張慧英 胡 牧

（北京大學(xué)第三醫(yī)院 北京 100191）

采用藥品分類和限定日劑量應(yīng)對(duì)病例組合和預(yù)定額付費(fèi)的實(shí)施

張慧英 胡 牧

（北京大學(xué)第三醫(yī)院 北京 100191）

在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用按病例組合預(yù)定額支付后，醫(yī)療服務(wù)提供方將會(huì)積極控制成本；藥品分類和限定日劑量（ATC/DDD）系統(tǒng)是應(yīng)對(duì)病例組合預(yù)定額付費(fèi)較為合適的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出管理工具，將幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購相對(duì)質(zhì)量好、價(jià)格合適的藥品。

病例組合；預(yù)定額付費(fèi)；藥品分類；限定日劑量

醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付管理面臨著來自多方面的挑戰(zhàn)。其中主要有醫(yī)療需求增長較快；個(gè)人負(fù)擔(dān)比例相對(duì)較高；醫(yī)療服務(wù)資源消耗較高，且核心醫(yī)療服務(wù)與非核心醫(yī)療服務(wù)比例嚴(yán)重失衡，非核心服務(wù)如藥品、耗材、檢驗(yàn)和檢查等占80%以上，而核心服務(wù)如醫(yī)療、護(hù)理、管理等不到20%。主要原因是人口老齡化加劇，以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制沒有徹底改變；缺乏合適的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出管理工具。

面對(duì)挑戰(zhàn)，政府及其醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)勢必加強(qiáng)管控，實(shí)施病例組合和預(yù)定額付費(fèi)方式就是管控措施之一。那么，醫(yī)療機(jī)構(gòu)怎樣應(yīng)對(duì)病例組合和預(yù)定額付費(fèi)方式的實(shí)施呢？這里，就選擇合適的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出管理工具進(jìn)行探討。

一、醫(yī)保機(jī)構(gòu)實(shí)施病例組合和預(yù)定額付費(fèi)將成為必然趨勢

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之所以會(huì)逐步實(shí)施病例組合和預(yù)定額付費(fèi)方式，是因?yàn)槟壳安±M合（Case-Mix）已成為國際公認(rèn)的合適的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出分類方法。它是根據(jù)病情、臨床診療過程、資源消耗進(jìn)行分類組合，同一類病例歸為一類“醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品”，使醫(yī)、保、患能夠達(dá)成基本共識(shí)。病例組合的類型有診斷相關(guān)組（DRG）、門診病例組合（APC）和資源利用病例分類（RUG）。診斷相關(guān)組適用于危、急、重病例，因其付費(fèi)方式精細(xì)而缺乏彈性，付費(fèi)采用預(yù)定額，病組價(jià)格與同一病組價(jià)格相同。

由于支付產(chǎn)出單位由項(xiàng)目轉(zhuǎn)變?yōu)椴〗M，并采用預(yù)定額付費(fèi)方式。一方面，這給醫(yī)生選擇治療方式有了更多的機(jī)會(huì)和空間；另一方面，也給醫(yī)療服務(wù)提供方帶來風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)為醫(yī)院醫(yī)療成本控制特別是藥品使用管理增添了動(dòng)力。目前，有的城市在整體住院醫(yī)療服務(wù)成本中藥品和耗材占到了總成本的66%，其中藥品成本達(dá)到36%，而澳大利亞僅為8%，這提示藥品使用管理有較大的空間。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用藥品分類和限定日劑量的必要性

世界衛(wèi)生組織專家委員會(huì)開展的對(duì)藥物市場的研究，包括藥品供給、處方藥物利用的研究,其重點(diǎn)是藥物利用所引起的醫(yī)藥、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的后果，以及各種藥物和非藥物因素對(duì)藥物利用的影響。這一藥品分類系統(tǒng)就是藥品的解剖學(xué)、治療學(xué)、化學(xué)分類與限定日劑量（ATC/DDD）。

藥品的解剖學(xué)、治療學(xué)、化學(xué)分類（ATC），是根據(jù)藥物作用于器官或系統(tǒng)、治療學(xué)特性、藥物的藥理學(xué)和化學(xué)特性對(duì)藥物的分類系統(tǒng)。

ATC將藥物按5個(gè)級(jí)別分類：第一級(jí)，解剖學(xué)分類，包括14大類；第二級(jí)：治療學(xué)上的分類；第三級(jí)，在治療學(xué)分類的基礎(chǔ)上根據(jù)藥理學(xué)分類；第四級(jí)：表示化學(xué)分類；第五級(jí)：表示化合物上的分類。

如：頭孢氨芐( cefalexin)的藥品分類（ATC）代碼為J01DB01。

其 中：J， 表 示antiinfectives for systemic use(全身)；J01，表示antibacterials for systemimc use(全身應(yīng)用的抗菌藥物)；J01D，表示other beta - lactamantibacterials(其他β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物)；J01DB， 表 示 first - generation cephalosporins(第一代頭孢菌素類)；J01DB01，表示cefalexin (頭孢氨芐)。

限定日劑量( defined daily dose DDD）：是指用于主要治療目的的、成人的藥物平均日劑量。限定日劑量（DDD）本身不是一種用藥劑量，而是一種技術(shù)性測量單位，不能反映推薦日劑量或處方日劑量。通常不同藥物在治療上的等效劑量、實(shí)際的處方日劑量(prescribed daily doses, PDD)和限定日劑量（DDD）是有差別的，即使同一種藥物在不同國家上述劑量也不是相同的。與處方日劑量（PDD）不同，限定日劑量（DDD）是一個(gè)固定值。

限定日劑量（DDD）的意義在于DDD作為測量藥物利用的單位，較單純的藥品金額和消耗量更合理，不會(huì)受到藥品銷售價(jià)格、包裝劑量以及各種藥物每日劑量不同的影響，解決了因?yàn)椴煌幬镆淮斡昧坎煌⒁蝗沼盟幋螖?shù)不同而無法比較的問題，可以較好地反映出藥物的使用頻度。

表1 某市不同采購機(jī)構(gòu)單位DDD布洛芬（M01AE01）的費(fèi)用

表2 單位DDD布洛芬緩釋膠囊（M01AE01）的費(fèi)用

表3 單位DDD布洛芬混懸液（M01AE01）的費(fèi)用

DDDs是一個(gè)比值，同類藥物和不同類藥物的DDDs可以進(jìn)行數(shù)值上的比較。某藥品的DDDs數(shù)值大，說明用藥頻度高，用藥強(qiáng)度大，對(duì)該藥的選擇傾向性大。

三. 具體案例

我們看一下某市招標(biāo)藥品布洛芬，首先列出不同生產(chǎn)企業(yè)布洛芬藥品的不同劑型、規(guī)格和中標(biāo)價(jià)；其次，根據(jù)布洛芬的限定日劑量（DDD=1.2g），計(jì)算出每種藥品單位DDD的費(fèi)用。

如表1所示，布洛芬片劑每單位DDD的費(fèi)用，在不同生產(chǎn)企業(yè)有明顯的差距，從12.48元到57.36元，相差近5倍。

由表2可見，原研藥布洛芬緩釋膠囊每DDD費(fèi)用為53.2元，某單獨(dú)定價(jià)布洛芬緩釋膠囊每DDD費(fèi)用為33.8元 ； 而其余仿制藥每DDD費(fèi)用為16.68元到59.52元，仿制藥的生物等效性和臨床療效與原研藥相當(dāng)，單位DDD費(fèi)用也應(yīng)大體相當(dāng)，可目前市場上布洛芬單位DDD費(fèi)用相差甚大，有的甚至高于原研藥品，甚至同廠生產(chǎn)的藥品每DDD費(fèi)用也能相差一倍（見表2備注*），充分說明市場上藥品存在不合理定價(jià)問題。

同樣，在布洛芬混懸液中也存在同樣問題，單位DDD費(fèi)用高低之比近5倍。

在沒用采用ATC/DDD時(shí)，不同劑型或規(guī)格有時(shí)很難比較，有了DDD可以在不同藥物或同一藥物的不同劑型、規(guī)格之間以及在不同地區(qū)和國家之間進(jìn)行藥品用量和費(fèi)用的比較, 從中可以借鑒藥物定價(jià)、分析用藥趨勢、研究疾病和用藥模式，為企業(yè)制定藥品價(jià)格和營銷策略提供依據(jù), 為政府制定藥品政策提供參考。

藥品價(jià)格的高低應(yīng)與藥品價(jià)值的大小相一致，其價(jià)值大小不僅取決于藥品的成本，而且取決于藥品的功能。

傳統(tǒng)的藥品定價(jià)主要依據(jù)是藥品在研究開發(fā)、生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)的成本，但是單純依據(jù)成本制定的藥品價(jià)格，無法準(zhǔn)確全面地反映其價(jià)值。因此，科學(xué)、合理地制定藥品價(jià)格應(yīng)全面考慮成本和功能兩大方面因素。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)正是從藥物治療方案的成本和收益兩方面——藥品的經(jīng)濟(jì)性，綜合考量和評(píng)價(jià)藥品的成本和功能，從而為科學(xué)、合理地制定藥品價(jià)格及相關(guān)政策提供依據(jù)或參考。

總之，在醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采用按病例組合定額支付后，醫(yī)療服務(wù)提供方將會(huì)積極控制成本；ATC/DDD系統(tǒng)將幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購相對(duì)質(zhì)量好、價(jià)格合適的藥品。

[1]張文雙,楊永弘.ATC/DDD系統(tǒng)的建立及其在藥物利用研究中的應(yīng)用[J].臨床藥物治療,2009(1).

[2]謝雁鳴,田峰.國內(nèi)DRGs相關(guān)研究綜述[J].中國中醫(yī)藥信息,2009(16).

The Drug Classification and Defined Daily Dose Casemix and Reserve Amount to Pay the Implementation

Huiying Zhang, Mu Hu (Peking University Third Hospital, Beijing, 100191)

In the medical insurance agencies used by cases portfolio payment , after medical service provider will actively control costs.Drugs classification and defined daily dose ( ATC/DDD ) system is cases portfolio fees should be more appropriate medical management tools , will help medical agency procurement services output relatively good quality and prices suitable drugs.

case-mix, portfolio payment, drug classification, defined daily dose

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)10-53-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.10.15

2011-8-25

張慧英，北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科副主任藥師，主要研究方向：藥品分類。