謝紅周娟劉芳

四川省眉山市婦幼保健院兒科，四川 眉山 620010

抗生素的應(yīng)用對(duì)兒科感染性疾病的治療發(fā)揮了重要作用，但抗生素的濫用導(dǎo)致耐藥菌急劇增多和迅速播散，給感染性疾病治療帶來了巨大困難，對(duì)兒童的影響尤為突出，可導(dǎo)致兒童某一器官殘疾甚至死亡［1］。探討本院兒科感染性疾病抗生素的應(yīng)用現(xiàn)狀及存在的問題。本文對(duì)2008年－2010年期間本院兒科感染性疾病住院患兒抗生素應(yīng)用狀況進(jìn)行調(diào)查，分析兒科目前抗生素使用現(xiàn)狀、致病菌的耐藥動(dòng)態(tài)，確定抗生素不合理使用因素和環(huán)節(jié)，指導(dǎo)臨床合理使用抗生素。

1 材料和方法

1.1 材料

病例資料來源2008年－2010年兒科感染性疾病住院患兒病歷900份，菌株來源是2008年－2010年本院兒科標(biāo)本 (血液、痰液、尿液、咽拭子)中分離的細(xì)菌，以呼吸道標(biāo)本為主。試劑是分離用培養(yǎng)基、M－H培養(yǎng)基、抗生素紙片。

1.2 方法

回顧性調(diào)查:采取填寫調(diào)查表方法，對(duì)兒科感染性疾病出院病歷進(jìn)行回顧性調(diào)查，每季度隨機(jī)抽取112份。調(diào)查內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、出入院日期、診斷和治療情況。分析抗生素使用情況。菌株的分離、鑒定及藥敏試驗(yàn)按照《臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)手冊》［2］常規(guī)方法進(jìn)行接種、分離，采用手工法作細(xì)菌鑒定。藥敏試驗(yàn)采用瓊脂擴(kuò)散法。質(zhì)控菌株有金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。質(zhì)控菌和受試菌藥敏結(jié)果按美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)判讀［3］。

2 結(jié)果

2.1 抗生素使用情況

回顧性調(diào)查中。900例感染性病例均使用過抗生素治療，使用率為100%。其中14例 (1.5%)有根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素記錄?？股赜盟幨褂妙l率由多到少依次為頭孢噻肟鈉、青霉素、頭孢曲松、阿奇霉素、頭孢拉定、阿洛西林、頭孢哌酮/舒巴坦、甲硝唑注射液、磷霉素、紅霉素，慶大霉素片。約35%的患兒使用B一內(nèi)酰胺類抗生素時(shí)選擇5%或10%的葡萄糖為溶媒。住院患兒84.29%使用抗生素，其中96.6%采用靜脈用藥，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致［4］，抗生素使用方法以靜脈給藥為主;使用抗生素時(shí)間在3d以下者 27.82%，4～5d者 58.73%，6～10d者11.8%，10d以上者1.2%。單用1種抗生素占85%，2種聯(lián)用占15%，未發(fā)現(xiàn)3種及以上抗生素聯(lián)用。聯(lián)合使用的抗生紊為大環(huán)內(nèi)脂類與頭孢他定。未聯(lián)合使用但使用青霉素1～2 d后又改用頭孢他定者占40%。

2.2 病原菌分離、鑒定情況

分離出818株細(xì)菌，其中革蘭陽性球菌393株 (48%)、革蘭陰性桿菌425株 (52%)。前10位感染菌分離的株數(shù)及百分比分別為凝固酶陰性葡萄球菌 (CNS)152株 (18.6%)、大腸埃希菌119株 (14.5%)、金黃色葡萄球菌 (SA)103株(12.6%)、肺炎克雷伯菌89株 (10.9%)、肺炎鏈球菌56株(6.8%)、銅綠假單胞菌54株 (6.6%)、卡他布蘭漢菌45株(5.5%)、腸球菌 44 株 (5.4%)、不動(dòng)桿菌 39 株 (4.8%)、化膿鏈球菌38株 (4.4%)。

2.3 耐藥性檢測

2.3.1 革蘭陽性球菌耐藥性金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率最高達(dá)94%，表皮葡萄球菌96%，其他球菌對(duì)青霉素的耐藥率均超過51%。表皮葡萄球菌對(duì)氨芐青霉素耐藥率超過86%。對(duì)四環(huán)素耐藥率為50%。對(duì)其他抗生素的耐藥率均超過18.5%。金黃色葡萄球菌對(duì)大多數(shù)抗生素耐藥率均超過40%，對(duì)苯唑西林、復(fù)方新諾明、氯霉素耐藥率超過65%。乙型溶血性鏈球菌對(duì)頭孢他定的耐藥率為11%，對(duì)其他種類抗生素耐藥率高于27%。腸球菌對(duì)多數(shù)抗生素耐藥率高于39%。對(duì)萬古霉索和亞胺培南耐藥率低于4%。肺炎球菌對(duì)青霉素、紅霉素、四環(huán)素、環(huán)丙沙星、克林霉素、氯霉素、復(fù)方新諾明耐藥率超過51%，對(duì)其余抗生素耐藥率低于15%。所有菌株對(duì)萬古霉素均敏感。

2.3.2 革蘭陰性桿菌耐藥性所有革蘭陰性桿菌對(duì)氨芐西林、哌拉西林、頭孢唑林耐藥率高達(dá)79%;對(duì)頭孢他定耐藥率為51%，對(duì)頭孢呋辛、頭孢噻肟的耐藥率為26%;對(duì)頭孢吡肟、亞胺培南的耐藥率為7.5%。對(duì)氨曲南的耐藥率超過27.5%，其中銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南的耐藥率為46%。對(duì)妥布霉素、環(huán)丙沙星、氯霉素、慶大霉素的耐藥率為27%。對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率為64%。

3 結(jié)論與討論

3.1 結(jié)論

結(jié)果表明:(1)采用的一系列量化評(píng)估指標(biāo)用于醫(yī)院兒科病區(qū)、門診總體及抽樣抗菌藥使用調(diào)查方法可行;(2)與國外比較，我國兒科抗菌藥物使用頻度高，處方率高，級(jí)別高，廣譜抗菌藥物的使用增加及不合理用藥情況普遍存在;(3)多數(shù)革蘭陽性菌對(duì)廣譜青霉素的耐藥率逐年增加，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率居高不下;革蘭陰性桿菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶率、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶逐年上升，對(duì)內(nèi)β酰胺類抗生素耐藥性隨年代迅速增加;(4)抗生素使用量與部分細(xì)菌耐藥性增加相關(guān)或呈一致趨勢;(5)兒科的情況還有①肺炎鏈球茵青霉素耐藥;②肺炎鏈球菌、腸球菌大環(huán)內(nèi)酯類耐藥;③流感嗜血桿菌、卡它莫拉菌產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶、氨芐青霉素耐藥。為此，獲得我國兒科抗菌藥物使用較為全面、準(zhǔn)確的基準(zhǔn)數(shù)據(jù)和常見致病菌耐藥與耐藥機(jī)制方面的較為系統(tǒng)的資料。

3.2 討論

每年全球死于感染性疾病的兒童占兒童死亡的63%。死于感染后濫用抗生素的比例逐漸增高。已占死亡的第4位［1］。耐藥菌株的廣泛播散，不僅使許多抗生素療效降低，而且會(huì)對(duì)兒童造成諸多負(fù)面影響。

頭孢哌酮/舒巴坦和頭孢曲松鈉為兒科常見疾病的通用藥品，頭孢哌酮/舒巴坦是三代頭孢與酶抑劑的復(fù)合制劑，適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌和擬桿菌屬等厭氧菌所致的各種嚴(yán)重感染。頭孢曲松鈉是三代頭孢菌素，適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭氏陰性桿菌所致嚴(yán)重感染。

急性呼吸道感染是我國小兒最主要的感染性疾病，東北地區(qū)更常見，也是抗生素用量最多、使用最不合理的疾病。根據(jù)上海、北京等地兒童醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料顯示，其就診患兒的85%～90%均使用抗生素，其中普通感冒患兒占92% ～98%，肺炎患兒占100%［5］。

抗生素不合理應(yīng)用導(dǎo)致不良反應(yīng)增多，細(xì)菌耐藥性的增長，使菌群紊亂，造成條件致病菌性感染，甚至導(dǎo)致治療失敗。因此，兒科應(yīng)用抗生素應(yīng)遵循以下原則:醫(yī)生應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇使用抗生素;抗生素可單用者不聯(lián)用，可用窄譜者不用廣譜，同時(shí)還應(yīng)考慮選用藥源充足;價(jià)格低廉的有效藥;抗生素的聯(lián)用遵循協(xié)同原則;不能在沒有明確指征的情況下濫用抗生素。

［1］McCracken GH.Etio1ogy and treatment of pneumonia ［J］.Pediatr Infect Dis J，2000，19:374 －376.

［2］李影林.臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)手冊［M］.長春:吉林科學(xué)技術(shù)出版社，1987:687－737.

［3］Nationa1 Committee for C1inica1 Laboratory Standards.Performance standards for antimicrobia1 susceptibi1ity testing.14th information supp1ement.M2 －A8 and M7－A6［S］.NCCLS，Wayne，PA，2004，24(1):1－159.

［4］李東生，吳祖帥.我院兒科住院病人抗生索使用情況調(diào)查［J］.兒科藥學(xué)雜志，2007，13(4):31－39.

［5］李紹英，沈敘莊.5歲以下兒童門診呼吸道感染常見病原攜帶及抗生素耐藥的流行病學(xué)特征調(diào)查［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2004，19(4):212－216.