王鐵軍

江蘇省丹陽市陵口中心衛(wèi)生院外科，江蘇 丹陽 212353

急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，隨著社會老齡化日趨嚴重，老年急性膽囊炎患者日益增多。老年急性膽囊炎患者往往發(fā)病迅速、并發(fā)癥多、治療難度大、風險高，因此如何掌握手術時機及時進行手術是治療本病的關鍵［1］。本文總結分析了我院2002年6月至2011年5月收治的65例老年急性膽囊炎患者的臨床資料，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組病例共65例，其中男38例，女27例;年齡60～84歲，平均年齡72.6歲;發(fā)病到住院時間2h～48h。既往有明確慢性膽囊炎病史者41例，病程3個月～46年。

1.2 臨床表現(xiàn):所有患者均有不同程度的右上腹和/或中上腹痛疼痛和上腹部壓痛，伴腹肌緊張22例，反跳痛41例，發(fā)熱51例，嘔吐55例，黃疸20例。

1.3 實驗室檢驗及檢查:均行血常規(guī)、肝功能、淀粉酶及彩色超聲檢查。其中，白細胞計數(shù)及中性粒細胞顯著升高49例，肝功能損害32例;彩色超聲提示膽囊結石49例，膽囊增大、壁增厚46例。

1.4 合并癥:合并高血壓30例，冠心病19例，慢性支氣管炎15例，肺氣腫11例，糖尿病9例。

1.5 治療:65例患者中采用急診手術56例，擇期手術9例。手術方式:膽囊全切除38例，膽囊大部切除18例，膽囊切除膽總管探查T管引流6例，單純膽囊造瘺3例。術后常規(guī)放置腹腔引流管，生理鹽水、甲硝唑沖流腹腔和切口。同時予禁食、胃腸減壓、補液、糾正水、電解質及酸堿代謝失衡，選用廣譜抗生素抗感染治療，心肺肝腎等器官功能支持等治療。6小時后取半臥位，對血糖血壓增高、肝腎功能不全者監(jiān)測生命體征、血糖、血壓、肝腎功能等。

2 結果

65例中，治愈63例，死亡2例，死亡率為3.07%，均死于多器官功能衰竭。出現(xiàn)并發(fā)癥17例，發(fā)生率為26.1%，其中切口感染8例，切口裂開3例，肺部感染5例，電解質紊亂1例。

3 討論

急性膽囊炎是膽囊發(fā)生的急性化學性和/或細菌性炎癥，分為急性結石性膽囊炎和急性非結石性膽囊炎。隨著當年社會的發(fā)展以及我國人口的老齡化，老年膽囊炎的發(fā)病率逐年上升。

3.1 老年急性膽囊炎的特點 根據(jù)本組65例患者的臨床資料分析，結合文獻報道［2］，筆者認為老年急性膽囊炎具有如下特點:①老年患者的生理機能下降，對炎癥的應急反應和痛覺感應遲鈍，以致臨床癥狀和體征往往較實際病理改變輕，臨床表現(xiàn)不典型。②老年人免疫功能低下，一旦疾病急性發(fā)作，則病情進展迅速;由于膽囊動脈多為一支終末支，急性炎癥時，伴有老年動脈硬化的膽囊壁內細小動脈多有痙攣、栓塞，致使膽囊病變進展快，易出現(xiàn)膽囊化膿、穿孔或化膿性膽管炎，甚至中毒性休克。③老年患者多伴有高血壓、糖尿病、心血管及呼吸系統(tǒng)疾病，常常多臟器多系統(tǒng)疾病并存，尤其是肝臟解毒功能減退，容易發(fā)生休克和多器官功能衰竭。

3.2 手術時機 對老年急性膽囊炎患者行手術治療既要慎重對待，又要持積極的態(tài)度。根據(jù)本組65例患者的診治，我們體會到年齡并不是確定是否手術治療的決定性因素，本組病例中即有2例80歲以上病人成功實施了手術治療。由于多數(shù)急性膽囊炎是在膽囊結石的基礎上發(fā)生的，膽囊多有纖維化、萎縮和功能喪失;而非結石性急性膽囊炎又易引起膽囊壞疽穿孔;加上老年人免疫功能低下，對感染的應激性和抵抗力下降，膽囊易出現(xiàn)化膿、壞疽性病理改變，保守治療常難以逆轉病理改變，故我們認為，老年急性膽囊炎的治療原則應是一旦確診，除全身條件極差不能耐受麻醉和手術者，以及存在明顯手術禁忌癥者外，應爭取早期外科治療，這樣既可以降低死亡率，又能縮短平均住院時間。

3.3 圍手術期管理 老年人各臟器生理機能下降，常合并多臟器多系統(tǒng)疾病，對手術的應激能力下降，因此，圍手術期管理是治療成功的關鍵。為此，術前應針對患者進行全面的檢查，做好充分的術前準備。對于合并疾病要積極處理，以便患者能應對手術治療的風險。術中應盡量遵循從簡的原則，以最短的時間、最簡單的手術方式來解決危及生命的主要問題［3］。作好術中、術后生命體征的監(jiān)測工作，從而降低死亡風險。術中術后密切監(jiān)測尿量，對原有腎功能降低患者必要時可予水化治療。合理使用靜脈制酸劑對預防應激性潰瘍有益。積極補液，保持水、電解質平衡，但快速補液易誘發(fā)急性左心衰，故在保證必要的補液量同時，盡可能減慢輸液速度。

總之，對于老年膽囊炎患者，我們認為有明顯手術指征，無絕對禁忌證，應積極爭取早期手術治療，同時，確保作好圍手術期管理，以降低病死率，提高治愈率。

1.Kullman E，Dahlin LG，Hallhagen S，et al.Trends in incidence，clinical findings and outcome of acute and elective cholecystectomy，1970－1986.Eur J Surg.1994，160(11):605－11.

2.Leardi S，Delmonaco S，Maira E，et al.Acute cholecystitis in patients over 70 years old.Minerva Chir.2001 ，56(5):501－6.

3.Soleimani M，Mehrabi A，Mood ZA，et al.Partial cholecystectomy as a safe and viable option in the emergency treatment of complex acute cholecystitis:a case series and review of the literature.Am Surg.2007 ，73(5):498－507.