陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

支付制度內(nèi)涵及改革路徑研究

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

支付制度是有著豐富內(nèi)涵的完整系統(tǒng)的行為準則，而不僅是指支付方式；完整系統(tǒng)的支付制度從主體、比例、方式、標準、途徑、手段、績效等七方面體現(xiàn)其內(nèi)涵；對當前支付改革提出了具體路徑。

支付制度；改革；路徑

各國醫(yī)療保險管理專家、研究學(xué)者都在尋找抑制醫(yī)療費用過快增長的路徑。從探索實踐看，都把對醫(yī)療服務(wù)提供方的經(jīng)濟補償作為突破口，企圖把握好支付這一總閘門?？梢哉f，支付制度改革是個國際項目。雖然目的相同，但是支付制度存在的具體問題不完全相同，這不僅因為基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制不同，而且因為社會經(jīng)濟體制、市場機制和管理機制差異。所以，研究中國支付制度改革，必須緊緊圍繞支付制度基本內(nèi)涵，緊緊結(jié)合支付制度實踐，在針對性、實效性上下功夫，在創(chuàng)新體制機制上找出路，在三醫(yī)聯(lián)動中尋突圍。

一、支付制度是有完整系統(tǒng)內(nèi)

涵的行為準則，不僅僅指支付方式

要改革支付制度，首先要弄清支付制度的內(nèi)涵。有人認為支付就是結(jié)算付款，有人把支付方式與支付制度等同起來，這些認識是片面的。張曉認為，支付制度指醫(yī)療保險體系運行管理中，醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者為了達成相關(guān)政策目標和合理補償而共同遵守的行為準則 。王東進強調(diào)，要抓住總額預(yù)算、支付方式和結(jié)算辦法三個環(huán)節(jié) ，逐步形成系統(tǒng)完整的制度體系和談判博弈機制。筆者認為，支付制度完整系統(tǒng)內(nèi)涵體現(xiàn)在以下七個方面：

1.支付主體。保險方和患者都是支付主體，保險方是第一支付主體，選擇第三方付費有利于控制費用和保證服務(wù)質(zhì)量。第三方代表的參保人越多，在支付中越占有優(yōu)勢。

2.支付比例。醫(yī)保改革的趨勢之一是實行基金與個人費用的合理分擔，國際公認個人自付比例在20%左右為宜。

3.支付方式。包括按人頭、按病種和DRGs、按服務(wù)單元、總額預(yù)付的預(yù)付制和按服務(wù)項目的后付制。組合式是改革趨勢。

4.支付標準。服務(wù)項目價格、按病種、按人頭結(jié)算標準，都是支付依據(jù)的標準。顯然，支付標準與價格形成機制、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量有關(guān)。因此，團購和協(xié)商談判機制能夠影響支付標準。

5.支付途徑。分直接結(jié)算和間接結(jié)算。異地就醫(yī)、大多采用間接結(jié)算。采用何種支付途徑，既有利于控制不合理就醫(yī)行為和不合理費用，又方便異地就醫(yī)患者，這是支付制度改革要研究解決的問題之一。

6.支付手段。是通過現(xiàn)金手工操作在現(xiàn)場完成，還是通過信息流、資金流，借助計算機信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)庫和醫(yī)?？ǖ裙ぞ咴诜乾F(xiàn)場完成。

7.支付績效。為了提高工作效率，要對支付效率進行評估。為了確保費用支出的合理性合法性，要對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量進行監(jiān)管，這是第三方付費不可缺少的重要管理環(huán)節(jié)。

可見，支付方式只是支付制度的組成部分。不要因為預(yù)付制在控制費用方面的作用而忽視了支付制度內(nèi)涵的系統(tǒng)性和完整性以及蘊藏在支付制度背后更為關(guān)鍵的管理機制。

二、支付制度現(xiàn)狀和改革困境分析

1.以總額預(yù)付為主的支付格局并未形成。最近幾年各地開始探索按病種付費，部分地區(qū)還實行了以病種付費方式為主、輔以按項目、人頭、服務(wù)單元付費和總額預(yù)付等復(fù)合式付費，取得了寶貴經(jīng)驗，結(jié)束了單一按服務(wù)項目付費的格局。但在基層多數(shù)經(jīng)辦機構(gòu)，定額結(jié)算、按項目結(jié)算仍然是主要方式，醫(yī)療機構(gòu)實行總額預(yù)付制的面不大。許多實行總額預(yù)付的地方，實際上是總額控制，對醫(yī)療機構(gòu)沒有形成預(yù)付壓力，再加上基金當年結(jié)余率目標約束不規(guī)范，控制時緊時松?？傤~預(yù)付為主的支付格局并未形成。

2.分散化支付依然嚴重。城鄉(xiāng)實行3十1的醫(yī)療保障制度，分別屬于不同部門管理，又大多停留在較低統(tǒng)籌層次上，因此，分散支付的現(xiàn)象比較嚴重。地區(qū)中心醫(yī)院往往要與十幾個經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算，政策不一，支付方式、標準、途徑不一，影響了支付制度的完整性科學(xué)性。這是支付制度改革必須面對的一個突出問題。

3.被動付費的局面沒有扭轉(zhuǎn)。

雖然經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者簽訂協(xié)議，但協(xié)議認可度較低，事前約定行為少，事后履行行為多，處于被動付費狀態(tài)，還沒有完成向主動團購者轉(zhuǎn)變，對違反約定的行為，沒有有效實行緩付、部分支付、拒付直至取消其定點不再購買其服務(wù)?？傊?，基金購買作用不明顯。

4.支付標準不夠科學(xué)合理。尤其是病種支付標準和總額預(yù)付標準。以病種付費為例，不僅納入結(jié)算的病種數(shù)量差異很大，有的十幾種（如北京市），有的幾十種（如山東省濟寧市），甚至上百種（如黑龍江省牡丹江市），而且單病種結(jié)算的標準差異也很大。出現(xiàn)了同一個醫(yī)院治同種疾病，因為參保人不同，支付標準完全不同的現(xiàn)象。另外，對影響支付標準的宏觀邊界條件研究不夠，如基金當年結(jié)余率、患者自付率等指標，影響了標準的制定和執(zhí)行。

5.支付效率不夠快捷。在有些地區(qū)，由于統(tǒng)籌層次低、信息化水平低，醫(yī)療資源布局失衡，異地就醫(yī)量大，患者就醫(yī)后需要全額墊付費用，報銷周期長、環(huán)節(jié)多，結(jié)算效率成為被社會詬病的焦點，異地工作和異地養(yǎng)老人群的就醫(yī)結(jié)算矛盾尤其突出。

6.監(jiān)管能力嚴重不足。面對欺詐騙保不斷的嚴峻形勢，醫(yī)保監(jiān)管能力普遍嚴重不足。如何完善監(jiān)管體制，培養(yǎng)充實監(jiān)管專業(yè)人才，抓住監(jiān)管工作重點，提升監(jiān)管手段和效率，增強監(jiān)管能力，面臨巨大挑戰(zhàn)。

三、推進支付制度改革的具體路徑

支付制度改革應(yīng)以保方（基金支付方）為主導(dǎo)，但成效絕不僅僅取決于保方，保、醫(yī)、藥三方互相配合協(xié)調(diào)聯(lián)動是支付制度改革取得成效的體制保障。

1.整合經(jīng)辦體系，積極開展團購談判，提升集中支付度

由城鄉(xiāng)分割、低層次統(tǒng)籌造成的分散支付狀態(tài)再也不要繼續(xù)下去了，應(yīng)該走城鄉(xiāng)統(tǒng)籌之路，提高統(tǒng)籌層次，整合城鄉(xiāng)經(jīng)辦體系，實現(xiàn)集中統(tǒng)一管理，改變多頭對醫(yī)院結(jié)算的分散化狀態(tài)。做大做強經(jīng)辦機構(gòu)，切實提升經(jīng)辦機構(gòu)團購能力和談判能力，變被動埋單為主動團購，提高集中支付度。國家應(yīng)出臺指導(dǎo)意見，推動經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間開展談判，把談判結(jié)果反映在服務(wù)協(xié)議中，使社保法規(guī)定的這一管理工具真正發(fā)揮作用，建立起談判協(xié)商機制和分擔機制，強化對醫(yī)藥提供方的約束和激勵。

利用統(tǒng)籌層次提升，加大信息系統(tǒng)整合，加快推行統(tǒng)籌范圍內(nèi)的一卡通，實行直接結(jié)算，提高支付途徑便捷化。在堅持有序適度原則下，為異地就醫(yī)結(jié)算提供方便。

2.選擇以預(yù)付制為主的復(fù)合式支付方式

復(fù)合式支付方式在綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可有不同組合。即使對同樣醫(yī)療機構(gòu)也有不同選擇。一般模式是：在地區(qū)總額預(yù)算下實行機構(gòu)預(yù)付制、住院實行病種結(jié)算、門診實行按人頭結(jié)算。對一些復(fù)雜疾病實行按服務(wù)項目付費。關(guān)鍵是要從實際出發(fā)、靈活應(yīng)用，交叉組合、有機結(jié)合。要體現(xiàn)以預(yù)付制為主，這是一種定量要求，根據(jù)國際“7255”的經(jīng)驗，總額預(yù)付約占70% ，具體比例可以不仿照，但“為主”這一點要在量上體現(xiàn)出來。

3.實行獎懲并重適度彈性的支付政策

實事求是地承認，各地各級經(jīng)辦機構(gòu)確定的結(jié)算標準在合理科學(xué)性方面存在提升空間。所以，在目前過分強調(diào)結(jié)算指標的剛性，不僅會嚴重挫傷醫(yī)療機構(gòu)積極性，還會最終損害患者的醫(yī)療權(quán)益。一些城市通過彈性結(jié)算尋求某種平衡的做法值得借鑒。彈性結(jié)算是醫(yī)保部門年終根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)考核指標實際，與年初預(yù)算指標進行比較，對超預(yù)算總額指標的合理部分，視不同情況給予部分或全部補助，對無效工作量予以剔除，對有效工作量中的不合理部分不予支付。彈性結(jié)算能較好體現(xiàn)以收定支的籌資原則。

對醫(yī)療機構(gòu)的獎懲不僅僅表現(xiàn)在結(jié)算費用“硬”指標上，還包括給予醫(yī)療機構(gòu)更寬松的管控“軟”環(huán)境上。對醫(yī)院實行分級管理是醫(yī)療保險管理的創(chuàng)新，應(yīng)該獎懲分明。建議在當年醫(yī)保籌資預(yù)算中安排一定比例的獎勵資金，對定點醫(yī)院、藥店進行考核，考核結(jié)果與獎勵分配掛鉤，激勵醫(yī)藥機構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。

4.促進公立醫(yī)院改革，發(fā)揮內(nèi)部健康運行機制作用

支付制度改革必須與公立醫(yī)院改革相結(jié)合。一方面，選擇合適的支付方式作為切入點，發(fā)揮經(jīng)濟杠桿作用，撬動和促進公立醫(yī)院改革；另一方面，公立醫(yī)院改革有利于鞏固支付制度改革成效。一個醫(yī)院為生存而奔忙，就難免陷入創(chuàng)收的困境，什么結(jié)算方式都很難到位。只有全面加大加快公立醫(yī)院改革，建立疾病診療規(guī)范，建立按科室、按項目和按病種的成本核算體系，才能提升自身發(fā)展必須具備的核心競爭力，為患者提供滿意的服務(wù)。

5.善待醫(yī)生，強化約束，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)提供者的積極作用

醫(yī)療行為是替代性極強的服務(wù)，花一千或花一萬很難說對錯?？刂瞥杀颈ＷC服務(wù)質(zhì)量，歸根結(jié)底要靠醫(yī)生服務(wù)來體現(xiàn)。因此，發(fā)揮醫(yī)生積極性至關(guān)重要。醫(yī)患彼此互不信任，越怕患告醫(yī)誤診，醫(yī)生就越實施全面檢查，結(jié)果花了大量冤枉錢，加劇了醫(yī)患矛盾，所以要增進醫(yī)患信任度。一方面，應(yīng)該有嚴格的入職道德門檻，要求醫(yī)生以病人為中心，尊重生命；另一方面，要營造互信、尊重醫(yī)生的社會氛圍，滿足醫(yī)生正當利益訴求，讓精于專術(shù)為患者解除痛苦的醫(yī)生獲得高于平均職業(yè)收入的回報而過體面生活。在善待醫(yī)生的同時，對欺騙患者、挾生命以令患者、謀取不當利益、嚴重違規(guī)的醫(yī)生要給予懲處，直至取消醫(yī)療保險結(jié)算機會。在國外，疾病基金會與醫(yī)生協(xié)會通過訂立協(xié)議強化約束。在中國，醫(yī)生歸醫(yī)院管理，付費方對醫(yī)生的約束機制非常薄弱。因此，增強付費方與醫(yī)療服務(wù)直接提供者的關(guān)聯(lián)度，實施醫(yī)保醫(yī)師制度的做法，不失為一招好棋。

6.開展對支付方式和支付標準的科學(xué)研究

要圍繞總額預(yù)付、按病種付費、按人頭付費，開展支付標準的研究。脫離支付標準，研究支付方式?jīng)]有實際意義，因為結(jié)算標準過寬過松，即使實行預(yù)付制也照樣形成不了約束。要利用衛(wèi)生部門實施臨床路徑的時機，保醫(yī)互動，研究適合不同發(fā)展水平的病種支付標準，避免借口實施統(tǒng)一診療規(guī)范而大幅度提高支付標準，避免事后不得不為新臨床路徑埋單。國家應(yīng)當加大投入，鼓勵支持院校、研究機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)院組織力量開展專題研究，分析同病種不同地區(qū)結(jié)算標準差異的原因、合理性和改進舉措，分析病種結(jié)算指標與病種醫(yī)療成本的關(guān)系。要下力量研究不同層級地區(qū)或機構(gòu)的總額預(yù)付指標確定原則和方法，為全面改進支付標準提供技術(shù)支持。

7.加強有效監(jiān)管，確保支付績效

在實現(xiàn)市地級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當重組，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的新監(jiān)管模式，關(guān)鍵要建立一支懂醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)化監(jiān)管隊伍。

監(jiān)管內(nèi)容和重點要緊跟支付方式的改變而作相應(yīng)調(diào)整。實行按病種付費、按人頭付費、總額預(yù)付的，要把監(jiān)管重點放在拒絕疑難重癥病人、誘導(dǎo)病人住院、分解住院次數(shù)、不符合出入院標準以及減少必要的醫(yī)療服務(wù)提供等方面。另外，患者自付費用也應(yīng)該列為監(jiān)管重點之一，防止加重患者負擔。

為了提高監(jiān)管效率，要實現(xiàn)全系統(tǒng)實時聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)網(wǎng)上24小時監(jiān)管，將非現(xiàn)場監(jiān)督和現(xiàn)場監(jiān)督相結(jié)合。通過檢索、比對發(fā)現(xiàn)異常，鎖定監(jiān)控目標，打擊欺詐。除了專業(yè)監(jiān)督外，還要充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用，特別是輿論監(jiān)督作用，促進醫(yī)療機構(gòu)改進服務(wù)。實踐證明，這是行之有效的做法。

[1]王東進.完整系統(tǒng)地推進支付制度改革[J].中國醫(yī)療保險,2011,35(8):6-7.

[2] 謝春艷,胡善聯(lián),孫國楨等.我國醫(yī)療保險費用支付方式改革的探索與經(jīng)驗. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟. 2010，29(5):27-29.

The Path to Implementation of Payment System Reform

Yangdong Chen (Dalian University of Technology, Dalian, 116015)

Payment system is a complete system of conduct, not just payment. The authors analyzed the main problem of the current payment system, proposed a speci fi c path for the payment system reform.

payment system, reform, path

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2011)10-23-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.10.7

2011-10-3

陳仰東，大連理工大學(xué)教授，主要研究方向：社會保障。