安妮妮

隨著我國經(jīng)濟高速發(fā)展及車輛的增多，交通事故已成為小兒外傷的主要原因之一［1］。小兒缺乏必要的交通常識及自我保護能力，易致各種交通意外損傷，尤其是四肢皮膚撕脫傷。撕脫傷常合并骨折、肌腱、神經(jīng)損傷及皮膚軟組織缺損，創(chuàng)面外露容易感染甚至導(dǎo)致骨髓炎、敗血癥，因此對撕脫皮膚及創(chuàng)面的正確處理顯得極為重要。我科自2008年1月—2010年12月共收治皮膚撕脫傷78例，經(jīng)治療后痊愈出院，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年1月—2010年12月我院收治的皮膚撕脫傷患兒78例為研究對象，其中男58例，女20例;年齡2～14歲，平均6.8歲。受傷原因:車輛碾壓傷62例，壓面機等機械所致16例。受傷至手術(shù)時間1～15 h。創(chuàng)面范圍:2%～體表面積者20例，5%～體表面積者39例，10%～20%體表面積者18例，＞20%體表面積者1例。皮膚缺損部位:上肢26例 (上臂6例，前臂2例，手14例，均為單側(cè)，前臂超過肘關(guān)節(jié)4例)，下肢52例 (小腿12例，小腿超過膝關(guān)節(jié)11例，小腿超過踝關(guān)節(jié)12例，小腿及足3例，單純足撕脫傷14例)。

1.2 治療方法 首先搶救休克及威脅生命的其他損傷，根據(jù)患兒情況采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，生命體征趨于平穩(wěn)之后再行徹底清創(chuàng)。對于合并四肢骨折的患兒，可采用內(nèi)固定器材或外固定支架來幫助骨折肢體正常結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。對于創(chuàng)面的處理，78例患兒中采用自體大塊游離皮片植皮42例，局部轉(zhuǎn)移皮瓣加植皮21例，撕脫皮膚處理后原位再植15例。對撕脫皮膚蒂部較寬，皮膚血運較好的，將撕脫皮膚修整后達(dá)全厚皮片要求再植，靠近撕脫皮瓣蒂部時盡量保留真皮血管網(wǎng)。完全撕脫游離的皮膚若挫傷重、血運不好則棄之不用，污染挫傷較輕的則修整為全厚皮片浸泡于慶大霉素0.9%氯化鈉溶液后修復(fù)創(chuàng)面。二期植皮26例，原位再植壞死后大塊異體皮加自體微粒皮移植1例。術(shù)后處理:術(shù)后局部適當(dāng)加壓包扎，早期加用高壓氧治療，抬高患肢，術(shù)后應(yīng)用抗菌藥，如無發(fā)熱、局部疼痛不劇、傷口敷料無滲出，術(shù)后6～14 d檢查傷口，更換敷料，采用大塊異體皮加自體微粒皮移植者，若感染不重，更換敷料時間還可延長。采用創(chuàng)面封閉持續(xù)負(fù)壓引流的要注意隨時觀察引流管是否堵塞及封閉膜的密封性是否完好。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈:創(chuàng)面在2周內(nèi)完全愈合，表皮覆蓋完好且無需更換敷料。顯效:皮膚大部分存活，創(chuàng)面分泌物減少，有新生的健康肉芽生長，創(chuàng)面的面積縮小，需進一步更換敷料，傷口在行游離植皮術(shù)后愈合;無效:原位回植皮膚壞死，分泌物多，無健康肉芽，面積無縮小或擴大［2］。

2 結(jié)果

經(jīng)對癥治療后，78例患兒皮瓣成活率均95%以上，無皮膚組織感染，功能恢復(fù)良好;7例患者有部分皮膚壞死 (成活率85%～90%)，經(jīng)換藥處理后均完全愈合;二期植皮26例，原位再植壞死后大塊異體皮加自體微粒皮移植1例，予再次清創(chuàng)處理，創(chuàng)面新鮮后二次手術(shù)植皮，愈合良好，功能恢復(fù)較好。

3 討論

3.1 小兒皮膚撕脫傷的特點 小兒皮膚撕脫傷多伴有休克及其他損傷，對合并休克及危及生命的創(chuàng)傷，應(yīng)首先處理，然后再清創(chuàng)植皮。在清創(chuàng)同時盡量一期處理骨折等合并癥，創(chuàng)面可用皮片或皮片加封閉海綿覆蓋后持續(xù)負(fù)壓吸引，對合并休克的患兒應(yīng)盡量選用簡單有效的內(nèi)固定，以免手術(shù)時間過長加重肢體及皮瓣缺血;小兒皮膚撕脫傷以下肢多見，尤其是足背皮膚撕脫傷［3］;小兒自我保護意識差，創(chuàng)面污染較重，常有骨和肌腱外露，但愈合能力強。對伴骨折并有骨和肌腱外露患兒，常需做徹底清創(chuàng)，而對伴肢體開放性骨折及血管神經(jīng)徹底離斷嚴(yán)重挫傷，有時需急診截肢處理，以挽救患兒生命及減少繼發(fā)性器官功能損害。小兒生長發(fā)育旺盛，組織修復(fù)能力強，清創(chuàng)時應(yīng)盡量保留有活力的組織，以覆蓋外露的骨和肌腱。對無法覆蓋的外露骨可一期在骨組織上多處鉆孔后采用持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)，1～2周后獲得滿意的肉芽覆蓋后再行植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

3.2 小兒皮膚撕脫傷的治療原則

3.2.1 皮膚撕脫傷的分類［4］對于48 h以內(nèi)，皮膚尚未壞死而就診的新鮮皮膚撕脫傷，將其分為: (1)完全性皮膚撕脫傷:皮膚與身體完全分離; (2)不完全性皮膚撕脫傷:尚有部分與身體相連;(3)潛行皮膚撕脫傷:皮膚與皮下組織潛行分離，皮膚表面可無或有小的損傷;(4)混合性皮膚撕脫傷:存在完全性或不完全性皮膚撕脫傷的同時，伴有潛行皮膚撕脫傷。

3.2.2 完全性皮膚撕脫傷急診處理 如無深部組織大血管、神經(jīng)、骨、肌腱外露者采用清創(chuàng)，植皮術(shù)封閉創(chuàng)面，如有深部組織外露，可用周圍有血運的組織覆蓋，否則，移植是最佳選擇，如不及時封閉創(chuàng)面，感染后則治療效果下降，撕脫的皮膚如毀損不嚴(yán)重則可修成全厚皮片用于回植，或?qū)⑵て捶旁诠氖饺∑C上切除皮下脂肪，做成大張斷層皮片，單純原位再植存活率低，術(shù)后易感染壞死。若在清創(chuàng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)被撕脫的皮膚不完整及帶蒂蒂部很狹小或有明顯挫裂傷時，則采用反取皮法修復(fù)創(chuàng)面。若創(chuàng)面大、撕脫的皮膚污染重，也可修整皮片后回植再覆蓋封閉海綿接持續(xù)負(fù)壓引流［5］。

3.2.3 不完全性皮膚撕脫傷的治療原則保留有血運的皮瓣，將血運差的部分修剪成全厚或中厚皮片移植，是目前公認(rèn)較為有效的方法。因此，撕脫皮瓣血運情況的評估顯得尤為重要。主要評判原則如下［6］:皮瓣有充血反應(yīng);止血帶包扎，松開止血帶血運恢復(fù)快;皮瓣表面無擦傷;皮瓣遠(yuǎn)端有活躍出血;術(shù)中修剪皮瓣邊緣脂肪時，真皮下血管網(wǎng)無血栓形成而有活躍出血。對創(chuàng)面巨大無法用游離皮片或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)的創(chuàng)面，采用分期植皮的治療方法。一期:修整撕脫皮片然后回植覆蓋創(chuàng)面，海綿覆蓋負(fù)壓引流，二期:大塊異體皮加自體微粒皮移植修復(fù)后皮粒完全存活;對跨關(guān)節(jié)等功能部位的皮膚缺損修復(fù)，應(yīng)盡量采用大塊中厚皮片或皮瓣移植修復(fù)，防止出現(xiàn)繼發(fā)性功能障礙;對有深部組織暴露且損傷重?zé)o法用皮瓣移植修復(fù)者，應(yīng)盡早封閉有血運的創(chuàng)面，待移植皮片成活后，再處理外露的深部組織;對污染重的創(chuàng)面，如足背部，有骨和肌腱外露，清創(chuàng)后應(yīng)該對外露骨組織鉆孔，持續(xù)50～60 kPa負(fù)壓引流，待創(chuàng)面清潔、肉芽組織生長良好后再根據(jù)創(chuàng)面大小及功能要求給予植皮或皮瓣移植術(shù)，可極大減少創(chuàng)面愈合的時間，減少了患兒因換藥所帶來的痛苦。

綜上所述，臨床治療過程中，應(yīng)該根據(jù)小兒四肢皮膚撕脫傷的獨有特點，采取相應(yīng)的治療方式，做好一般常規(guī)治療的同時根據(jù)小兒的創(chuàng)傷特點和生理發(fā)育的特點，提出針對性的措施，使患兒的創(chuàng)傷后果降至最低，提高創(chuàng)面的恢復(fù)效果。

1 侯紹平，伏明松，白璽先，等.小兒四肢皮膚撕脫傷的治療［J］.中國骨傷，2003，16(12):746.

2 許諾，袁同洲，王國棟，等.創(chuàng)面封閉式負(fù)壓引流 (VSD)治療皮膚撕脫傷的體會［J］.生物骨科材料與臨床研究，2009，6(1):41－43.

3 由俊一.皮膚撕脫傷治療與體會［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，6(6):543－544.

4 周華，李立，戴德新.大面積皮膚撕脫傷的治療體會［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24(20):3093－3094.

5 陳川，孫士錦，姚元章.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合反植皮法治療嚴(yán)重創(chuàng)傷后大面積皮膚撕脫傷［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(9):1069－1070.

6 焦緒民，王占平，李斌.22例四肢大面積皮膚撕脫傷及并發(fā)癥的治療［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(33):229－230.