華應(yīng)順

(甘肅省臨洮縣疾控中心 甘肅 臨洮 730500)

2004年至今以來(lái),臨洮疾控中心結(jié)防所聯(lián)合使用抗結(jié)核組合藥A1治療結(jié)核病人2631例,3例肺結(jié)核病人服用吡嗪酰胺后出現(xiàn)全身剝脫性皮炎,占結(jié)核病例的0.14%,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床病例

例1:患者陳明旺,男67歲,系甘肅省臨洮縣辛店鎮(zhèn)裴家灣村2社農(nóng)民。1年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)燒、氣喘等癥狀。在當(dāng)?shù)卦\所及本鎮(zhèn)衛(wèi)生院按感冒治療,效果欠佳,病情時(shí)好時(shí)壞,于2005年8月就醫(yī)于臨洮縣中醫(yī)院,攝X線胸片提示為右肺上野、左肺上中野斑片狀致密陰影伴右肺空洞形成,考慮為肺結(jié)核并轉(zhuǎn)診到臨洮縣疾控中心,查痰(++),確診為肺結(jié)核Ⅲ上°/上中(++),患者既往無(wú)結(jié)核病史、結(jié)核病人接觸史、藥物過(guò)敏史,于2005年9月28日給予2H3R3Z3E3/4H3R3方案,取藥A130板(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺),用法:隔日1次、每次1板,藥品由沈陽(yáng)紅旗制藥廠生產(chǎn)。患者服用藥物后由于全身奇癢,于3日后來(lái)我中心隨診。檢查發(fā)現(xiàn)患者全身皮膚廣泛潮紅、腫脹,雙下肢輕度水腫,患者口述服用藥物30min后全身皮膚瘙癢、難以忍受,11h后癥狀好轉(zhuǎn),再次服藥后又出現(xiàn)上述癥狀,并呈現(xiàn)癥狀加重之勢(shì)。我中心建議加服息斯敏(西安楊森制藥有限公司生產(chǎn),藥品通用名稱為西替利嗪片)10mg/次、1次/d,強(qiáng)的松10mg/次,3次/d,3d后癥狀明顯減輕,腫脹消退,皮膚瘙癢消失,出現(xiàn)糠秕狀脫屑。

例2:患者秦建芳,女19歲,系甘肅省臨洮縣峽口鄉(xiāng)廟灣村下灣山社人,患者咳嗽、咳痰、乏力兩年余,在當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生所自買感冒藥及少量抗生素,間斷服用1年余,癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),近兩月來(lái)咳嗽、咳痰、乏力、盜汗等癥狀加重,就醫(yī)于臨洮縣人民醫(yī)院,拍攝X線胸片示雙肺多發(fā)彌漫性陰影,考慮為肺結(jié)核并轉(zhuǎn)診到臨洮縣中心,查痰(++++),確診為肺結(jié)核Ⅲ上中下/上中下(++++)(患者家有80多歲的奶奶及50歲的父親,其父秦海明兩年前被我中心確診為涂陽(yáng)肺結(jié)核病人后被治愈),遂給予2H3R3Z3E3/4H3R3方案治療?；颊叻嶢1一周后出現(xiàn)全身瘙癢隨后來(lái)臨洮疾控中心就治,查體見顏面及眼瞼水腫呈紫紅色,全身皮膚出現(xiàn)斑丘疹,建議加服息斯敏及強(qiáng)的松治療,1周后癥狀減輕,全身皮膚出現(xiàn)大片狀脫屑,以手足部顯著,呈襪套狀脫落。

例3:患者楊景孝,男66歲,系甘肅省臨洮縣玉井鎮(zhèn)嵐觀坪村張家灣社人,因咳嗽、咳痰、乏力、氣短半年余,就醫(yī)于臨洮縣洮陽(yáng)中心衛(wèi)生院,拍攝X線胸片懷疑肺結(jié)核后轉(zhuǎn)診于我中心,PPD試驗(yàn)(大小為25mm×30mm,伴水泡),痰檢(-),經(jīng)臨洮疾控中心全體結(jié)防人員討論后定診為肺結(jié)核Ⅲ上中/上中(-),給予2H3R3Z3E3/4H3R3方案治療?；颊叻嶢1兩周后出現(xiàn)全身瘙癢,皮膚潮紅,大片狀斑丘疹及少量脫屑,同樣加服息斯敏及強(qiáng)的松治療,1周后癥狀減輕,全身皮膚出現(xiàn)大片狀脫屑,呈襪套狀脫落。

為了弄清抗結(jié)核組合板藥中何種藥物引起的不良反應(yīng),筆者建議采用直接鑒別法[2],即先停用組合藥,后分別逐個(gè)服用觀察(即先服用組合藥中的利福平膠囊,數(shù)小時(shí)或1d內(nèi)未出現(xiàn)上述不良反應(yīng),再依次加服異煙肼、加服乙胺丁醇及吡嗪酰胺觀察),最后發(fā)現(xiàn)3例患者在服用吡嗪酰胺30min及1h后出現(xiàn)皮膚瘙癢,潮紅腫脹,繼后出現(xiàn)皮膚片狀脫屑。試驗(yàn)后證實(shí)剝脫性皮炎為吡嗪酰胺所致。后追加服用服息斯敏及強(qiáng)的松1周后癥狀減輕,體征消失。

2 討論

吡嗪酰胺是抗結(jié)核治療短程強(qiáng)化期用藥不可缺少的抗結(jié)核藥品,主要對(duì)細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核桿菌在酸性環(huán)境下有強(qiáng)大的殺菌作用,其主要滲入到吞噬細(xì)胞的分枝桿菌內(nèi),菌體內(nèi)的酰胺酶使其脫去酰胺基,轉(zhuǎn)化為吡嗪酸而發(fā)揮作用。另外,其化學(xué)結(jié)構(gòu)與煙酰胺相似,可干擾脫氫酶,阻止脫氫環(huán)節(jié),使細(xì)胞對(duì)氧的利用發(fā)生障礙。其口服經(jīng)胃腸迅速吸收,廣泛分布于全身組織,其主要不良反應(yīng)有:有肝毒性、胃腸反應(yīng)、痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)痛、皮膚光致敏反應(yīng)等,但吡嗪酰胺引起剝脫性皮炎十分少見。上述病例提示我們醫(yī)務(wù)工作者在抗結(jié)核藥品的使用過(guò)程中,要密切觀察患者的藥物不良反應(yīng),及時(shí)發(fā)現(xiàn),并及時(shí)準(zhǔn)確的作出處理,以免發(fā)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)或意想不到的后果[3～4]。

[1]肖東樓,趙明剛,王宇.中國(guó)及合并防治規(guī)劃實(shí)施工作指南[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009:55.

[2]王隴德.結(jié)核病防治[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:269～273.

[3]張艷平.抗結(jié)核藥物致剝脫性皮炎2例[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué),2007,7(14):593.

[4]劉光初,曾愛群.抗結(jié)核組合板藥致剝脫性皮炎1例[J].中國(guó)防癆雜志,2010,32(12):846.