易小亮，鐘永華，范地福，羅逢楨，張寶鋒

目前，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已經(jīng)成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法。鈥激光碎石過程中擊起的大量石屑或輸尿管黏膜息肉的損傷出血均會導(dǎo)致輸尿管鏡視野不清，影響手術(shù)操作。沖水過大則碎石容易沖入腎臟，導(dǎo)致手術(shù)失敗或術(shù)后殘石的發(fā)生。2010年5月—2011年5月我院在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管注水灌洗配合治療的輸尿管結(jié)石患者38例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月—2011年5月我院在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中應(yīng)用輸尿管導(dǎo)管注水灌洗配合治療的輸尿管結(jié)石患者38例為研究對象，其中男26例，女12例;年齡21～68歲，平均42歲。均以腰痛為主要癥狀，病史在3 d～20年。右側(cè)輸尿管結(jié)石24例，左側(cè)輸尿管結(jié)石14例;輸尿管上段結(jié)石6例，中下段結(jié)石32例。結(jié)石合并輸尿管息肉15例。結(jié)石大小0.5 cm×0.8 cm～1.5 cm×1.2 cm。并發(fā)腎重度積水10例，輕中度積水28例?；颊咝g(shù)前均行超聲、腹部平片(KUB)、靜脈腎盂造影 (IVP)或CT檢查明確診斷。

1.2 手術(shù)方法 采用德國雪力牌7.5/10.0 F輸尿管硬鏡，美國科以人60 W鈥激光機(jī)，配電視影像監(jiān)視系統(tǒng)。連續(xù)硬膜外麻醉成功后，取截石位，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒鋪巾，連接好腔鏡影像監(jiān)視系統(tǒng)，用3 L灌水袋掛于距患者80 cm高處，將輸尿管鏡經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱，沿輸尿管嵴找到輸尿管開口后將一根5 F輸尿管導(dǎo)管置入輸尿管鏡操作通道，旋轉(zhuǎn)法或直接進(jìn)鏡法［1］進(jìn)入輸尿管腔內(nèi)逐漸推進(jìn)到結(jié)石下方，觀察結(jié)石大小、位置、有無息肉包裹及周圍炎癥程度后，小心將導(dǎo)管從結(jié)石旁向上插越過結(jié)石數(shù)厘米后留置。退鏡后從導(dǎo)管旁重新進(jìn)鏡至結(jié)石下方，導(dǎo)管末端接50 ml注射器，經(jīng)操作通道插入550 μm鈥激光光纖直抵結(jié)石，將功率設(shè)置在0.5～1.0 J/5～10 Hz進(jìn)行碎石，從結(jié)石邊緣蠶食樣逐步將結(jié)石一層一層粉碎。保持光纖末端距窺鏡面5～7 mm，如結(jié)石與管腔或息肉嵌頓緊密可先在結(jié)石邊緣碎出一通道后再上插輸尿管導(dǎo)管同法再操作。碎石過程中減小或關(guān)閉輸尿管鏡的進(jìn)水開關(guān)，助手經(jīng)預(yù)留的導(dǎo)管推注0.9%氯化鈉溶液，由此產(chǎn)生的向下水流可維持清晰的手術(shù)視野進(jìn)行碎石操作至手術(shù)結(jié)束。術(shù)后常規(guī)留置4.5～6.0 F雙“J”管4周，留置16 F雙腔導(dǎo)尿管2～4 d。

2 結(jié)果

38例輸尿管結(jié)石患者術(shù)后1 d復(fù)查KUB片均一次碎石成功，手術(shù)時間22～70 min，平均34 min。4例患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.5～38.8℃，抗炎治療后恢復(fù)正常。術(shù)后平均住院時間3 d?；颊咝g(shù)后可有不同程度血尿，一般1～3 d即可停止。術(shù)后隨訪3～9個月，超聲或IVP提示腎臟原有的積水減少，部分患者積水消失，未見輸尿管狹窄。

3 討論

隨著我國腔內(nèi)泌尿外科的飛速發(fā)展，可供選擇的治療方法也逐漸增加，95%～98%的輸尿管結(jié)石患者不必接受開放手術(shù)治療［2］。1995年Bagley等［3］首先報道應(yīng)用鈥激光腔內(nèi)治療泌尿系結(jié)石后，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)已成為治療輸尿管結(jié)石的首選方法。但臨床操作中常發(fā)現(xiàn)鈥激光碎石過程中因黏膜息肉出血或擊起的石屑沉淀導(dǎo)致輸尿管鏡視野不清，需頻繁停止操作待石屑沉淀或開水沖走后方可繼續(xù)，而開水沖洗稍有不慎則結(jié)石或碎石屑就容易在擊打過程中順著向上水流被擊入或沖入腎臟，導(dǎo)致結(jié)石殘留的發(fā)生［4］。現(xiàn)在大部分醫(yī)院使用3 L灌水袋沖水保持視野，但遇有結(jié)石停留時間過長或結(jié)石有息肉包裹、輸尿管炎性狹窄、黏膜水腫糜爛時，灌水袋的壓力沖洗效果就難以保持視野清晰［5］。有些醫(yī)院用液壓灌注泵，可以加大進(jìn)水壓力，有些醫(yī)師還采用輸尿管鏡橋側(cè)孔加壓注水的方法來保持視野清晰，但此類方法容易導(dǎo)致碎石，特別是輸尿管中上段結(jié)石沖入腎臟，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石殘留［6］。

本研究在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中使用5 F輸尿管導(dǎo)管注水灌洗配合治療輸尿管結(jié)石，取得了很好的效果。鈥激光碎石過程的同時助手經(jīng)原先預(yù)留置的輸尿管導(dǎo)管接50 ml注射器以適當(dāng)速度自導(dǎo)管尾端持續(xù)均勻推進(jìn)0.9%氯化鈉溶液，從導(dǎo)管頭端側(cè)孔返流向下沖出，造成結(jié)石上方輸尿管自上而下的水流沖擊，使得手術(shù)操作視野更為清晰，而結(jié)石上段輸尿管導(dǎo)管卡在結(jié)石旁，更有效限制了結(jié)石的上移。以往大部分的結(jié)石上移跟輸尿管鏡的進(jìn)水灌注壓力和鈥激光擊打的爆破力有關(guān)，此時可關(guān)閉輸尿管鏡進(jìn)水，利用低頻率低能量鈥激光將結(jié)石在清晰的視野下將其擊碎，碎石直接隨水流沖入膀胱。

由于輸尿管導(dǎo)管占據(jù)了部分輸尿管管腔空間，在少數(shù)患者輸尿管鏡重新進(jìn)入或退鏡時會較困難，入鏡時將鏡體涂以足夠的潤滑油，可再次用斑馬導(dǎo)絲或輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)，以避免原導(dǎo)管的干擾，必要時換用細(xì)鏡進(jìn)入。應(yīng)避免術(shù)中注水速度過快而使腎盂內(nèi)壓過高，致使病原微生物入血發(fā)生全身感染或急性腎盂腎炎［7］。本研究的體會術(shù)中注水速度持續(xù)均勻保證視野清晰即可，同時結(jié)合輸尿管鏡出水開關(guān)適當(dāng)放水減壓，防止繼發(fā)感染的風(fēng)險。

術(shù)中還有幾點(diǎn)需要注意:(1)輸尿管上端結(jié)石患者輸尿管鏡進(jìn)到原結(jié)石位置時應(yīng)將手術(shù)體位改成頭高臀低位，減小或關(guān)閉輸尿管鏡進(jìn)水開關(guān)，小心輕柔地將導(dǎo)管插越至結(jié)石上方，防止結(jié)石推入腎臟。(2)鈥激光碎石參數(shù)設(shè)置為功率1～2 J，脈沖為5～10 Hz，這樣對結(jié)石產(chǎn)生的沖擊力較弱，不容易造成結(jié)石向上移位。(3)碎石時一般將結(jié)石擊碎至直徑＜3 mm，這樣碎石可直接隨水流沖入膀胱，避免多次取石鉗鉗夾結(jié)石而反復(fù)出入輸尿管增加輸尿管損傷的概率。(4)所有患者均應(yīng)術(shù)前常規(guī)查血、尿常規(guī)，如存在尿路感染應(yīng)先抗感染治療至化驗(yàn)正常方可手術(shù)。如術(shù)中導(dǎo)管越過結(jié)石后發(fā)現(xiàn)上端有濃性尿液流出，留置導(dǎo)管引流數(shù)天，同時予以抗感染治療，待炎癥控制后再行碎石。

綜上所述，本術(shù)式在不增加患者手術(shù)費(fèi)用的前提下克服了傳統(tǒng)手術(shù)沖洗不暢、視野不清的弊端，有效避免了結(jié)石上移的可能，降低了輸尿管損傷和尿路感染的風(fēng)險，值得在臨床推廣應(yīng)用。

1 高新，周祥福.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜［M］.廣州:廣東科技出版社，2006:72－76.

2 郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:171－175.

3 Bagley D，Erlhardm.Use of the holmium laser in the upper urinary tracl［J］.Tech Urol，1995，23(1):252 －230.

4 于安，趙彥良，盧慕峻，等.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2):665.

5 陳曉林鄭偉成.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石療效觀察［J］.中國基層醫(yī)藥，2009，16(2):291.

6 顏志堅(jiān)，白培明，羅廣承，等.輸尿管結(jié)石腔內(nèi)鈥激光碎石術(shù)后雙J管留置時間探討 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(10):3339.

7 曾國華，鐘文，李遜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中腎盂內(nèi)壓變化的臨床研究 ［J］.中華泌尿外科雜志，2007，28(2):101－103.