柏鳳華 曹新華 李紅艷

寧夏回族自治州靈武市寧東鎮(zhèn)寧東醫(yī)院，寧夏 靈武 750401

在全身麻醉下，或并用某些藥物 (如吩噻嗪類藥物等)阻滯自主神經(jīng)系統(tǒng)，用物理降溫的方法將病人體溫降至預(yù)定范圍，以降低組織代謝，提高機(jī)體缺氧的耐受能力，適應(yīng)治療上或手術(shù)上的需要。

1 低溫的適應(yīng)癥

1.1 心血管手術(shù) 低溫廣泛應(yīng)用于心血管手術(shù)，耗氧量降低可延長(zhǎng)循環(huán)暫停時(shí)間來進(jìn)行心臟或?qū)W滾的手術(shù)，不致?lián)p害腦及其他臟器的功能。例如一些簡(jiǎn)單的心內(nèi)直視手術(shù)。如房間隔繼發(fā)性缺損修補(bǔ)術(shù)，肺動(dòng)脈瓣下關(guān)切開術(shù)等，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和循環(huán)阻斷時(shí)間，以免因腦缺氧而致不可逆性腦損害。

1.2 神經(jīng)外科手術(shù) 低溫能降低腦的代謝，耗氧量，減輕腦水腫，降低腦血流量和顱內(nèi)壓，有利于顱內(nèi)手術(shù)施行。淺低溫對(duì)腦組織亦有保護(hù)作用，適用于可能需要暫時(shí)阻斷局部循環(huán)，控制出血的病人，如顱內(nèi)一些血運(yùn)豐富的腫瘤切除，血管畸形和動(dòng)腦瘤手術(shù)。

1.3 其他 A、肝和腎的手術(shù)。肝和腎是耐受缺氧較差的器官，在常溫下一般阻斷肝血流時(shí)間不得超過20分鐘，阻斷腎血流時(shí)間不得超過40分鐘。特別在肝腎有嚴(yán)重疾病功能異常時(shí)，耐受缺血缺氧的能力更差。B、創(chuàng)傷大，出血多的手術(shù)。低量增加病人對(duì)手術(shù)的耐受性，減少休克發(fā)生，如用于切除大動(dòng)脈瘤或進(jìn)行大血管移植等。C、控制高熱。適用于麻醉期間各種因素引起的體溫升高，如甲亢危象惡性高熱，感染，創(chuàng)傷及環(huán)境或藥物引起的高熱，降低體溫可降低代謝，保護(hù)重要器官的功能，D、腦復(fù)蘇。在心臟停搏后，采用淺低溫134℃左右或30～34℃特別是選擇性頭部重點(diǎn)降溫，可降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，降低腦耗氧，抑制氧自由基的產(chǎn)生及脂質(zhì)過氧化等，有利于腦復(fù)蘇。

2 降溫方法

最常用的降溫方法有:

2.1 體表降溫

2.1.1 冰水浴或冰屑降溫法:在氣管內(nèi)麻醉后，當(dāng)麻醉達(dá)適度深度給適量的吩噻嗪類藥物和肌松藥后，將事先墊放在病人身體下的橡膠布四周提起，倒入有冰屑的冰水，維持體溫0～40℃ (兒童2～40℃)，使身體的大部分浸泡在冰水中進(jìn)行降溫。身體深部的溫度需待通過體表降溫后的血液灌流才能下降，體溫開始下降緩慢，約10分鐘后下降速度加快，待食管溫度降至34～33℃時(shí)，可撤去冰水將病人體表用全力擦干，停止降溫后體溫的繼續(xù)下降，續(xù)降少者僅2～3℃多者可為5～6℃，續(xù)降程度與體型，室溫，冰浴時(shí)間，藥物有關(guān)，肥胖者降溫時(shí)開始體溫下降慢，停冰浴后續(xù)降多，體瘦者開始降溫時(shí)開始下降快，續(xù)降少，如果續(xù)降溫度不夠時(shí)可在用冰袋輔助降溫至所需溫度。降溫時(shí)注意心前區(qū)及耳廓，指趾，會(huì)陰等末梢部位勿和冰塊直接接觸。體表降溫優(yōu)點(diǎn)在于降溫效果較好，操作簡(jiǎn)單不需體循環(huán)設(shè)備，主要適用于淺低溫及中度低溫的實(shí)施。臨床常用于一些大血管手術(shù)，或顱內(nèi)外科手術(shù)。

2.1.2 冰袋，冰帽降溫法 全麻后或吩噻嗪類藥物作用下，將冰袋放置于大血管潛在部位，如頸部，腋窩，腹股溝登處，或?qū)㈩^部置于冰槽或?qū)㈩^部置于冰槽或戴以冰帽，以達(dá)到選擇性頭部重點(diǎn)降溫，或?qū)⒍呗?lián)合應(yīng)用。冰袋、冰帽降溫速度緩慢，很少出現(xiàn)寒戰(zhàn)反應(yīng)，一般也不能是體溫下降至30℃以下，停止降溫后，體溫續(xù)降少，一般僅1～2℃。本方法操作簡(jiǎn)單，并可邊手術(shù)邊降溫，適用于嬰幼兒，用于成人降溫效果差，特別是體胖者，主要作為降溫的一種輔助手段，如體表降溫不夠，或需要維持低體溫者，臨床常用此方法于治療中，在腦復(fù)蘇，術(shù)中高熱，嚴(yán)重感染等情況下，可采用頭部重點(diǎn)低溫加冰袋的方法。

2.1.3 變溫毯降溫法 病人仰臥于置有變溫毯的床上，變溫毯內(nèi)有充溫冰水的管道，管道與床旁的了冷熱水交換機(jī)相連接，通過動(dòng)力管道內(nèi)的水不斷流動(dòng)循環(huán)，有助于體溫下降，只要適用于淺低溫或低溫的維持。

2.2 體腔降溫 胸腺腔手術(shù)室可用0～4℃無菌生理鹽水灌洗腹腔，通過體腔內(nèi)的大血管進(jìn)行冷熱交換，當(dāng)水溫升至10℃時(shí)給與更換，直至達(dá)到預(yù)計(jì)溫度，一般是需1～2小時(shí)，該方法需要大量的無菌生理鹽水，操作時(shí)需暫停手術(shù)，胸腔降溫是冰水與心臟接觸，可致心律失常，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。主要作為在體腔手術(shù)是采用低溫的一中輔助手段和補(bǔ)救方法，一般不單獨(dú)應(yīng)用。

2.3 體外循環(huán)血液降溫法 在體外循環(huán)手術(shù)中，采用人工心肺機(jī)及熱交換器進(jìn)行血流降溫，該法系將血流引向體外、經(jīng)熱交換器冷卻后，用泵將血皿輸體內(nèi)的降溫方法。該方法降溫，復(fù)溫快，可控性好，數(shù)分鐘內(nèi)可降至30℃，10～20分鐘即可降至20℃以下。停止降溫后可持續(xù)2～4℃，對(duì)血流豐富的重要臟器如心、腦、肝、腎的溫度下降塊，起保護(hù)作用。但皮下組織，肌肉溫度下降緩慢，由于溫度下降不均勻，溫差較大?？芍麓x性酸中毒，注意降溫和復(fù)溫時(shí)，變溫器水和血流溫差不宜超過8～10℃，以免溶解與血液中的氣體釋出，形成氣栓，最高水溫不宜超過40℃，以免紅細(xì)胞破壞。

2.4 體外循環(huán)與體表降溫相結(jié)合的方法 先將病人行體表降溫至32℃左右，在改用體外循環(huán)血液降溫。

2.5 靜脈輸入冷液體 (4～6℃)降溫 一般在特殊情況下應(yīng)用。如術(shù)中高熱或嚴(yán)重創(chuàng)傷的手術(shù)，術(shù)中輸血輸液亦可降低機(jī)體代謝而起到保護(hù)作用，但因收到輸液量的限制，降溫度受限。

3 復(fù)溫

當(dāng)手術(shù)步驟基本完畢后，可開始復(fù)溫。因復(fù)溫開始時(shí)手術(shù)尚未完畢后，體表能進(jìn)行熱交換的面積很少，故體表復(fù)溫較降溫困難，所需時(shí)間較長(zhǎng)，常用的復(fù)溫方法是。

3.1 體表復(fù)溫。復(fù)溫時(shí)水溫不宜超過45℃，常用熱水袋電熱毯，變溫毯等。

3.2 胸腔或腹腔用40～45℃溫鹽水復(fù)溫。

3.3 體外循環(huán)下血液復(fù)燃，水溫與血溫的差不宜超過8～10℃體溫升至30℃以上，可停止復(fù)溫。

4 低溫期間的監(jiān)測(cè)

4.1 體溫檢測(cè) 在降溫過程中，身體各部分溫度下降的程度不一致，應(yīng)同時(shí)檢測(cè)幾個(gè)部位的溫度。常用的有鼻咽、食管、直腸和血流溫度。鼻咽溫度可反映溫度在降溫過程下降最慢，食管下段的溫度與心臟大血管溫度接近，利用特殊的溫度探頭可以測(cè)定血液溫度。

4.2 循環(huán)監(jiān)測(cè) 低溫對(duì)循環(huán)系統(tǒng)帶來一系列的影響，因此手術(shù)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、因寒冷反應(yīng)致血管收縮，故常需動(dòng)脈直接測(cè)壓，必要時(shí)測(cè)中心壓降溫，早期如出現(xiàn)御寒反應(yīng)，則表現(xiàn)為心率增快，血壓升高。隨著體溫的降低，心率減慢，血壓降低，心電圖也出現(xiàn)一系列變化，如P－R期間延長(zhǎng)，心率失常，甚至心室顫動(dòng)。

4.3 其他 尿量，電解后的監(jiān)測(cè)和血?dú)獗O(jiān)測(cè)。

5 低溫期間的護(hù)理

5.1 施行低溫時(shí)，要避免御寒反應(yīng)發(fā)生御寒反應(yīng)是病人寒戰(zhàn)，血壓升高，心率增快。立毛肌是哦所皮膚血管收縮，皮膚呈灰白和棘皮現(xiàn)象。代謝增高，耗氧量增加，還增加體表和中心體溫的溫差，影響想降溫的效果。

5.2 冰水浸浴時(shí)，末梢部位如耳部、趾、指、要露出水面防止凍傷，心前區(qū)避免直接用冰覆蓋。

5.3 體表復(fù)溫時(shí)，復(fù)溫用具內(nèi)水溫不宜超過45℃，以免燙傷，復(fù)溫后可出現(xiàn)反應(yīng)性高熱，可使用小劑量氯丙嗪和體表大血管處置冰袋以控制體溫。復(fù)溫過程中因血管擴(kuò)張，可致低血壓和心律失常，要適當(dāng)補(bǔ)充血容量。

5.4 應(yīng)避免降溫時(shí)身體各部位之間溫差過大，而導(dǎo)致部分臟器缺氧和代謝性酸中毒，因此降溫期間應(yīng)防止血管收縮和降溫過快。

5.5 體表、體腔降溫最應(yīng)注意的是防止室顫和鬧損害 對(duì)需要深低溫或阻斷循環(huán)時(shí)間較長(zhǎng)的心臟手術(shù)，不宜采用體表。體腔降溫。應(yīng)選擇體外循環(huán)血液降溫，并嚴(yán)格掌握低溫條件下阻斷循環(huán)的時(shí)間。

［1］徐啟明，李文碩.臨床麻醉學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社2000.

［2］中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志 ［J］.2000(22).