莫元雪 梁仕英 周云君

廣西省柳城縣人民醫(yī)院，廣西 柳城 545200

褥瘡多采用壓瘡［1］或壓力性潰瘍一詞［2］，它既能強調(diào)了形成褥瘡的主要原因:壓迫，又可代表其病理生理［2］。褥瘡是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，不僅因為它使局部組織損壞會加重病人的痛苦，而且當(dāng)其發(fā)展至壞死潰瘍期損壞可深達骨面，細(xì)菌極易進入血液循環(huán)引起敗血癥而危及病人生命，所以預(yù)防褥瘡的發(fā)生是臨床護理工作中一項極為重要的內(nèi)容。目前，國內(nèi)外有關(guān)資料特別強調(diào)壓力在褥瘡形成中的作用，因此認(rèn)識壓力與褥瘡的形成關(guān)系對褥瘡的預(yù)防尤為重要。本文就有關(guān)問題綜述如下。

1 褥瘡的發(fā)生機理

現(xiàn)在實驗研究已從病理改變上分析出褥瘡發(fā)生的病理衍變。褥瘡的發(fā)生是多種因素引起的復(fù)雜病理過程［1］:受壓組織持續(xù)缺血、缺氧、酸性代謝產(chǎn)物堆積對細(xì)胞的毒性作用致細(xì)胞變性壞死［2］。受壓軟組織壓力解除，恢復(fù)血液循環(huán)后，引起的再灌注損傷［3］。受壓軟組織壓力解除后，靜脈充血，當(dāng)組織持續(xù)缺血時，因缺氧可引起血管通透性增高，血漿大量滲出，組織及細(xì)胞含水量增高，引起局部組織變化壞死［3－4］。Kosiak(1961)依據(jù)對狗及大白鼠的研究發(fā)現(xiàn)，提出在壓力作用下，各層組織均發(fā)生相應(yīng)的退行性改變，包括水腫，肌橫紋溶解消失，透明性變及吞噬細(xì)胞浸潤。Witkowski(1982)通過對病人皮膚壓瘡的多處活檢，描述了其病理變化過程。首先出現(xiàn)毛細(xì)血管及微靜脈擴張、水腫及吞噬細(xì)胞浸潤，繼而血小板聚集，組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血，同時汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)壞死，最后表皮脫落［2］。

2 壓力的概念

壓力是指支持平面對受壓部位的壓力或者是受力面上所承受的垂直作用力［5－6］，壓力和受力面積之比叫壓強(P)。同樣的壓力，其受力面積越大，壓強愈小。病人仰臥位時體重就會分擔(dān)在枕、背，臀、足跟等部位，這時受力面積大，受力部位的壓強就會隨之減少。如病人體位不當(dāng)，其體重僅靠身體的一個或幾個支撐點支持，受壓部位由于局部壓強高而易發(fā)生壓迫性損傷［6］。當(dāng)壓力不變時，壓強(P)的大小，取決于接觸面積 (床的材料)。木板床與氣墊床在與人接觸面積是不同的，前者面積小，P值大;后者作用面積大，P值小。Mawsno發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷病在早期24小時內(nèi)長期仰臥硬板床時，發(fā)生褥瘡的危險性尤高［5］。

3 壓力與褥瘡形成關(guān)系

3.1 壓力是造成褥瘡的主要原因 褥瘡的發(fā)生有4種因素，即:壓力、剪切力、摩擦力及潮濕。其中壓力是主要原因［2，5，7－8］，垂直壓力作用于皮膚，是導(dǎo)致褥瘡的最重要因素［7，9－10］。Dinda1e 認(rèn) 為，當(dāng) 小 動 脈 灌 注 壓 在 5.33 －6.6kPa(45－50mmHg)，并持續(xù)足夠時間后就會引起組織損傷。壓力在體內(nèi)傳播時主要通過皮膚，壓縮和累及所有間質(zhì)傳向內(nèi)部骨骼的。最大壓力出現(xiàn)在骨骼，四周壓力逐漸減少，壓力梯度形成了壓力圓錐，因此骨突處容易造成壓傷。他還認(rèn)為摩擦力和切應(yīng)力并不能單獨造成潰瘍，而由壓力和切應(yīng)力產(chǎn)生的潰瘍要比單純由壓力造成的潰瘍要表淺得多［7］。由此可見壓力在褥瘡的發(fā)生中起著決定的作用。

3.2 是否發(fā)生褥瘡取決于壓力的大小和受壓時間的長短［3，6］

3.2.1 Landis發(fā)現(xiàn)正常皮膚的毛細(xì)血管壓為20mmHg，Me－1ennan等使用體積描記器測毛細(xì)血管壓在16－33mmHg之間，壓力若超此限值，即可阻斷毛細(xì)血管對組織的血流灌注，引起組織缺氧。Segmourr等在試驗中發(fā)現(xiàn)，脊髓損傷病人的坐骨粗隆處的壓力可增加到100－120 mmHg，這就大大超過了毛細(xì)血管壓，存在著產(chǎn)生褥瘡的危險［11］。因此局部長時間承受超過正常毛細(xì)血管壓的壓迫，就足可引起褥瘡。

3.2.2 褥瘡的發(fā)生首要原因是壓力施加于骨的突起部位，并與持續(xù)的時間長短有關(guān)［2，6，9］。Dinsda1e 指出在70mmHg 壓力下組織持續(xù)受壓多于2小時就能引起不可逆損害［11］。經(jīng)測定一個持續(xù)達14.4kPa(78mmHg)的壓力即可使組織發(fā)生壞死［6］。消瘦、水腫及感染的組織，增加了壓力的敏感性，皮膚受壓9.33 kPa(65.76mmHg)超過2 h即可引起不可逆組織損害［9］。麻醉及神志不清者臥床休息時間長，軟組織承受的壓力超過承受能力 (骶尾部8－9.3kPa，肩部4－6Kpa)，可達13.3－16kPa(坐骨粗隆)，發(fā)生褥瘡幾乎不可避免［4］。癱瘓病人均以仰臥位或側(cè)臥位為主，故增加了局部皮膚的垂直壓力，易造成褥瘡。

3.2.3 細(xì)胞損害程度與壓力大小及受壓時間成正比。有人測量一個60千克體重的病人取仰臥位時，他的坐骨結(jié)節(jié)處最大壓力可達13.3kPa(100mmHg)，側(cè)臥位時髖部最大壓力可達12.66kPa(95 mmHg)。因此，病人如果長時間采取一種臥位，使身體的某個部位受到持續(xù)的壓力作用，組織細(xì)胞受到持續(xù)的損害，就很容易形成褥瘡［6］。

4 褥瘡的預(yù)防

人們已認(rèn)識到壓力在褥瘡形成中所起作用，在臨床上護理病人時尤其是對那些有發(fā)生褥瘡潛在因素的病人，必須有針對性的進行預(yù)防，以避免或減少壓力對人體組織的損害。

4.1 定時翻身

定時翻身，解除局部的長期壓迫，仍然是目前防止褥瘡發(fā)生的最普遍的有效方法。因為壓力越高，產(chǎn)生壞死所需的時間越少，故減少壓力的同時應(yīng)該減少壓迫時間。變換體位時對老年病人動作須緩慢，對高齡患者要采用膝立型翻身方法［12］。凡診斷為“潛在的褥瘡”、“可能的褥瘡”、或同時存在危險因素≥4項者，從入院開始每2小時翻身一次，夜間不超過3小時［13］。根據(jù)力學(xué)原理，臨床護士給病人翻身側(cè)臥時，可通過改變?nèi)梭w與床的角度來減輕局部的壓力［5］。對脊髓損傷者側(cè)臥時保持床鋪與病人背部呈45°角，背部墊軟枕［13］。側(cè)臥時，病人背部與床鋪呈45°角，這樣可使壓力落在臀大肌上，就避開了粗隆部的直接受壓［14］。王永明也認(rèn)為側(cè)臥30°角也可避開自身骨突起部位受壓，大大降低了褥瘡發(fā)生的危險［15］。同時注意保護病人的骨隆突處及支撐病人體凹處，身體空隙處用軟枕支托，這樣不僅使病人處于穩(wěn)定平衡的臥位，而且減少病人身體某些部位的壓強，從而預(yù)防褥瘡的發(fā)生。建立床頭翻身時間登記卡，加強床頭交接班，觀察患者受壓部位皮膚色澤變化并做好詳細(xì)記錄。

4.2 減壓裝置的臨床應(yīng)用狀況

采取各種減壓裝置減輕軟組織壓力或使軟組織交替承受壓力。近年來對各種減壓裝置研究和應(yīng)用較多。

4.2.1 國內(nèi)大多以經(jīng)濟價廉為主，最常用的有棉墊、海綿墊、氣圈。因為棉花與海綿墊彈性強，可減輕床面作用于驅(qū)體受壓部位的壓強，保證局部組織的血液循環(huán)，避免皮膚損傷和褥瘡的發(fā)生［16］氣圈為橡膠材料，皮膚刺激性大，不透氣并妨礙汗液蒸發(fā)，可導(dǎo)致局部溫度升高。水腫、肥胖患者不宜使用。國內(nèi)介紹的架橋法，即將被褥或軟枕在床上留有空隙，使受壓處懸于孔隙中。此法比氣圈刺激性小，無環(huán)行壓迫，比氣圈有利，但通氣性能也較差。床墊是醫(yī)院中最為普遍應(yīng)用的減輕壓力的器具之一，除海綿墊外，還有很多床墊。目前三馬牌氣墊通過自動噴出流動的空氣和軟硬適中的彈性波紋，巧妙應(yīng)用皮膚十分干燥及體壓分散的原理，最大限度地減輕支持體重和受壓面積的壓力。充水床墊柔軟，應(yīng)用水墊后，可起到緩解壓力的作用。硅酮床墊正反兩面都可應(yīng)用，表面防水，布紋間網(wǎng)眼有中空硅酮纖維，可適應(yīng)體表，有減壓及摩擦作用。全自動翻身床、側(cè)翻身床等機械裝置只需1人一按按鈕就可輕松完成。安全可靠，節(jié)省了勞動力，但價格昂貴［10］。另外還有自制水床、脈沖式?jīng)_氣床墊、噴氣式醫(yī)療床墊［17］、糜子墊［10］、空軍沈陽醫(yī)院研制的防褥瘡墊［6］、YQ －P型褥瘡墊［18］、涼夜墊［19］等。

4.2.2 國外在預(yù)防褥瘡的器材方面進展較快，現(xiàn)多用明膠床墊、綿羊皮、交替壓力床墊、充水床墊。加拿大的氣床、變壓床、Pegasus床 (氣浪系統(tǒng))都在不同程度上完善和發(fā)展著［8］，英國的Coninrt報道了用氣墊和硅墊預(yù)防褥瘡的方法，Lencet介紹一種變壓氣墊，另外還有一種適用于長久保持某體位的波紋墊，節(jié)省人力的電動轉(zhuǎn)動式翻身床等［16］。輪椅墊能分散坐骨結(jié)節(jié)部壓力，可幫助防止坐位壓瘡，多充入凝膠、泡沫、空氣或水。Sprig1e發(fā)現(xiàn)波浪式泡沫墊比變通椅墊及多孔氣墊效果好［2］。

4.2.3 機械裝置設(shè)計合理，能較好地起到了預(yù)防褥瘡的作用。但是易造成護理人員、患者對機械裝置的過度依賴而放棄積極的護理措施;機械裝置大多笨重，價格昂貴，有使用條件要求，不易在目前家庭及社區(qū)、中小醫(yī)院推廣應(yīng)用［10］。

4.3 加強基礎(chǔ)護理及全身營養(yǎng)

要求保持床單位平整、干燥、柔軟，無皺褶、無補丁、無渣屑，大小便、分泌物要及時清理。尿失禁的病人必要時留置尿管，以保持皮膚干燥。為病人翻身時應(yīng)避免推、拉、拖等動作，以防皮膚損傷。營養(yǎng)不良也是褥瘡形成的主要危險因素之一，營養(yǎng)支持是褥瘡治療的根本措施，可使機體抵抗力降低和皮膚抗壓、抗磨擦能力均下降。根據(jù)病情給患者進食高蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素、易消化的清淡飲食，必要時按醫(yī)囑靜脈給予白蛋白或輸新鮮血，以改善全身營養(yǎng)，可降低褥瘡發(fā)生率，一旦發(fā)生，也可促進愈合。

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