gè)突出矛盾，就是經(jīng)辦能力與醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)快速發(fā)展的不相適應(yīng)。它不僅表現(xiàn)在經(jīng)辦人員與服務(wù)對(duì)象的比例嚴(yán)重失調(diào)上，還在于信息化管理水平不高、專(zhuān)業(yè)管理人員匱乏、費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)不足等方面。因此，合理控制門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦能力是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)。
（四）職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌是否同步推進(jìn)
居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌有中央政策的支持，而職工醫(yī)保目前的政策仍然是統(tǒng)賬結(jié)合，門(mén)診保障采用個(gè)人賬戶方式。但個(gè)人賬戶屬于個(gè)人所有，缺乏社會(huì)互助共濟(jì)功能，不能在群體之間分散疾病風(fēng)險(xiǎn)，弱勢(shì)人群（貧困、疾病、年老）在消除疾病風(fēng)險(xiǎn)方面處于非常不利的地位。因此，職工醫(yī)保門(mén)診保障的發(fā)展方向也應(yīng)從個(gè)人賬戶走向門(mén)診統(tǒng)籌。但如何轉(zhuǎn)，是逐步取消還是拓展其功能，是否需要與居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌同步推進(jìn)等問(wèn)題，需要我們深思。
四、積極穩(wěn)妥地推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌
普遍推進(jìn)居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌是國(guó)家的部署，勢(shì)在必行。確保門(mén)診統(tǒng)籌的穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展，也是國(guó)家的要求。因此，探索一條可持續(xù)的門(mén)診統(tǒng)籌之路同樣勢(shì)在必行?？偟脑瓌t應(yīng)該堅(jiān)定不移地堅(jiān)持?；镜姆结?。
（一）把握適度保障
當(dāng)前，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體籌資水平不高，對(duì)住院和門(mén)診大病的保障水平還不盡如人意。因此，推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌務(wù)必堅(jiān)持謹(jǐn)而慎之的穩(wěn)妥態(tài)度。一是堅(jiān)持量力而行的原則。門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍的確定不能從愿望出發(fā)，要看籌資能力和醫(yī)療保險(xiǎn)基金可用于門(mén)診統(tǒng)籌的份額大小，在保住大病的情況下，循序漸進(jìn)地開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌。二是堅(jiān)持社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診。要以“醫(yī)療保險(xiǎn)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合”為突破，將一般常見(jiàn)病、多發(fā)病人由醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步減少醫(yī)療支出。三是堅(jiān)持適度保障原則?！耙允斩ㄖВ罩胶?，保障適度”應(yīng)成為門(mén)診統(tǒng)籌的保障原則，應(yīng)設(shè)置次均門(mén)診封頂線或每人每年補(bǔ)償封頂線。為保證門(mén)診補(bǔ)償比例，應(yīng)限制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均門(mén)診費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病施治，合理檢查、合理用藥。
（二）把握推進(jìn)步驟
要從病種、用藥、費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)等方面，對(duì)門(mén)診醫(yī)療需求進(jìn)行規(guī)范、引導(dǎo)，既合理保障門(mén)診就醫(yī)需求，又防止基金浪費(fèi)。一是要將常見(jiàn)病、慢性病納入門(mén)診統(tǒng)籌支付范圍。門(mén)診統(tǒng)籌不需要將全部的門(mén)診醫(yī)療納入統(tǒng)籌支付范圍，應(yīng)優(yōu)先保障門(mén)診大病，其次才能根據(jù)基金支付能力考慮是否保障門(mén)診小病以及保障水平的高低。二是合理確定基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥范圍和診療項(xiàng)目范圍。三是要確定合理的門(mén)診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)，即根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)和等級(jí)確定起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和支付限額。
（三）把握就醫(yī)導(dǎo)向
社區(qū)就醫(yī)應(yīng)當(dāng)成為門(mén)診就醫(yī)導(dǎo)向的不二選擇，門(mén)診醫(yī)療服務(wù)的提供應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)由社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面替代醫(yī)院。這是門(mén)診統(tǒng)籌穩(wěn)健運(yùn)行的不可或缺的依托。為此，要通過(guò)支付政策引導(dǎo)居民到社區(qū)就醫(yī)；對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力普遍較強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，可直接選擇定點(diǎn)社區(qū)，實(shí)行首診和雙向轉(zhuǎn)診制度；對(duì)于那些社區(qū)醫(yī)療服務(wù)提供能力嚴(yán)重不足的地區(qū)，不應(yīng)強(qiáng)制參保居民到社區(qū)就醫(yī)或社區(qū)首診，而應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大定點(diǎn)范圍，允許到二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，同時(shí)要與衛(wèi)生部門(mén)合作，共同扶持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。
（四）改革付費(fèi)方式
根據(jù)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)實(shí)踐，按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付是比較適合門(mén)診統(tǒng)籌特點(diǎn)、行之有效的辦法。在實(shí)行中，要發(fā)揮集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)優(yōu)勢(shì)，將服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容和項(xiàng)目、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容打包，集中向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。同時(shí)，針對(duì)實(shí)行人頭付費(fèi)和總額預(yù)付可能會(huì)出現(xiàn)的服務(wù)不足、降低質(zhì)量等情況，加強(qiáng)監(jiān)管。在引入競(jìng)爭(zhēng)淘汰機(jī)制的同時(shí)，將參保人員滿意度調(diào)查納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)考核指標(biāo)；將轉(zhuǎn)診指標(biāo)和參保人員下一年繼續(xù)簽約率等指標(biāo)與費(fèi)用結(jié)算辦法掛鉤。
（五）完善信息系統(tǒng)
建立完善的數(shù)據(jù)信息平臺(tái)，對(duì)患者發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用以及其他醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行管理，能夠?qū)崟r(shí)為調(diào)整門(mén)診統(tǒng)籌補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)、起付線、共付比例等提供實(shí)證依據(jù)。此外，由于現(xiàn)階段社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間還沒(méi)有建立起信息共享平臺(tái)，轉(zhuǎn)診患者的信息不能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行傳遞，這既不利于醫(yī)生及時(shí)掌握患者的信息，也使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的連續(xù)性無(wú)法充分發(fā)揮。因此，建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的信息網(wǎng)路平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)一體化，是進(jìn)一步暢通雙向轉(zhuǎn)診的基礎(chǔ)手段，也是實(shí)現(xiàn)門(mén)診統(tǒng)籌與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合的關(guān)鍵。
作為一種風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)解決的是參保個(gè)人不能抵御的風(fēng)險(xiǎn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)只有發(fā)揮這種集中大家力量解決主要矛盾的作用，“抓大放小”，才有其存在和發(fā)展的必要。否則，把參保個(gè)人就能克服的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偨o所有參保人員，只會(huì)削弱基金的互助共濟(jì)功能，最終導(dǎo)致收不抵支。因此，門(mén)診統(tǒng)籌必須堅(jiān)持?；具@一原則不動(dòng)搖，嚴(yán)格把握推進(jìn)的量和度，有步驟、有計(jì)劃地向前推進(jìn)。
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