徐慧蓮 李曉紅

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組臨床綜合征的總稱，其起病急、高危險［1］，其中急性肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征［2］。近年來其發(fā)病率有明顯增加的趨勢，病死率達20% ～30%，居肺部疾病的第3位［3］。我科于2011年2月收治1例老年急性肺栓塞患者，經(jīng)溶栓、抗凝對癥治療及科學的護理，效果滿意，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1.臨床資料

患者女性，88歲，因突發(fā)氣喘5小時由120急救車送入我科。患者4天前不慎跌倒致右下肢骨折，未治療，臥床休養(yǎng)，5小時前出現(xiàn)氣促，呼吸困難。入院時神志模糊，T 39.2℃，心監(jiān)護示 P 100 次/分，R 26 次/分，BP 90/70mmHg，SpO283%。立即予氧氣吸入5L/min，心電監(jiān)護，指血糖9.5mmol/L，心電圖示房顫，查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)手腕大片瘀斑，左上肢腫脹明顯，發(fā)現(xiàn)右臀部和骶尾部分別有一6×4cm，4×4cm的皮膚破損。隨即急診行頭、胸部螺旋CT檢查，示右下肺野可見碶型高密度影，立即轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室植入下腔靜脈濾網(wǎng)支架，并采用尿激酶溶栓治療。用藥后癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，4周后病情穩(wěn)定出院。出院后患者無胸悶、胸痛，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無不適主訴。囑出院后繼續(xù)口服抗凝劑，定期檢查凝血功能，門診復(fù)查。

2.護理

2.1 基礎(chǔ)護理 患者入院后給予絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，給予臥防褥氣墊床，盡量減少不必要的搬動和翻身，注意床單元的清潔舒適。護理操作時動作輕柔，嚴禁擠壓、按摩患肢和對患肢進行冷熱敷，嚴防栓子脫落造成新的肺栓塞。預(yù)防便秘，保持大便通暢，防止因腹腔壓力突然增高使栓子脫落，飲食上給予牛奶、豆制品、新鮮蔬菜水果等清淡、易消化、高蛋白、高纖維素飲食等。

2.2 嚴密觀察病情變化，監(jiān)測并記錄生命體征 患者入院后給予嚴密觀察生命體征，給予心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、血壓監(jiān)測等，定時監(jiān)測血氣分析及D-2聚體，及時為醫(yī)生提供詳細準確的臨床資料。如果氧分壓、二氧化碳分壓有明顯改善，表明經(jīng)過治療后肺栓塞程度減輕，肺灌注改變，毛細血管容量增加，肺通氣與血流比例和肺氧合好轉(zhuǎn)從而增加了氧的運輸和全身組織供養(yǎng)，使癥狀減輕，病情緩解［4］。給予24小時持續(xù)氧氣吸入，監(jiān)測并記錄每小時尿量，每小時尿量不少于30ml。

2.3 用藥護理

2.3.1 溶栓護理 ①溶栓前護理:將患者安排在搶救室內(nèi)，絕對臥床休息。給予監(jiān)測凝血酶原時間、部分活化的凝血酶原時間、纖維蛋白原含量、纖維蛋白原降解產(chǎn)物等出凝血指標。評估患者無活動性內(nèi)出血、自發(fā)顱內(nèi)出血、出血性疾病等禁忌證，備好溶栓藥品及搶救設(shè)備。該老年患者發(fā)病急、病情重，伴有呼吸困難、有瀕死感，因此給予充分的同情與關(guān)懷，向家屬耐心地講解疾病相關(guān)知識，及時解答家屬提出的問題，介紹相關(guān)治療方法，使患者及家屬積極配合治療和護理工作。②溶栓時護理:建立兩條以上靜脈通路，一路應(yīng)用溶栓藥物，保證抗凝藥物按時輸入，另一路可用于采集血標本、抗生素的應(yīng)用、升壓藥的應(yīng)用及患者出現(xiàn)危險情況時的急救通路。在用藥的過程中，要經(jīng)常詢問患者，觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識障礙等情況。③溶栓后護理:密切監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，若有呼吸困難，可給與半臥位。加強巡視，觀察有無胸痛、咳嗽、咯血加重、有無出血傾向，有無頭痛、嘔吐、意識障礙等，以判斷有無顱內(nèi)出血傾向;注意皮膚、黏膜有無出血、瘀點、瘀斑，消化道、牙齦、鼻腔等有無出血。觀察大便的顏色，有無黑便、血便等。觀察雙下肢有無酸脹乏力，是否對稱，關(guān)節(jié)有無腫脹、疼痛等。觀察穿刺點有無滲血和出血，做好皮膚護理、口腔護理，如有異常，及時報告醫(yī)生。根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)升壓藥的濃度和滴數(shù)。

2.3.2 抗凝護理 低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療，療程(7～10)天，其優(yōu)點為一般不需要血流動力學監(jiān)測。應(yīng)用抗凝藥物的常見副反應(yīng)是出血，因此每天必須進行出凝血時間檢測，并做好詳細記錄，為患者的抗凝治療提供依據(jù)。同時，也要避免因抗凝不足造成再次栓塞。由于肺栓塞栓子多來源于下肢靜脈，故溶栓后給予患者臥床2周，以防下肢深靜脈內(nèi)不穩(wěn)定血栓松動、脫落再次造成栓塞。

2.4 肢體護理 給予抬高患肢15°～20°，保持患肢外展中立位，保護患肢皮膚清潔，給予患肢保暖，但嚴禁熱敷。由于患者臥床時間較長、年齡較大、感覺和反應(yīng)均低下，要注意預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈栓塞，注意適當更換體位，減少下肢血液的瘀滯，但要避免按摩、揉搓等活動。

2.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后仍以休息為主，逐步增加活動量，要循序漸進，以活動后不感到勞累為宜。遵醫(yī)囑按時服藥，不要隨意增減藥物劑量，以免出現(xiàn)意外。定期復(fù)查出凝血指標，自我觀察有無出血傾向，保持大便通暢，避免情緒激動等，以防血栓的再度發(fā)生。并告訴患者家屬病后生活方式的改變需要家人的積極支持和配合，應(yīng)給患者創(chuàng)造一個良好適宜的休養(yǎng)環(huán)境。

3.討論

肺栓塞已成為一個國際性醫(yī)療保健問題，在西方國家，肺栓塞病死率僅次于腫瘤和心梗，占疾病死因的第3位;在我國肺栓塞絕非少見病，近年來其發(fā)病率有增加的趨勢，尤其是老年臥床患者，若及時治療，死亡率可由30%下降到8%。護理人員要了解本病的發(fā)病特點、主要臨床癥狀和體征，具備準確評估病情的能力，掌握急救護理措施，配合醫(yī)生提高對肺栓塞搶救的成功率。對重點高危人群，應(yīng)根據(jù)病情輕重、年齡、是否合并其他危險因素等來評估發(fā)生深靜脈血栓——肺血栓栓塞的危險性，并給予相應(yīng)的預(yù)防措施。因此，早期明確診斷、積極的治療和科學的護理對降低肺栓塞的病死率都是非常重要和必要的。

1 婁麗，黃葉莉，張燕群，等.肺栓塞患者16層螺旋CT檢查時的護理［J］.護理研究，2006，20(8B):2127.

2 樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:113.

3 張維君，溫紹君，馬涵英.肺栓塞診療手冊［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:11-12.

4 舒玉軍，王淑華.急性肺動脈栓塞1例的急救護理［J］.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學雜志，2005，23(3):2554-2555.

5 zhu L，Guo YM，Wang JG，et al.The prevalence of deep wenous thrombosis in 337 suspected pulmonsry embolism patients［J］.Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi，2008，31(8):603-606.