任選義，張雪培，魏金星，王智勇，王慶偉

經(jīng)陰道無張力懸吊術(shù) (TVT)是近年公認(rèn)的治療女性壓力性尿失禁 (SUI)的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但TVT穿刺存在易損傷恥骨后血管和膀胱等缺點(diǎn)。經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)包括由外向內(nèi) (TOT)和由內(nèi)向外 (TVT－O)兩種入路［2］，該術(shù)式更符合人體會陰的解剖特點(diǎn)，且療效和TVT相似，逐漸成為女性SUI治療的新標(biāo)準(zhǔn)。為了從理論上比較兩種經(jīng)閉孔方法的療效，2008年1—7月我院進(jìn)行了尸體解剖研究，發(fā)現(xiàn)TVT－O吊帶與閉孔血管束、閉孔神經(jīng)后支和閉孔管的平均距離均較TOT組短，提示采用TVT－O治療SUI的解剖學(xué)安全性小于TOT［3］。在此基礎(chǔ)上，我院采用TOT手術(shù)治療女性SUI患者33例，進(jìn)一步觀察其治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年10月—2009年9月行TOT手術(shù)治療的女性SUI患者33例為研究對象，年齡39～72歲，平均56歲;患病時間7～14年，平均12年。均有分娩史，分娩1～6次，平均3次。患者均在負(fù)重、大笑等腹壓增加時出現(xiàn)尿液不自主流出。其中重度尿失禁患者4例，表現(xiàn)為臥床翻身時漏尿。查體咳嗽激發(fā)試驗及膀胱頸抬舉試驗均陽性。彩超測殘余尿量0～20 ml。導(dǎo)尿管測量尿道長度＜3 cm者12例，3～4 cm者19例，＞4 cm者2例。常規(guī)排尿期膀胱尿道造影，測量后尿道膀胱角均＞110°。33例術(shù)前行尿流動力學(xué)檢測，排除膀胱出口梗阻和逼尿肌無力，腹壓漏尿點(diǎn)壓力 (ALPP)＜60 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)為Ⅲ型SUI。根據(jù)膀胱頸和后尿道下移程度和ALPP進(jìn)行SUI分型:Ⅰ型11例，Ⅱ型16例，Ⅲ型6例。合并不穩(wěn)定膀胱3例，術(shù)前有尿急和急迫性尿失禁，但無殘余尿。有抗尿失禁手術(shù)史者不納入本研究。

1.2 治療方法 低位硬膜外麻醉，截石位，F(xiàn) 16氣囊尿管排空膀胱。取距尿道外口1 cm陰道前壁中線縱切口1.5 cm深達(dá)黏膜下層。向兩側(cè)恥骨降支方向解剖剪分離陰道前壁下間隙，使示指可伸入切口并觸及恥骨內(nèi)后緣和閉孔膜。取平行尿道外口上方約1 cm水平線與股皮膚皺褶交叉點(diǎn)外側(cè)0.5 cm，尖刀切口0.5 cm。持Monarc螺型錐貼恥骨降支起始部外緣向下繞恥骨下緣穿刺經(jīng)過閉孔外肌、閉孔膜和閉孔內(nèi)肌，在手指引導(dǎo)下穿出盆底，將單纖絲聚丙烯網(wǎng)狀吊帶一端自閉孔引出體外，同法穿刺對側(cè)，將吊帶無張力懸吊于尿道中段，陰道內(nèi)碘伏紗布24 h后取出，保留尿管2 d。術(shù)后1、3、6個月時門診復(fù)查，了解排尿情況及有無吊帶侵蝕等，以后每半年1次門診或電話隨訪。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 腹壓下排尿完全自控，無剩余尿為治愈;尿失禁次數(shù)減少、程度減輕為改善;癥狀未減輕或加重為失敗。拔管后6 h不能排尿或排尿不暢、殘尿量＞100 ml者為排尿困難。

2 結(jié)果

33例SUI患者TOT操作順利，均獲成功。手術(shù)時間14～25 min，平均18 min，失血量20～55 ml，平均40 ml。術(shù)中陰道損傷2例均及時發(fā)現(xiàn)，陰道壁裂口用4－0可吸收縫線予以修補(bǔ);無膀胱和尿道損傷;無腸管等盆腔臟器損傷。術(shù)后新出現(xiàn)尿急、尿頻3例，均在口服膽堿能受體阻滯劑托特羅定后癥狀緩解、消失。術(shù)后排尿困難1例重新保留導(dǎo)尿1周緩解，1個月后測殘尿量40 ml，3個月后為10 ml。術(shù)后右側(cè)大腿根部疼痛1例，經(jīng)口服止痛藥物和局部理療，術(shù)后1周疼痛消失;圍術(shù)期無會陰部血腫及切口感染等發(fā)生。

33例患者中治愈30例，治愈率為90.9%，改善3例，改善率為9.1%。術(shù)后隨訪14～28個月，平均18個月，無一例癥狀復(fù)發(fā)或加重，未見陰道和尿道吊帶侵蝕。

3 討論

Ⅰ型SUI輕度者可采取提肛運(yùn)動等鍛煉盆底肌肉，癥狀較重的Ⅰ、Ⅱ型和Ⅲ型SUI需手術(shù)治療。既往常用的盆筋膜懸吊術(shù)、尿道折疊術(shù)等因創(chuàng)傷大等而逐漸淘汰。目前，經(jīng)陰道無張力尿道懸吊術(shù)已成為治療女性SUI的主流術(shù)式，其途徑有經(jīng)恥骨后 (TVT)和經(jīng)閉孔 (TOT，TVTO)兩種入路［4］。經(jīng)過多中心研究和療效觀察，TVT術(shù)式5年治愈率為80%，但在穿刺時盲行通過恥骨后間隙且需膀胱鏡檢查，這些缺陷限制了其臨床應(yīng)用［1］。

經(jīng)閉孔入路 (TOT和TVT－O)漸成為治療女性SUI新的金標(biāo)準(zhǔn)［2］。國內(nèi)多數(shù)泌尿科和婦產(chǎn)科醫(yī)師傾向于有“翼狀導(dǎo)引器”保護(hù)的TVT－O入路，但該術(shù)式有10%左右的失敗率，其并發(fā)癥也屢見報道，如最常見的術(shù)后腹股溝疼痛，嚴(yán)重者需取出吊帶［5］。國外 Spinosa 等［6］研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)TVT－O植入的吊帶與閉孔神經(jīng)后支之間平均距離0.9 cm，如此的短距離使閉孔神經(jīng)腹股溝小穿支損傷的可能性加大。作者醫(yī)院曾開展100余例TVT－O手術(shù)，其有效率＞90%，但術(shù)后較高的腹股溝痛發(fā)生率給患者帶來一定的痛苦 (癥狀多在 4 周內(nèi)消失)［4］。

筆者單位曾進(jìn)行女性尸體TVT－O和TOT的解剖研究［3］，發(fā)現(xiàn)閉孔血管束與吊帶的平均距離TVT－O組為13 mm，TOT組為35 mm;吊帶和閉孔神經(jīng)后支平均距離TVT－O組為 11 mm，TOT組為 26 mm;吊帶與閉孔管平均距離TVT－O組為21 mm，TOT組為38 mm。這和國外Christopher等［7］得出的 TOT 吊帶更貼近恥骨、更遠(yuǎn)離閉孔管的研究結(jié)論一致。由于TVT－O路徑中吊帶與閉孔各結(jié)構(gòu)的距離比TOT近，提示TVT－O術(shù)中損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險較大，SUI的治療中采用TOT相對要安全些，可以減少血管和神經(jīng)等損傷的潛在危險性。在上述研究的基礎(chǔ)上，本研究采用TOT治療女性SUI，結(jié)果顯示該術(shù)式治療女性SUI的時間短、并發(fā)癥少。33例SUI中30例治愈，余3例癥狀明顯改善，僅在咳嗽等動作時偶爾漏尿，患者對治療效果滿意，這從臨床上證實(shí)了TOT術(shù)式的高效性。

本組無一例發(fā)生膀胱尿道損傷。本研究體會，TOT陰道前壁切口要夠深，剪刀在陰道Halban筋膜和尿道筋膜間的疏松組織層解剖，該平面無重要血管神經(jīng)，分出的隧道僅容示指即可。Monarc螺型錐穿過閉孔內(nèi)肌后即與術(shù)者示指相抵，指背上推保護(hù)尿道和膀胱頸部。指尖引導(dǎo)可減少針尖在坐骨直腸前窩的盲行距離，除非操作失誤，穿刺針不會損傷位于肛提肌上方的膀胱，一般不需膀胱鏡檢。但本組開展TOT早期亦出現(xiàn)2例陰道前壁損傷，均及時發(fā)現(xiàn)予以修補(bǔ)，未造成嚴(yán)重后果，故TOT手術(shù)結(jié)束時一定要檢查穹窿部陰道壁。

本組TOT術(shù)后無會陰和大腿根部血腫。1例腹股溝痛且很快緩解，其發(fā)生率和嚴(yán)重性低于 TVT－O［8］。分析原因，TOT穿刺針入口位置在尿道外口上方1.0 cm平行線與大陰唇皺褶交叉處稍外側(cè)，Monarc穿刺針緊貼恥骨下支外緣和后緣走行。由于皮膚切口位置和穿刺針?biāo)淼儡壽E更靠下和內(nèi)側(cè)，使TOT吊帶實(shí)際跨度較短，距離靠近閉孔外上方的閉孔管和血管神經(jīng)束較遠(yuǎn)。TOT的穿刺模式?jīng)Q定了該術(shù)式損傷閉孔神經(jīng)后支的風(fēng)險低于穿刺針走行更接近閉孔血管神經(jīng)束的TVT－O術(shù)式，故TOT手術(shù)安全性高。

在吊帶置入時“寧松勿緊”，“寧低勿高”，可減輕吊帶對尿道和膀胱三角區(qū)的刺激，避免膀胱出口梗阻。本組排尿困難少見，3例新發(fā)尿急在口服抗膽堿能藥物“舍尼亭”后消失，術(shù)前3例合并不穩(wěn)定膀胱者的尿急、尿頻癥狀均緩解，且可藥物控制。不同材料工藝的網(wǎng)狀吊帶均可導(dǎo)致異物排斥反應(yīng)，但本組隨訪最長2年4個月，未見吊帶外露。本研究體會只要保證夠厚的陰道全層皮瓣，其良好的血運(yùn)能使新鮮組織快速生長覆蓋網(wǎng)孔，膠原增生包裹吊帶，避免陰道或尿道的腐蝕。

綜上所述，由外向內(nèi)閉孔入路經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性SUI創(chuàng)傷小、出血少、治愈率高。同時TOT降低了血管和神經(jīng)損傷的潛在危險性，使并發(fā)癥更少。

1 Kyu SL，Myung SC，Chin KD，et al.The long term(5－years)objective TVT success rate does not depend on predictive factors at multivariate analysis:a multicentre retrospective study ［J］.Eur Urol，2008，53:176 －183.

2 Marijn H，Charlotte RZ，Caroline V，et al.TVT－O versus monarc after a 2－4－year follow－up:a prospective comparative study［J］.Int Urogynecol J，2009，20:1327 －1333.

3 姚大強(qiáng)，魏金星，張雪培，等.經(jīng)閉孔尿道中段懸吊治療女性壓力性尿失禁兩種術(shù)式的解剖學(xué)對比研究［J］.臨床泌尿外科雜志，2008，23(10):728－730.

4 羅小婉，熊小英，齊青萍，等.經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)治療女性壓力性尿失禁的臨床觀察 ［J］.中國基層醫(yī)藥，2009，16(6):1003.

5 Menke H，Hazewinkel，Piet H，et al.Persistent groin pain following a trans－obturator sling procedure for stress urinary incontinence:a diagnostic and therapeutic challenge ［J］.Int Urogynecol J，2009，20:363 －365.

6 Spinosa JP，Dubuis PY，Riederer BM.Transobturator surgery for female stress incontinence:a comparative anatomical study of outside－in VS inside－out techniques［J］.BJU International，2007，100(5):1097 －1102.

7 Christopher MZ，Sohail S，Sandra H，et al.Anatomic comparison of two transobturator tape procedures［J］.Obstetrics ＆ Gynecology，2007，109(3):701－706.

8 Laurikainen EH，Valpas A，Kiilholma P，et al.A prospective randomized trial comparing TVT and TVT－O procedures for the treatment of SUI:immediate outcome and complications(abstract) ［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2006，17(Suppl 2):S104.