文/韓志奎 李 克 范 陽(yáng)

把握門(mén)診統(tǒng)籌可持續(xù)的要義
——河南省“立足基本保障、依托基層社區(qū)、重點(diǎn)保障大病”的實(shí)踐探索

文/韓志奎 李 克 范 陽(yáng)

2009年，河南省政府確定焦作市和南陽(yáng)市為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)城市。2010年，兩市以“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”為主導(dǎo)思想進(jìn)行試點(diǎn)探索。2011年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，省轄各市全面跟進(jìn)，門(mén)診統(tǒng)籌工作在全省范圍穩(wěn)步推進(jìn)，新型保障機(jī)制初步確立。

一、門(mén)診統(tǒng)籌基本原則和政策

我省門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)堅(jiān)持“立足基本保障、依托基層社區(qū)，重點(diǎn)保障門(mén)診大病和慢性病，普遍推進(jìn)普通門(mén)診試點(diǎn)”的主導(dǎo)思想。這是省政府明確提出的門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)必須遵循的總原則。

在這個(gè)總原則中，“立足基本保障”是首要原則。確立這一首要原則，主要基于三個(gè)方面的思考：一是從籌資到保障水平，都必須堅(jiān)持從低水平起步，先低后高、從低到高是一件很容易辦到、辦成并能受到歡迎的事情，而先高后低，則是一件十分困難并且會(huì)受到責(zé)備、責(zé)怪的事情，這是由福利剛性的規(guī)律和本質(zhì)所決定的，也是我省確定“立足基本保障”原則的指導(dǎo)思想之一；二是現(xiàn)實(shí)的居民醫(yī)?；I資水平和住院、門(mén)診大病的保障水平總體不高，如果門(mén)診統(tǒng)籌起點(diǎn)過(guò)高，無(wú)疑會(huì)超越承受能力，必然保不住，更保不起，如果被迫降下來(lái)或退回去，無(wú)異于折騰，這是我省確定“立足基本保障”的又一指導(dǎo)思想；三是可持續(xù)發(fā)展才是科學(xué)發(fā)展，以保住院、保大病為重點(diǎn)，由“保大放小”逐步向“保大顧小”延伸，住院與門(mén)診協(xié)調(diào)推進(jìn)才是科學(xué)發(fā)展，這是我省確定“立足基本保障”的根本指導(dǎo)思想。依據(jù)“基本保障”這一立足點(diǎn)，試點(diǎn)城市的籌資標(biāo)準(zhǔn)確定為每年每人不低于40元，資金來(lái)源按居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金總額的30%確定，不單獨(dú)籌資和單獨(dú)列賬；支付比例為30%，年度封頂線從200-300元起步，考慮到支付比例不高，沒(méi)有設(shè)置起付線；保障范圍確定為“從群眾反映負(fù)擔(dān)較重的門(mén)診大病、慢性病做起的同時(shí)，逐步將門(mén)診小病醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍”。

二、普通門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)的實(shí)踐分析

焦作市和南陽(yáng)市在制度設(shè)計(jì)、機(jī)制創(chuàng)新上既遵循了省政府確定的基本原則，又在參保繳費(fèi)、支付比例和付費(fèi)制度改革上分別探索出適合當(dāng)?shù)貙?shí)際的經(jīng)驗(yàn)和辦法。

（一）焦作市運(yùn)行情況

1.主要政策

籌資標(biāo)準(zhǔn)：每人每年40元；待遇水平：從支付比例40%、年度封頂線200元起步，不設(shè)起付線；定點(diǎn)方式：社區(qū)首診；付費(fèi)方式：按人頭總額預(yù)付制。

2.具體實(shí)踐

焦作市的擴(kuò)面征繳工作由社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“社區(qū)”）完成，居民參保即簽約，社區(qū)運(yùn)用為居民建立健康檔案、舉辦知識(shí)講座等方式吸引居民參保。社區(qū)充分發(fā)揮“守門(mén)人”作用，引導(dǎo)病人合理救治，控制轉(zhuǎn)診率。2010年，二、三級(jí)醫(yī)院住院費(fèi)用占住院總費(fèi)用的40%，社區(qū)住院費(fèi)用占60%，真正實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)模式。

2010年與2009年相比，門(mén)診就診人次增長(zhǎng)2倍，住院率降低0.7%，在社區(qū)的住院率提高8%，在三級(jí)醫(yī)院的住院率降低8%。2010年門(mén)診實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例為30.3%，2010年籌集資金1005萬(wàn)元，支出878萬(wàn)元，結(jié)余127萬(wàn)元，結(jié)余率13%。

3.優(yōu)缺點(diǎn)分析

優(yōu)點(diǎn)：一是控制風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)?；鸬闹С鋈菀最A(yù)見(jiàn)，減少了基金風(fēng)險(xiǎn)。二是促進(jìn)預(yù)防。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅關(guān)注治療成本，還注重預(yù)防保健，減少參保人員日后治療。三是基層滿(mǎn)意。通過(guò)實(shí)行首診制和門(mén)診定點(diǎn)服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生資源得到較好利用，促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。四是政府滿(mǎn)意。借助基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)平臺(tái)，把參保登記、擴(kuò)面征繳與社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)結(jié)合起來(lái)，使居民醫(yī)保政策家喻戶(hù)曉，居民參保擴(kuò)面工作順利推進(jìn)，彌補(bǔ)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦能力不足的問(wèn)題，同時(shí)有限的資金購(gòu)買(mǎi)了質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。

缺點(diǎn)：一是導(dǎo)致壟斷，即社區(qū)首診制會(huì)導(dǎo)致基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)居民就醫(yī)資源的壟斷。二是服務(wù)不足。門(mén)診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行總額限定管理，個(gè)別基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收到預(yù)撥款后，拒絕或推諉重癥病人，接診后存在服務(wù)不足的風(fēng)險(xiǎn)，損害了部分參保居民的醫(yī)療待遇權(quán)益。

（二）南陽(yáng)市運(yùn)行情況

南陽(yáng)市從支付比例上引導(dǎo)居民基層就醫(yī)，但沒(méi)有明確規(guī)定社區(qū)首診。

1.主要政策

籌資標(biāo)準(zhǔn)：每人每年40元；待遇水平：支付比例一級(jí)醫(yī)院（含社區(qū)）為45%，二級(jí)醫(yī)院為35%，三級(jí)醫(yī)院為30%，年度封頂線300元起步，不設(shè)起付線；定點(diǎn)方式：任意選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；結(jié)算方式：實(shí)行以按項(xiàng)目付費(fèi)為主的復(fù)合付費(fèi)方式。

2.具體實(shí)踐

支付比例向基層傾斜，2010年三級(jí)醫(yī)院與一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例相差15%，2011年調(diào)整到20%，目的是以?xún)?yōu)惠待遇引導(dǎo)參保居民向基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流。市本級(jí)2010年門(mén)診統(tǒng)籌社區(qū)占總費(fèi)用30%，二級(jí)醫(yī)院占49%，三級(jí)醫(yī)院占21%。雖然優(yōu)惠政策在引導(dǎo)社區(qū)就醫(yī)上起到一定效果，但由于社區(qū)基礎(chǔ)服務(wù)能力薄弱，大部分參保居民仍愿意前往醫(yī)療費(fèi)用較三級(jí)醫(yī)院低、服務(wù)能力較社區(qū)強(qiáng)的二級(jí)醫(yī)院就診。

市本級(jí)2010年與2009年相比，總體門(mén)診就診人次增長(zhǎng)2.4倍。其中：社區(qū)增長(zhǎng)3.9倍、二級(jí)醫(yī)院降低50%、三級(jí)醫(yī)院降低100%。整體住院率提高3.5%，其中：社區(qū)提高5.2%、二級(jí)醫(yī)院提高1.7%、三級(jí)醫(yī)院提高3.7%。2010年門(mén)診實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例為38%，籌集資金383萬(wàn)元，支出237萬(wàn)元，結(jié)余146萬(wàn)元，結(jié)余率38%。

3.優(yōu)缺點(diǎn)分析

優(yōu)點(diǎn)：一是就診便利。南陽(yáng)市參保居民自愿選擇統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)120余家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)任意就診，尊重了居民的就診意愿，促進(jìn)了良性競(jìng)爭(zhēng)。二是服務(wù)充分。門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)方式，有利于居民充分就醫(yī),門(mén)診就醫(yī)人次增長(zhǎng)2.4倍。

缺點(diǎn)：一是不利于控制風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，沒(méi)有總額預(yù)算，醫(yī)?；鹬С鋈菀壮霈F(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。二是基層就醫(yī)不充分。盡管南陽(yáng)市門(mén)診統(tǒng)籌政策向低級(jí)別醫(yī)院傾斜，但在社區(qū)就診人數(shù)僅占總就診人數(shù)的30%，說(shuō)明社區(qū)沒(méi)有充分發(fā)揮合理引導(dǎo)就醫(yī)流向的作用。

（三）兩市門(mén)診大病保障運(yùn)行情況

焦作和南陽(yáng)對(duì)門(mén)診大病均探索按病種付費(fèi)方式。

1.主要政策

待遇水平：支付比例為50%，不設(shè)起付線，年度封頂線為一個(gè)年度內(nèi)居民大病和住院費(fèi)用的合計(jì)不得超過(guò)居民年度最高支付限額；定點(diǎn)方式：任意選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.具體實(shí)踐

焦作市打通了雙向轉(zhuǎn)診通道，將大病患者及時(shí)上轉(zhuǎn)，引導(dǎo)長(zhǎng)期治療的慢性病患者到社區(qū)就診。大病病種增加了血友病治療。2010年通過(guò)社區(qū)上轉(zhuǎn)大醫(yī)院病人4390人，大醫(yī)院下轉(zhuǎn)社區(qū)病人260人，初步實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行方式。

南陽(yáng)市大病病種增加了丙型肝炎藥物治療、結(jié)核病治療。門(mén)診統(tǒng)籌通過(guò)向門(mén)診大病傾斜，切實(shí)減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

三、我省門(mén)診統(tǒng)籌試點(diǎn)存在的問(wèn)題

（一）社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力不足

在目前，社區(qū)服務(wù)的現(xiàn)狀與門(mén)診統(tǒng)籌的需求往往有較大差距。如南陽(yáng)市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置數(shù)量較少，且服務(wù)能力嚴(yán)重不足，難以得到廣大患者的認(rèn)可。

（二）門(mén)診保障待遇水平較低

我省門(mén)診統(tǒng)籌從低水平起步，全省支付比例為30%左右。其中：南陽(yáng)為34%，焦作為30.3%。從實(shí)施的效果看，還不足以引導(dǎo)居民到社區(qū)就診，一些參保居民還是寧肯自費(fèi)或報(bào)銷(xiāo)較低費(fèi)用也要到大醫(yī)院就診，或直接到藥店購(gòu)藥。

（三）區(qū)域內(nèi)政策差異較大

在制度的設(shè)計(jì)方面還有許多不足，特別是各市籌資水平、就醫(yī)管理方式不同，待遇支付差距較大。如鄭州市籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元，而鶴壁市的籌資標(biāo)準(zhǔn)僅為20元。

（四）醫(yī)療管理缺乏規(guī)范性

我省全面開(kāi)展門(mén)診統(tǒng)籌工作剛剛開(kāi)始，管理重點(diǎn)還只是對(duì)費(fèi)用的簡(jiǎn)單控制，具體辦法、措施還比較粗放，缺乏適合門(mén)診就醫(yī)特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理指標(biāo)、考核評(píng)議、監(jiān)管依據(jù)等一整套辦法和標(biāo)準(zhǔn)。團(tuán)購(gòu)和談判的具體規(guī)則和方式方法還需要完善。

四、下一步門(mén)診統(tǒng)籌的若干思考

（一）在省內(nèi)逐步統(tǒng)一門(mén)診統(tǒng)籌制度

我省將以市級(jí)統(tǒng)籌為契機(jī)，先在省轄市統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn),再逐步向統(tǒng)一全省標(biāo)準(zhǔn)過(guò)渡。一是統(tǒng)一籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)?；I資標(biāo)準(zhǔn)每人每年為60元，待遇標(biāo)準(zhǔn)為不設(shè)起付線，年度封頂線為300元，支付比例達(dá)到50%。二是統(tǒng)一大學(xué)生保障。建立按人頭總額預(yù)付制，以學(xué)校衛(wèi)生服務(wù)中心為依托開(kāi)展大學(xué)生門(mén)診統(tǒng)籌服務(wù)。三是統(tǒng)一門(mén)診大病病種。在人社部[2011]59號(hào)文件規(guī)定的5種特殊治療納入門(mén)診大病的基礎(chǔ)上，根據(jù)文件精神，實(shí)行5+X模式，增加血友病治療等病種。

（二）探索復(fù)合型付費(fèi)方式

在推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌中，各市根據(jù)社區(qū)發(fā)展實(shí)際，結(jié)合統(tǒng)籌基金結(jié)余情況、人口統(tǒng)籌規(guī)模、疾病譜狀況，選擇了符合當(dāng)?shù)貙?shí)際的門(mén)診統(tǒng)籌付費(fèi)方式。這里，將各種付費(fèi)方式在試點(diǎn)中的運(yùn)行情況和需要把握的問(wèn)題分別進(jìn)行分析，以揚(yáng)長(zhǎng)避短，不斷推進(jìn)付費(fèi)制度改革。

1.按人頭總額預(yù)付

從焦作市的試點(diǎn)實(shí)踐看，門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行按人頭總額預(yù)付利大弊小，基本達(dá)到引導(dǎo)合理就醫(yī)、合理控費(fèi)的目標(biāo)，門(mén)診就診人次迅速增加，在社區(qū)住院率明顯提高的前提下總體住院率得到降低，統(tǒng)籌基金結(jié)余適度，基本達(dá)到了制度設(shè)計(jì)的初衷。焦作的實(shí)踐說(shuō)明，對(duì)于社區(qū)服務(wù)能力較強(qiáng)的地區(qū)，以按人頭總額預(yù)付為核心，實(shí)行擴(kuò)面征繳在社區(qū)、檔案管理在社區(qū)、首診負(fù)責(zé)在社區(qū)的保障模式是可行的，值得大力推廣。但是，也有兩個(gè)問(wèn)題亟待解決。一是要注重解決因社區(qū)定點(diǎn)、社區(qū)首診特別是社區(qū)醫(yī)保與醫(yī)療一體化推進(jìn)導(dǎo)致的資源壟斷問(wèn)題。我省將進(jìn)一步加大監(jiān)管力度，嚴(yán)格退出機(jī)制。對(duì)服務(wù)提供不足、參保人員滿(mǎn)意度低的社區(qū)，按制度規(guī)定中止服務(wù)協(xié)議，直至取消定點(diǎn)資格，同時(shí)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。二是注重解決服務(wù)提供不足問(wèn)題。我省將完善綜合考核指標(biāo)體系及費(fèi)用結(jié)算辦法，對(duì)門(mén)診統(tǒng)籌基金使用情況定期進(jìn)行公開(kāi)信息披露。加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督，保障參保居民的合法權(quán)益。

2.按項(xiàng)目付費(fèi)

從南陽(yáng)市的試點(diǎn)實(shí)踐看，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)為主的復(fù)合付費(fèi)方式也初步達(dá)到制度設(shè)計(jì)目標(biāo)?？傮w門(mén)診就診人次迅速增長(zhǎng)，社區(qū)住院率和門(mén)診就診率得到較大提高。因?qū)W生兒童占市直居民比例偏大，導(dǎo)致統(tǒng)籌基金結(jié)余相對(duì)偏多。南陽(yáng)的做法具有探索意義，即對(duì)于基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較弱的地區(qū)，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，繼續(xù)探索拉開(kāi)待遇水平差距，引導(dǎo)基層就診。但是，實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，必須高度重視解決風(fēng)險(xiǎn)控制難題，細(xì)化協(xié)議管理、嚴(yán)格考核辦法，控制基金風(fēng)險(xiǎn)。

3.按病種付費(fèi)(大病)

對(duì)于門(mén)診大病保障，實(shí)行以按病種付費(fèi)為核心,以盡量減少患者負(fù)擔(dān)為前提，探索確定合理病種、支付參照住院、治療強(qiáng)調(diào)效果的保障模式。

（三）加強(qiáng)協(xié)議管理

1.明確服務(wù)包范圍

嚴(yán)格限定保障范圍，門(mén)診統(tǒng)籌主要支付醫(yī)保甲類(lèi)藥品、一般診療費(fèi)和其他基層醫(yī)療服務(wù)必需的醫(yī)療費(fèi)用。保證醫(yī)保甲類(lèi)藥品在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配備和使用。要通過(guò)簽訂定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將服務(wù)包列入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議內(nèi)容。根據(jù)社保法的規(guī)定，將公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的費(fèi)用排除出服務(wù)包范圍。

2.強(qiáng)化監(jiān)管

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立準(zhǔn)入退出機(jī)制，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理和考核，對(duì)嚴(yán)重違反服務(wù)協(xié)議的，將取消其簽約資格。對(duì)簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約量達(dá)不到規(guī)定的，視為自動(dòng)取消簽約資格。針對(duì)不同付費(fèi)方式的特點(diǎn)，完善監(jiān)督考核辦法，明確監(jiān)管重點(diǎn)環(huán)節(jié)。按人頭付費(fèi)，重點(diǎn)防范減少服務(wù)內(nèi)容。

（四）加快金保工程建設(shè)，統(tǒng)一應(yīng)用軟件

醫(yī)療保險(xiǎn)信息網(wǎng)絡(luò)延伸到基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)門(mén)診就醫(yī)實(shí)時(shí)上報(bào)的數(shù)據(jù)，有效監(jiān)控各種欺詐行為的發(fā)生。通過(guò)技術(shù)手段對(duì)數(shù)據(jù)挖掘分析，對(duì)改革前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用數(shù)據(jù)進(jìn)行分析測(cè)算，以不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保人員就醫(yī)分布以及費(fèi)用支出水平為參考，確定門(mén)診統(tǒng)籌的籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、起付線和封頂線等。今后將隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ冗M(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

我省以便捷居民就醫(yī)為前提、合理付費(fèi)為手段、預(yù)算規(guī)劃為抓手，全面建立了門(mén)診統(tǒng)籌的激勵(lì)和制約機(jī)制，初步達(dá)到了參?；颊邷p負(fù)擔(dān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有收益、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)強(qiáng)管理的目標(biāo)。但普遍的門(mén)診統(tǒng)籌剛剛開(kāi)始，任務(wù)艱巨，情況復(fù)雜，嚴(yán)峻的考驗(yàn)還在后面，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展任重道遠(yuǎn)，不可掉以輕心。

（作者單位：河南省人力資源社會(huì)保障廳）