高科

（解放軍第201醫(yī)院 遼寧遼陽 111000）

全麻蘇醒期躁動(EA,emergence agitation,also called emergence delirium)是臨床常見問題之一,表現(xiàn)為興奮,躁動和定向障礙并存,出現(xiàn)不適當(dāng)行為,如肢體的無理性言語、無意識動作、哭喊或呻吟、語無倫次、妄想思維等?？赡軙?dǎo)致病人出現(xiàn)一些并發(fā)癥,因此熟悉其發(fā)生的原因,并給予及時(shí)相應(yīng)處理對策,有利于減少全麻蘇醒期躁動對病人所造成的危害,對保障病人生命安全至關(guān)重要。

1 臨床資料

自2008年1月至2010年1月本科出現(xiàn)麻醉蘇醒期躁動病人共87例,其中男66例,女21例,年齡最大86歲,最小12歲,平均年齡45歲。EA發(fā)生時(shí)間為拔管后15min左右,流行病學(xué)的研究表明成人EA發(fā)生率約5.3%,兒童約12%～13%,老年人發(fā)生率也較高,部分病人需藥物干預(yù)。

2 全麻病人術(shù)后蘇醒產(chǎn)生躁動的原因

2.1 麻醉原因

2.1.1 麻醉用藥 (1)麻醉前用藥。如吩噻嗪、東莨菪堿或巴比妥類藥,東莨菪堿可致術(shù)后定向障礙及躁動不安,而阿托品可致術(shù)后瞻妄。術(shù)后應(yīng)用毒扁豆堿可以治療東莨菪堿引起的術(shù)后躁動。(2)靜脈麻醉藥物。麻醉誘導(dǎo)藥物與術(shù)后躁動的發(fā)生存在一定的關(guān)系,有研究表明用依托咪酯、氯胺酮、硫噴妥鈉作麻醉誘導(dǎo)者,其術(shù)后躁動發(fā)生率依次為17.19%、32.03%和43.75%,術(shù)后躁動發(fā)生率高,而咪唑安定誘導(dǎo)躁動發(fā)生率為16.25%,低于上述3種藥物。(3)吸入麻醉藥物。地氟烷、異氟烷、七氟烷、氟烷等是臨床常用吸入麻醉藥物,具有誘導(dǎo)、易控制、蘇醒快特點(diǎn),但易導(dǎo)致EA的發(fā)生。

2.1.2 不良刺激 切口疼痛、尿管刺激、氣管導(dǎo)管刺激等術(shù)后不良刺激都可能引起EA的發(fā)生。

2.1.3 術(shù)后催醒用藥 術(shù)后催醒用藥可使EA發(fā)生率增加,研究表明用多沙普侖進(jìn)行催醒會增加EA發(fā)生率,多沙普侖是非特異性的呼吸興奮藥和全麻催醒藥,可直接興奮延髓呼吸中樞,使呼吸頻率及潮氣量加快加大,同時(shí)有興奮交感神經(jīng)的作用。

2.2 麻醉相關(guān)原因

2.2.1 術(shù)后止痛不完善 臨床顯示,每位病人對麻醉藥物的反應(yīng)各異,個(gè)體對麻醉藥物的敏感性差異很大,常規(guī)用藥不能滿足所有病人需要,麻醉蘇醒期有部分病人反映傷口疼痛難忍,這也是引起躁動的常見因素。

2.2.2 肌松藥的殘留作用 肌松藥的殘留作用可導(dǎo)致嚴(yán)重的焦慮和躁動。

2.2.3 生化及呼吸循環(huán)系統(tǒng)的不穩(wěn)定 氣道梗阻、低血容量、低氧血癥、酸中毒、高碳酸血癥、低鈉血癥、低血糖、膿毒血癥等,這些均可引起躁動或譫妄。

2.3 手術(shù)原因

(1)與手術(shù)部位有關(guān),在耳鼻喉科手術(shù)、呼吸道、乳腺以及生殖系統(tǒng)等與情感關(guān)系較密切的部位進(jìn)行手術(shù)操作。(2)體外循環(huán)等手術(shù)操作所致的微量空氣造成腦血管的栓塞,可以引起術(shù)后精神運(yùn)動以及神經(jīng)功能障礙,此類手術(shù)時(shí)間越長術(shù)后發(fā)生譫妄的機(jī)率越高。

2.4 病人自身原因

(1)性別和年齡。全麻蘇醒期躁動發(fā)生率以學(xué)齡前兒童和老年人發(fā)生為多見,其中男性略多于女性。(2)術(shù)前心態(tài)。部分病人術(shù)前過度緊張,對手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)過度擔(dān)憂,也是增加EA的發(fā)生的因素之一。(3)藥物過敏。部分病人與生俱來對麻醉藥物興奮,包括吸入麻醉藥物,術(shù)中一些催眠鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類藥物的使用,這可能與病人的遺傳有關(guān)。

2.5 其它原因

低溫、尿潴留、術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。

3 全麻蘇醒期躁動的對策

3.1 術(shù)前預(yù)防

術(shù)前做好評估麻醉風(fēng)險(xiǎn),和病人進(jìn)行良好溝通,消除其恐懼和不安,做好術(shù)前醫(yī)囑。對精神緊張難以配合的患者慎用苯二氮唑類鎮(zhèn)靜催眠藥物和抗膽堿能藥物。

3.2 術(shù)中維持用藥

如病人為EA發(fā)生高發(fā)人群,誘導(dǎo)所用靜脈藥物應(yīng)盡量避免使用依托咪酯,硫噴妥鈉等。

3.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

手術(shù)一定會造成創(chuàng)傷,要盡量將創(chuàng)傷痛苦減少到最低,這就需要合理恰當(dāng)?shù)男g(shù)后止痛,無論是靜脈、硬外或其它給藥方式,都需根據(jù)病人情況“滴定”給藥,觀察病人對藥物的反應(yīng),讓病人在安全劑量范圍內(nèi)達(dá)到良好的止痛效果。

3.4 呼吸通暢

如遇癥狀異常病人,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行動脈血?dú)夥治?以免發(fā)生低氧血癥或二氧化碳潴留。血氧飽和度低于95%時(shí),應(yīng)給予氧療,可避免因缺氧導(dǎo)致的煩躁不安。

3.5 減少刺激

很多病人躁動由一些刺激引起,應(yīng)密切觀察有針對性地進(jìn)行處理。如吸痰時(shí)動作輕柔、熟練,減少或即時(shí)拔除有創(chuàng)性的各種導(dǎo)管,盡量減少刺激。

總之,全麻病人術(shù)后蘇醒產(chǎn)生躁動的原因復(fù)雜,必須進(jìn)行嚴(yán)密觀察,綜合分析,根據(jù)不同情況做出及時(shí)正確處理,以確保病人安全渡過麻醉恢復(fù)期。

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