高洪蛟，張丹丹

糖尿病酮癥酸中毒 (diabetic ketoacidosis，DKA)和高血糖高滲狀態(tài) (hyperglycemic hyperosmolar status，HHS)是糖尿病急性代謝并發(fā)癥。二者均應(yīng)該在補(bǔ)液的基礎(chǔ)上予以小劑量短效胰島素治療。DKA治療的主要措施是小劑量胰島素的持續(xù)應(yīng)用，其目的不僅是降低血糖，更重要的是逆轉(zhuǎn)酮癥酸中毒;而HHS不僅需要降低血糖，更重要的是糾正高滲狀態(tài)。為了保證胰島素迅速發(fā)揮作用，故糖尿病急性代謝并發(fā)癥的治療一律選用短效胰島素。

經(jīng)典短效胰島素的用量和用法，即小劑量胰島素0.1 U·kg－1·h－1持續(xù)靜脈滴注，其優(yōu)點(diǎn)為:簡(jiǎn)單易行，不必等待血糖結(jié)果，無(wú)遲發(fā)性低血糖和低血鉀反應(yīng)，腦水腫發(fā)生率低。對(duì)于DKA和HHS的降糖治療，自20世紀(jì)70年代以來(lái)一直推薦臨床應(yīng)用小劑量短效胰島素治療。近年來(lái)，由于微量泵的普及及胰島素泵的逐漸開(kāi)展，已開(kāi)始用于高血糖急癥。國(guó)外早已證實(shí)，胰島素泵是目前最符合生理狀態(tài)的胰島素輸注方式［1］。國(guó)內(nèi)亦多有報(bào)道。如雷晨等［2］研究證實(shí)，使用微量泵持續(xù)靜脈泵入小劑量胰島素治療2型糖尿病合并酮癥酸中毒，可取得與小劑量胰島素靜脈滴注治療一樣的效果，而且控制穩(wěn)定;任建功［3］研究證實(shí)用胰島素泵治療DKA是一種安全、可靠、方便、靈活、有效的方法。但在重癥DKA或HHS時(shí)，由于血糖濃度高，大量水分由尿中排出，使患者發(fā)生嚴(yán)重的循環(huán)障礙而使皮下組織的循環(huán)受到影響，從而影響胰島素的吸收。另外，皮下注射與靜脈輸注相比起效較慢，故應(yīng)用時(shí)應(yīng)慎重。兒童患者如反復(fù)發(fā)作DKA，建議長(zhǎng)期用胰島素泵治療，這樣可達(dá)到安全控制血糖及避免DKA或低血糖發(fā)作的目的［4］。

現(xiàn)將糖尿病急性代謝并發(fā)癥時(shí)小劑量胰島素使用的理論依據(jù)、方法、技巧總結(jié)如下。

1 理論依據(jù)

研究認(rèn)為:(1)正常人每日分泌的胰島素總量約為55 U，人體在生理?xiàng)l件下，基礎(chǔ)胰島素的分泌量約為1 U/h，空腹血漿胰島素水平為5～20 mU/L，餐后出現(xiàn)胰島素分泌高峰，頭期分泌量可達(dá)5 U，血胰島素水平可上升到基礎(chǔ)值的8～10倍，為50～100 mU/L。對(duì)胰腺全切的患者，每日僅需補(bǔ)充胰島素40～50 U就能維持糖代謝正常。(2)血漿胰島素水平達(dá)10μU/ml時(shí)，能抑制肝糖分解;達(dá)20μU/ml時(shí)，能抑制糖異生;達(dá)30μU/ml時(shí)，能抑制脂肪分解;達(dá)50～60μU/ml時(shí)，可促進(jìn)肌肉、脂肪組織攝取葡萄糖;達(dá)100～200μU/ml時(shí)，可促進(jìn) K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。(3)小劑量胰島素治療可使血胰島素水平在靜脈滴注后半小時(shí)達(dá)到100～200μU/ml。此種濃度可以抑制脂肪和蛋白分解與肝糖原釋放和酮體減少［5］。因此，除少數(shù)伴有胰島素抵抗現(xiàn)象的糖尿病急性代謝并發(fā)癥患者外，一般不需用大劑量胰島素治療。

2 方法

以DKA的經(jīng)典用法為例。(1)通常將短效胰島素加入0.9%氯化鈉注射液中持續(xù)靜脈滴注 (應(yīng)另建輸液途徑)，成人劑量為 0.1 U·kg－1·h－1標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量［兒童0.25 U·kg－1·h－1］，一般不超過(guò)10 U/h。使血糖以3.9～6.1 mmol/h的速度下降，并消除酮體。每1～2 h復(fù)查末梢血糖 (若血糖高于便攜式血糖儀最高值，則送檢靜脈血糖)。若在補(bǔ)足液量的情況下，2 h后血糖下降不理想或反而升高，則表明可能伴有胰島素抵抗，此時(shí)可將胰島素劑量加倍后觀察。(2)首次沖擊量，一般病例可不給予。病情嚴(yán)重者，可在持續(xù)靜脈滴注胰島素之前靜脈推注胰島素10～20 U［6］。 (3)當(dāng)血糖下降至13.9 mmol/L時(shí)，改輸5%葡萄糖注射液(或糖鹽水)以防低血糖 (因低血糖不利于酮體的消除)，可按胰島素 (U)∶葡萄糖 (g)=1∶2～1∶4給藥 (5%葡萄糖注射液500 ml+短效胰島素6～12 U)。按此濃度持續(xù)滴注使患者血糖維持在8～12 mmol/L，一直到尿酮體轉(zhuǎn)陰、尿糖(+)時(shí)，可以過(guò)渡到平日治療，改為皮下注射，但應(yīng)在停靜脈滴注胰島素前1 h皮下注射1次短效胰島素，一般注射量為6～8 U以防血糖回跳。否則由于靜脈輸入的胰島素代謝清除率高，作用難以持久，如果引起酮癥酸中毒的誘因尚未完全消除，可能導(dǎo)致酮癥酸中毒的反復(fù)發(fā)生。

由于胰島素是添加在5%葡萄糖注射液內(nèi)，可持續(xù)靜脈滴注，既可以防止低血糖，又為三羧酸循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)提供了葡萄糖，加快了酮體的消失，可以適當(dāng)放寬對(duì)血糖的監(jiān)測(cè)。由于顱內(nèi)的酮體不能穿過(guò)血－腦脊液屏障，消失較慢，這種治療必須維持48 h以上。

3 技巧

如果已知患者的體質(zhì)量X(kg)，如何快速使用小劑量胰島素?我們結(jié)合多年來(lái)對(duì)小劑量胰島素的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出3種胰島素給藥方法的快速計(jì)算公式，供參考。

3.1 持續(xù)靜脈滴注小劑量胰島素 配制方法:短效胰島素25 U加入0.9%氯化鈉注射液250 ml。速算點(diǎn)滴速度 (滴/min)公式:X÷3=點(diǎn)滴速度 (滴/min)。推算由來(lái):患者體質(zhì)量為X(kg)，則每小時(shí)劑量為0.1 U×X。配制藥液的濃度為每10 m l 1 U胰島素，1 ml恰好0.1 U，則每小時(shí)為X ml液體，進(jìn)而每分鐘為X÷60 ml液體。目前通用的輸液器1 ml為(20±1)滴，按20滴計(jì)算，則每分鐘的滴數(shù)為X÷60×20=X÷3。如患者體質(zhì)量為60 kg，則為60÷3=20滴/min。

3.2 采用微量泵靜脈輸入小劑量胰島素

配制方法:短效胰島素25 U加入0.9%氯化鈉注射液50 ml。速算泵入速度(ml/h)公式:泵入速度=每小時(shí)為0.2×X m l。推算由來(lái):胰島素劑量為0.1 U·kg－1·h－1，患者體質(zhì)量為 X，則每小時(shí)為0.1 U×X。配制藥液的濃度為每2 ml1 U胰島素，0.2 ml恰好0.1 U，則每小時(shí)為0.2×X ml液體。如患者體質(zhì)量為60 kg，則為0.2×60=12 ml/h。

3.3 采用胰島素泵持續(xù)皮下輸入小劑量胰島素 (短效胰島素、速效胰島素類似物) 20世紀(jì)80年代初，國(guó)外開(kāi)始廣泛使用持續(xù)皮下注射胰島素的胰島素泵。胰島素泵是由短效胰島素的泵容器、小型電池驅(qū)動(dòng)泵、計(jì)算機(jī)芯片組成的一種內(nèi)裝短效胰島素的微電腦動(dòng)力裝置，它的治療原理是模擬人的胰島β細(xì)胞隨時(shí)釋放人體所需的胰島素?？芍苯訉⒒A(chǔ)率設(shè)定0.1×X U/h。如患者為60 kg，則為0.1×60=6 U/h。

1 Ilkova H，Glaser B，Tunckale A，et al.Induction of long－term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment［J］．Diabetes Care，1997，20:1353－1356.

2 雷晨，張如意，何蘭杰.微量泵治療2型糖尿病合并酮癥酸中毒的臨床觀察［J］．醫(yī)師進(jìn)修雜志，2002，25(4):39.

3 任建功.胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒32例臨床觀察 ［J］．中華糖尿病雜志，2004，12(5):366－367.

4 Sulli N，Shashaj B.Long－term benefits of continuous subcutaneous insulin infusion in children with type 1 diabetes:a 4－year follow － up ［J］．Diabet Med，2006，23(8):900－906.

5 苗述楷，蔡惠文.糖尿病并發(fā)癥防治學(xué)［M］．北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2004:225.

6 超楚生.糖尿病酮癥酸中毒 ［M］ //廖二元，莫朝暉.內(nèi)分泌學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1438.