李運明，劉丹紅，孫彩虹，葉 青，徐勇勇

為了有效提高人民的健康水平、遏制醫(yī)療經(jīng)費的過快增長，世界衛(wèi)生組織(WHO)和發(fā)達國家近年來提倡由傳統(tǒng)的疾病管理轉(zhuǎn)向全民健康管理，即通過健康管理 (health management，health administration)的手段達到健康促進 (health promotion)的目的［1－2］。健康狀況的科學度量、數(shù)量化分析與評估是健康評價從疾病管理轉(zhuǎn)變?yōu)榻】倒芾淼南葲Q條件。自評健康 (self－rated health)和健康風險評估 (health risk appraisal，HRA)是健康管理的基礎(chǔ)工具和關(guān)鍵技術(shù)。目前，自評健康和健康風險評估已逐步發(fā)展成為流行病學、衛(wèi)生統(tǒng)計學、行為醫(yī)學、心理學等多種學科的交叉學科，是健康管理研究的熱點問題［3－4］。美國等發(fā)達國家早在上世紀70年代就發(fā)生醫(yī)療經(jīng)費過快增長問題，自評健康和健康風險評估方法的研究已比較深入，其應用也非常廣泛［5］。本文針對健康管理中自評健康和健康風險評估方法的研究進展進行概略的介紹。

1 健康的概念

WHO關(guān)于健康先后提出兩個基本概念。1946年世界衛(wèi)生大會上提出健康的概念為:不僅僅是沒有疾病和身體虛弱，而是身體、心理和社會適應的完美狀態(tài)［6］。1986年Ottawa健康促進大會上提出:健康是日常生活的可支撐條件，并非生活之目的;健康是一個積極的概念，注重社會、個人和軀體功能可提供的資源。第一個概念在全世界已得到普遍接受，并促進了醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向生理－心理－社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變［7］。

2009年世界著名醫(yī)學期刊Lancet編輯部發(fā)起題為“什么是健康?人的適應能力”的討論，探討了健康的概念、維度［8］。隨著生物醫(yī)學科學的發(fā)展，尤其是基因研究的深入，完全沒有健康風險或者說完全健康的人是不可能存在的。健康的維度不僅包含生物、心理和社會適應三個維度，至少應擴展以下兩個維度。第一，人類健康與整個地球生物的健康密切相關(guān)。人類與地球上其他生物之間存在密切的聯(lián)系，不是生存在一個生物真空中。第二，健康應包含非生物領(lǐng)域。生物的健康離不開與非生物領(lǐng)域間和諧、穩(wěn)定的物質(zhì)交換和相互作用;人類的健康是建立在整個地球系統(tǒng)“健康”的能量交換的基礎(chǔ)上的;生存在一個不健康的社會中的人是不可能健康的。

法國Georges Canguilhem醫(yī)生1943年在《正常與病態(tài)》 (The Normal and the Pathological)的書中提出:健康是人對其所在環(huán)境的適應能力［8］。健康不是一個固定概念，隨著環(huán)境的改變，對每個個體都是不同的。Canguilhem醫(yī)生對健康的定義不僅包含了生理、心理和社會適應方面，還包含了生物和非生物環(huán)境。按照該定義，健康不再由醫(yī)生定義，而是由每個人根據(jù)自己的需要定義。醫(yī)生的作用是幫助個體去適應其獨特的環(huán)境，這就是“個體醫(yī)療”的概念。健康是一個很難定義卻又能激發(fā)人想法的概念。采用適應能力來代替健康的概念，可為醫(yī)學的發(fā)展提供一個更富有人性、更令人欣慰、更富有創(chuàng)造性的方案，而且每個人都可以參與其中。

2 自評健康

自評健康，又稱自測健康、自感健康，是個體對其健康狀況的主觀評價和期望，由Suchman等在1958年提出［9］。很多研究者認為:自測健康是一種最常用的可獲得個體全面健康狀況的測量方法，它基于個體在對自身生理、心理、社會適應等方面的認識，將主觀和客觀的健康信息融合在一起，形成對自身總體健康狀況的認識，是反映目前健康狀況和預測未來健康狀況非常好的指標。國際標準化組織(ISO)發(fā)布的標準“衛(wèi)生信息學——健康指標概念框架”(ISO/TS21667:2004)將自評健康作為概念框架中健康狀況(health status)維度的指標［10］。自評健康作為健康狀況的指標，可考慮疾病及其嚴重程度對健康的影響。

美國健康調(diào)查 (National Health Interview Survey)包含自評健康問題:“平時，您認為您的健康是_?非常好、很好、好、一般、差”，得分依次為1～5分。對1 129例慢性病人測試得分為 (3.29 0.91)分，重測信度為0.92(n=51)［11］。加拿大全國健康調(diào)查中自評健康問題和美國相同，2005年60%的調(diào)查者認為自己的健康狀況是非常好或很好。一般年齡越大健康狀況越差，如果要比較不同年份人群的自評健康，需要進行年齡的標準化，不能直接進行比較。經(jīng)年齡標準化后，加拿大人認為自身健康狀況為一般或差的比例由1994—1995年的10%降低為2005年的7%，說明人群健康水平的提高［12］。我國第四次國家衛(wèi)生服務調(diào)查也包含自評健康項目，與美國不同，采用百分制，0代表最差健康狀況，100代表最好。

自評健康具有較高的可靠性和穩(wěn)定性，且費用不高，是一種易于理解和實施的健康測量方法。雖然自評健康已廣泛應用于流行病學、社會醫(yī)學、老年病學等研究，但自測健康的作用和重要性仍存在爭議［3］。有學者認為由于某些疾病潛伏期的存在，自評健康不能對未來疾病進行預測。某些特殊人群，如老年人，當健康狀況經(jīng)常變化時，單獨采用自評健康不能充分預測未來的健康狀況。有學者提出自評健康雖然是一種較容易獲得反映整體健康狀況的指標，但文化背景和種族對自評健康得分的影響不容忽視。我國學者對自評健康的研究起步較晚。許軍等［13］(2002年)基于WHO的健康定義，從生理、心理和社會適應三個方面設(shè)置健康評價問題，建立了自測健康評定量表(SRHMS)，評價了量表的信度、效度。

3 健康風險評估

二戰(zhàn)后，隨著生物醫(yī)學技術(shù)的飛速發(fā)展，發(fā)達國家有效地遏制了傳染病對人類健康的威脅，延長了平均壽命，實現(xiàn)了人們生活由溫飽向小康的轉(zhuǎn)變，同時生活和工作方式也發(fā)生了質(zhì)的變化。一些與人們社會生活緊密相關(guān)的疾病，如心臟病、惡性腫瘤、中風，取代了傳染病和感染，成為影響人類生存與長壽的最主要敵人，也導致了發(fā)達國家醫(yī)療經(jīng)費的飛速上漲。

在此背景下，美國Robbins LC醫(yī)生于20世紀60年代創(chuàng)立了預測醫(yī)學，首次提出了健康風險評估的概念，建立了弗萊明翰心臟病預測模型，為社區(qū)醫(yī)生開展健康教育提供了支持［14］。接下來的10年，美國疾病控制中心和加拿大衛(wèi)生與福利部組織醫(yī)學專家、流行病學專家、生物統(tǒng)計學專家，制定了健康風險評估表，將各種不同的危險因素和相關(guān)疾病羅列在一起，計算個體不同程度的危險因素對于主要疾病死亡率的影響。20世紀70年代，隨著計算機技術(shù)的發(fā)展，美國和加拿大總結(jié)了10年來健康風險研究的成果，研發(fā)了第一代美國成年人健康風險評估軟件。

美國第一代成年人健康風險評估軟件可計算不同性別、種族、年齡的26種主要疾病及未來10年總體的死亡率。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)個體的生理指標、環(huán)境暴露因素、心理因素、家族及個人病史、飲食習慣、生活方式等，分別計算26種主要疾病的估計死亡率，將其相加得到總體死亡率。第一代風險評估軟件的關(guān)鍵指標為:實際年齡、健康年齡、可達最低年齡。通過計算健康年齡，能幫助公眾認識個人可控制的健康危險因素，增強自我保健意識，選擇健康的生活方式，保持健康的心理狀態(tài)，提高自我健康管理的意識。20世紀80年代，美國推出了用于個人電腦的第二代健康風險評估軟件，對第一代軟件進行了修改和更新，風險評估的疾病種類上升到44 種［5］。

伴隨著美國第一、二代健康風險評估軟件的研究和推廣，發(fā)達國家 (如美國、加拿大)造就了一批以健康風險評估為基礎(chǔ)，開展健康管理、健康促進活動的公司和研究機構(gòu)，如美國密西根大學健康管理研究中心。20世紀80年代，美國大部分健康風險評估機構(gòu)、健康管理公司為企業(yè)提供服務，以企業(yè)員工健康風險評估為基礎(chǔ)，以健康教育、健康促進為手段，以遏制企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生費用飛速上漲和提高企業(yè)員工生產(chǎn)力為目的，健康管理在企業(yè)和事業(yè)單位蓬勃發(fā)展。當然，這與美國疾病預防控制中心最初期望的，健康管理在社區(qū)里廣泛開展不相符合。

20世紀90年代以前，發(fā)達國家健康風險評估主要針對單純疾病死亡率。隨著人們對健康概念認識的深入，目前健康風險評估更大程度上針對疾病的患病率和整體健康。以美國密西根大學健康管理研究中心的健康風險評估系統(tǒng)為例，其問卷涉及的健康問題更加廣泛、危險因素問題更加深入。個人健康風險評估報告也以健康得分取代了以往的估計年齡、健康年齡和可達到最低年齡等指標［15］。健康得分是反映個體健康行為、疾病患病 (死亡)風險及其參與預防措施程度的指標。與第一、二代健康風險評估相比，現(xiàn)在美國健康管理市場流行的健康風險評估，更具個體性、可比性、可行性、教育性。

發(fā)達國家越來越多的企業(yè)和事業(yè)單位依托健康管理機構(gòu)，以健康風險評估作為基礎(chǔ)措施，開展健康管理。通過風險評估，健康管理機構(gòu)對中高危員工的健康危險因素進行追蹤干預;對低危員工提供健康促進的資源，防止疾病發(fā)生。健康管理公司不僅為個體提供健康風險評估報告，也為企業(yè)和事業(yè)單位提供員工的健康狀況總結(jié)報告，實現(xiàn)對所有員工群體健康的監(jiān)控。

近年來，我國也遇到了發(fā)達國家二戰(zhàn)后的問題:與環(huán)境、生活習慣和飲食密切相關(guān)的惡性腫瘤、心臟病、腦血管病等成為危害人們健康的主要疾病;醫(yī)療經(jīng)費飛速上漲。國家期望采用全民健康管理，提高人民的健康水平、遏制醫(yī)療經(jīng)費的過快增長。但是，我國健康管理相關(guān)研究起步較晚，健康管理理念與發(fā)達國家差距很大［16］。雖然我國健康管理機構(gòu)已有5 000多家，但其中多數(shù)僅從事體檢。而發(fā)達國家健康管理機構(gòu)所開展的以健康風險評估為基礎(chǔ)的大規(guī)模體檢活動，一般限于測量身高、體重、血壓、膽固醇和血糖。國內(nèi)健康管理機構(gòu)一般不進行健康風險評估，僅提供若干固定搭配的“體檢套餐”，體檢缺乏針對性，造成醫(yī)療經(jīng)費的浪費。通過文獻檢索未發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)有學者己開發(fā)出適用于國人的健康風險評估系統(tǒng)。

綜上所述，為了實現(xiàn)依托健康管理提高人民的健康水平、遏制醫(yī)療經(jīng)費過快增長的目的，依據(jù)對健康概念的新認識，研發(fā)一套適用于國人的自評健康和健康風險評估系統(tǒng)，并與目前國內(nèi)健康管理機構(gòu)開展的體檢活動相結(jié)合，已成為一項亟待解決的問題。

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