楊 靜，原家祥，朱 穎，成 穎

老年ST段抬高型急性心肌梗死(ST－elevation myocardial infarction，STEMI)病情兇險、并發(fā)癥多、病死率高，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入 (percutaneous coronary intervention，PCI)治療可盡早開放梗死相關(guān)動脈 (infarction related artery，IRA)、挽救瀕死心肌、減少急性心肌梗死 (acute myocardial infarction，AMI)并發(fā)癥的發(fā)生［1－2］。藥物洗脫支架可明顯降低PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄，但晚期支架內(nèi)血栓等不良事件引起廣泛關(guān)注［3－4］，目前國產(chǎn)生物可降解涂層雷帕霉素洗脫 (Excel)支架由于其藥物涂層有雙降解特性，理論上在有效減少支架內(nèi)再狹窄的同時可望降低支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險［5－6］。本研究90例老年STEMI患者行急診PCI，術(shù)中置入Excel支架，旨在觀察此種支架的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2006年9月—2008年4月在我院心內(nèi)科行急診PCI并置入Excel支架的STEMI患者90例為研究對象，其中男49例，女41例。入選標準:年齡65～84歲，發(fā)?。?2 h或24 h內(nèi)癥狀持續(xù)存在的有ST段抬高或新出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI［7］患者。排除標準: (1)術(shù)前已靜脈溶栓治療的AMI;(2)無保護的左主干病變; (3)梗死相關(guān)動脈鈣化性病變不能被球囊成功預(yù)擴張者;(4)術(shù)前即出現(xiàn)心源性休克，心功能KILIIP分級Ⅳ級者; (5)腎功能損害 (血肌酐＞265 μmol/L) 者; (6)病變近端嚴重迂曲不適于支架置入者;(7)靶病變＜5 mm既往曾置入支架者;(8)對阿司匹林、氯吡格雷、肝素、不銹鋼、造影劑或雷帕霉素過敏者。心肌梗死部位:前壁心肌梗死45例，高側(cè)壁16例，下壁合并右室15例，下壁和 (或)正后壁11例。危險因素:血脂異常病史60例，高血壓病史51例，糖尿病史25例，吸煙史37例。

1.2 方法 患者術(shù)前均口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素5～7 d，服用氯吡格雷75 mg 1次/d，連服6個月后停用，長期服用阿司匹林100 mg 1次/d。按Judkins法行冠狀動脈造影術(shù) (coronary angiography，CAG)，采用經(jīng)股動脈入路，按標準方法［8］行急診 PCI。只干預(yù) IRA，置入Excel支架。按美國 ACC/AHA 標準［9］對靶血管病變分型。PCI成功標準:成功置入Excel支架，靶病變殘余狹窄＜參考血管直徑的20%，TIMI血流3級，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 研究方法 回顧性分析患者的臨床特點，PCI術(shù)中情況，術(shù)后藥物治療情況。觀察術(shù)后即刻效果和術(shù)后1、6、12個月主要不良心臟事件 (MACE)的發(fā)生率，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死及靶病變血管血運重建。術(shù)后12個月時復(fù)查CAG，觀察支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。支架內(nèi)血栓的診斷標準按照ARC(Academic Research Consortium)定義［10］。支架內(nèi)再狹窄定義為≥50%的直徑狹窄。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動脈造影結(jié)果 90例患者靶血管病變情況，按AHA/ACC分型:B2/C型病變55例 (61.1%)，A/B1型病變37例 (38.9%);多支病變 65例(72.2%)。病變部位前降支病變53例(58.9%)，右冠狀動脈病變23例(25.6%)，回旋支病變14例 (15.5%);平均靶血管病變長度 (22.6±9.7)mm，平均支架長度 (25.4±6.7)mm。

2.2 急診PCI 1例患者因?qū)б摻z未能通過靶病變，手術(shù)失敗，余89例手術(shù)均獲得成功，手術(shù)成功率為98.8%。55例出現(xiàn)再灌注心律失常，其中加速性室性自主心律46例，竇性心動過緩4例，陣發(fā)性心房顫動2例，3例術(shù)中出現(xiàn)低血壓、頻發(fā)室性期前收縮并發(fā)心室顫動，經(jīng)電除顫、升壓、抗心律失常等積極處理后生命體征平穩(wěn)，完成PCI。3例患者PCI發(fā)生無復(fù)流現(xiàn)象，靶病變處可見血栓影像，給予球囊高壓擴張 (12～16個大氣壓)1～3次，同時冠狀動脈內(nèi)注射硝酸甘油、替羅非班等處理后，3例患者均恢復(fù)至TIMI血流3級。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果 術(shù)后30 d內(nèi)死亡2例，心源性死亡1例，死于室顫猝死;腦出血死亡1例，余患者30 d內(nèi)無其他MACE發(fā)生。通過門診對存活出院的87例患者進行了12個月隨訪，1年臨床隨訪率為100%。術(shù)后6個月內(nèi)，消化道出血1例，停用抗凝藥物;3例患者出現(xiàn)心絞痛，經(jīng)CAG證實為支架內(nèi)再狹窄，再次行PCI;其余83例患者均在術(shù)后6個月按時停用了氯吡格雷，繼續(xù)觀察其后單服阿司匹林6個月的結(jié)果。87例患者均于術(shù)后12個月復(fù)查CAG，6例患者因支架內(nèi)再狹窄再次行PCI，無其他MACE發(fā)生，1年總的 MACE發(fā)生率為 11.2%(10/89)，其中包括心源性死亡1例，支架內(nèi)再狹窄9例，支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為10.3%(9/87)。

3 討論

盡管藥物洗脫支架已被證實可顯著降低PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄和靶病變血運重建率［11］，但其作為藥物載體的多聚涂層在體內(nèi)持續(xù)存在，可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞延遲愈合，進而誘發(fā)晚期血栓。生物可降解涂層Excel支架，載藥涂層能在3～6個月內(nèi)完全降解為水及二氧化碳，避免了對血管內(nèi)皮的刺激及炎癥反應(yīng)，并使血管獲得完整的內(nèi)皮化，其生物相容性和安全性好［11－12］，老年 STEMI患者存在冠狀動脈復(fù)雜病變及心律失常、心力衰竭等嚴重并發(fā)癥，且血栓負荷重。這些均不利于急診PCI的成功，本研究中雖存在上述不利因素，但仍使用Excel支架在老年STEMI治療中即刻手術(shù)成功率達98.8%，手術(shù)成功率高，顯示了支架具有良好的操作性及順應(yīng)性。

本研究結(jié)果表明，Excel支架可有效降低PCI術(shù)后再狹窄。盡管本研究患者均≥65歲，糖尿病患者25例占27.8%，B2/C型占61.1%，三支病變占72.2%，12個月造影隨訪結(jié)果表明支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為10.3%，與國內(nèi)報道一致［13］。本研究結(jié)果顯示1年總的MACE發(fā)生率為11.2%，稍高于進口藥物洗脫支架Cypher;TAXUS E2 研究的結(jié)果［11，14］，考慮與老年冠狀動脈多支病變較多，同時老年冠心病合并糖尿病、高血壓、高脂血癥較多，均可能造成再狹窄率升高;另外，亦與本組患者為老年急性STEMI血液高凝狀態(tài)易引起再狹窄，故用此組計算再狹窄率會高估整體再狹窄率。

本組患者有3例術(shù)中發(fā)生慢血流及無復(fù)流，造影提示支架術(shù)后仍有局部血栓，考慮與老年急性STEMI患者血液高凝狀態(tài)有關(guān)，但經(jīng)球囊高壓擴張及小劑量替羅非班及硝酸甘油冠狀動脈內(nèi)注射后血栓在短時間內(nèi)全部消失，說明冠狀動脈內(nèi)支架本身誘發(fā)局部頑固性血栓的可能性很小。

老年STEMI患者存在血液高凝狀態(tài)，血栓高負荷，術(shù)后強調(diào)規(guī)律、聯(lián)合、長期抗凝，但對老年患者可能會增加出血的并發(fā)癥及其他藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，且價格昂貴。本組患者中有1例腦出血死亡、1例消化道出血，考慮均與高齡、服用抗血小板藥物有關(guān)，如果單用一種抗血小板藥物又會增加支架內(nèi)亞急性或晚期血栓的發(fā)生，導(dǎo)致心臟事件增加，Excel支架采用可降解涂層，在降低支架內(nèi)再狹窄的同時可減少涂層長期存留造成的血栓風(fēng)險。本研究中患者均在術(shù)后接受6個月氯吡格雷和阿司匹林兩聯(lián)抗血小板治療的前提下，盡管為AMI患者，三支病變，前降支病變等致血栓的危險因素比例均較高，但在兩聯(lián)抗凝用藥期間及停用氯吡格雷后半年的觀察均無血栓事件發(fā)生，初步證實Excel支架術(shù)后6個月的兩聯(lián)抗血小板治療方案安全可行［10］。

但本研究僅為連續(xù)入選90例患者非隨機對照的探索性研究，且支架內(nèi)血栓是小概率事件，因此這一結(jié)論還需大樣本、隨訪時間更長的隨機對照臨床研究進一步證實。

1 熊龍根，陸東鳳，劉世明，等.直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療高齡老年人急性心肌梗死的臨床分析［J］.中國心血管病研究雜志，2006，4(12):920－922.

2 池菊芳，王勇，劉曉飛，等.ST段抬高型急性心肌梗死患者急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中無復(fù)流現(xiàn)象的處理［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(3):476.

3 Takahashi S，Kaneda H，Tanaka S，et al.Late angiographic stent thrombosis after Sirolimus－Eluting stent implantation［J］.Circ J，2007，71(2):226－228.

4 王志軍，柯元南.冠心病患者藥物洗脫支架治療研究進展［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(3):535.

5 劉健.生物可降解涂層藥物架［J］.中國醫(yī)療器械信息，2007，13(4):11－13.

6 張利彬，甘舜進，郭金城，等.國產(chǎn)雷帕霉素藥物洗脫支架治療冠心病前降支彌漫性長病變的療效分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2010，18(5):558.

7 Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST－elevation myocardial infarction－executive sunmmary:a report of the American College of Cardiology/A-merican Hear Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction)［J］.Circulation，2004，110(5):588－636.

8 韓雅玲，荊全民，陳學(xué)智，等.國產(chǎn)生物降解涂層雷帕霉素洗脫支架置入術(shù)治療冠心病一年結(jié)果:國內(nèi)首項單中心注冊研究［J］.中國循環(huán)雜志，2008，23(1):5－9.

9 Moses JW，Leon MB，Popma JJ，et al.Simlimus－eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery［J］.N Engl J Med，2003，349(14):1315－1323.

10 Stone GW，Ellis SG，Cox DA，et al.One－year clinical results with the Slow－release，polymer－based，paclitaxel－eluting TAXUS stent:the TAXUS－IV trial［J］.Circulation，2004， 109 (16):1942－1947.

11 Lemco PA，Sermys PW，Domburg RT，et al.Unrestricted utilization of sirolimus－eluting stents compared with conventional bare stent implantation in the'real world'the Rapamycin－Eluting Stent Evaluated At Rotterdam cardiology Hospital(RESEARCH) Registry［J］.Circulation，2004，109(6):190－195.

12 鄭金鋼，高潤霖，程樹軍，等.可降解雷帕霉素洗脫支架對豬冠狀動脈支架置入術(shù)后內(nèi)膜增生的影響［J］.中國循環(huán)雜志，2004，19(3):190－193.

13 陳紀林，高潤霖，楊躍進，等.雷帕霉素藥物洗脫支架在冠心病復(fù)雜病變中應(yīng)用的近遠期療效［J］.中華心血管病雜志，2004，32(10):867－869.

14 Virmani R，Guagliumi G，F(xiàn)arb A，et al.Localized hyper－sensitivity and late coronary thrombosis secondary to a sirolimus－eluting stent:should we be cautious?［J］.Circulation.，2004，109(6):701－705.