楊 柳 鄺 軍 張桂麗

全肺灌洗是進(jìn)年來(lái)開(kāi)展的一項(xiàng)新技術(shù)，是將生理鹽水經(jīng)氣管或支氣管灌注到肺內(nèi)將肺泡內(nèi)沉積的物質(zhì)或膿液沖洗出來(lái)，是治療肺泡蛋白沉積癥、塵肺、誤吸等疾病的有效方法在臨床上廣泛采用，療效確切，得到了廣大患者和國(guó)內(nèi)外專家的認(rèn)可，是目前治療塵肺病的最好方法［1］。2010年1月至2011年6月我院共完成肺泡灌洗術(shù)治療塵肺及其他肺病20例，療效滿意，現(xiàn)對(duì)其護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)如下。

1.材料與方法

1.1 材料 本組塵肺患者19例，肺泡蛋白沉積癥1例。其中男性18例，女性2例，年齡(21～50)歲，平均年齡32歲。臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽(以干咳為主)、胸悶、胸痛、呼吸困難，活動(dòng)后氣促加重。參照《塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，診斷為1期塵肺12例，2期6例，3期1例，共19例。其中矽肺2例，石棉肺1例，煤工塵肺15例，金屬塵肺1例。

1.2 灌洗方法 在手術(shù)室嚴(yán)格無(wú)菌操作原則下，在雙腔支氣管導(dǎo)管靜脈全身麻醉下，經(jīng)患者口插入雙腔支氣管導(dǎo)管，使雙肺分隔良好，非灌洗側(cè)肺進(jìn)行純氧正壓通氣，灌洗側(cè)開(kāi)始灌洗。首次緩慢灌入經(jīng)過(guò)預(yù)熱(37℃)的生理鹽水500ml，以后每次(500～1000)ml，然后靠重力作用快速引流灌入液。如此反復(fù)直至引流液由混濁轉(zhuǎn)為澄清為止。一般可灌洗10次，灌洗總量可達(dá)(12～20)L，每灌洗3次完畢后給予灌洗側(cè)肺正壓純氧通氣，并負(fù)壓吸引灌洗側(cè)肺內(nèi)殘留液體;灌洗期間也可用手輕叩該側(cè)胸部，以促進(jìn)肺內(nèi)異物的排出和加速肺內(nèi)殘留液的排除。一側(cè)肺灌洗完畢，肺呼吸音響亮、濕啰音較少時(shí)，若患者一般情況可，以同法再灌洗另側(cè)肺。

1.3 結(jié)果 20例患者接受肺灌洗22例次，其中雙肺16例，兩次單肺2例，一次單肺2例，全肺灌洗后胸悶、胸痛、氣短好轉(zhuǎn)率分別為98%，90%，87%。體力明顯增加占98%，肺功能在小氣道阻力、彌散功能方面有明顯改善，近期療效明顯。所有患者恢復(fù)良好。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 由于全肺灌洗術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，患者擔(dān)心手術(shù)中會(huì)出現(xiàn)麻醉意外或術(shù)后并發(fā)癥，以及不能達(dá)到預(yù)期的效果而產(chǎn)生緊張、恐懼心理。對(duì)此，我科根據(jù)患者不同的心理特點(diǎn)制定了詳細(xì)的心理疏導(dǎo)措施，并由專人對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，必要時(shí)介紹成功案例、觀看示范操作錄像，用通俗易懂的語(yǔ)言耐心細(xì)致的講解灌洗的全過(guò)程及效果，以減輕或消除患者緊張、恐懼心理，使患者在穩(wěn)定的心理狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 ①手術(shù)前2天嚴(yán)密觀察生命體征，指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰和呼吸功能鍛煉，以利于灌洗后殘余液的排出，預(yù)防術(shù)后肺不張及其他并發(fā)癥。②完善相關(guān)檢查以及術(shù)前各項(xiàng)檢查，包括胸部X線、胸部CT、肺功能、心電圖、血?dú)夥治?、肝腎功能、出凝血時(shí)間及血常規(guī)等。仔細(xì)詢問(wèn)既往有無(wú)麻醉藥物過(guò)敏史，吸煙患者囑其戒煙，減少呼吸道刺激。③術(shù)前囑患者禁食，禁水12小時(shí)、術(shù)前0.5小時(shí)留置導(dǎo)尿、肌肉注射術(shù)前針。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 體位配合 患者進(jìn)入手術(shù)室后向其講明注意事項(xiàng)以取得配合，然后讓患者平臥手術(shù)臺(tái)，建立好靜脈通路。給予氧氣吸入，預(yù)防肺泡灌洗中缺氧。多與患者溝通，不斷鼓勵(lì)和安慰患者，減輕緊張情緒，以便手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2.2 協(xié)助麻醉師行氣管插管 麻醉選用靜脈復(fù)合麻醉，當(dāng)快速誘導(dǎo)使患者意識(shí)消失，血壓有所下降，肌肉松馳后即協(xié)助麻醉師將患者頭后仰，插入雙腔氣管導(dǎo)管，仔細(xì)聽(tīng)診兩肺呼吸音，以保證導(dǎo)管位置恰當(dāng)，兩肺分隔滿意，然后在置氣管套囊，氣管套囊中分別注入(6～8)ml和(2～4)ml氣體。

2.2.3 灌洗液加溫至37℃，使其與人體生理溫度基本相同，以減少對(duì)機(jī)體的刺激。關(guān)閉灌洗側(cè)肺，單側(cè)肺通氣8分鐘，血氧飽和度、心電圖、血壓等正常時(shí)即可進(jìn)行，灌洗瓶高于患者30cm左右，引流瓶置于手術(shù)臺(tái)下，第一次灌洗進(jìn)液量為500ml，進(jìn)液速度宜緩慢，進(jìn)液完畢后立即引流;第二次及以后用量根據(jù)肺內(nèi)殘留量及手術(shù)前肺功能情況而定，一般約1000ml，灌洗直至引流液澄清為止［2］。在灌洗液進(jìn)出時(shí)仔細(xì)聽(tīng)診對(duì)側(cè)肺有無(wú)濕啰音，如有應(yīng)立即停止灌洗，重新調(diào)整雙腔管位置，確保全肺灌洗的順利進(jìn)行，由于雙肺灌洗時(shí)間長(zhǎng)，輸液多，加上肺部灌洗液的吸收，患者膀胱充盈時(shí)即予以導(dǎo)尿。

2.2.4 術(shù)畢當(dāng)患者神志轉(zhuǎn)清，吞咽反射靈活，肌力基本恢復(fù)，兩肺聽(tīng)診濕啰音基本消失，自主呼吸恢復(fù)，潮氣量達(dá)到術(shù)前水平即可拔除雙腔導(dǎo)管，拔管前協(xié)助麻醉師將口、鼻、喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈。

2.2.5 拔除橈動(dòng)脈穿刺針，予紗布繃帶加壓包扎，護(hù)送患者回病房時(shí)做好交接班工作。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 患者取平臥位，頭偏向一側(cè)以保持呼吸道暢通，并給予持續(xù)吸氧2小時(shí)。

2.3.2 術(shù)后橈動(dòng)脈壓迫止血注意松緊適度，每半小時(shí)放松1次，并隨時(shí)觀察指端皮膚顏色。感覺(jué)、溫度情況，如發(fā)現(xiàn)異常，立即給予重新固定，告知醫(yī)生，如無(wú)滲血等情況，2小時(shí)可撤去繃帶。

2.3.3 如術(shù)后(2～3)小時(shí)內(nèi)表現(xiàn)為較劇烈的咳嗽，咯大量白色泡沫樣痰，一般痰量約(100～200)ml，個(gè)別可達(dá)300～400ml，主要為肺灌洗后殘余液及支氣管分泌物刺激所致。痰液如不及時(shí)咯出，將影響灌洗肺的復(fù)張，經(jīng)常聽(tīng)診灌洗肺的呼吸音，以了解肺功能的恢復(fù)情況。隨時(shí)給患者更換體位和叩背，在叩背時(shí)重點(diǎn)叩擊胸壁下部，延長(zhǎng)胸壁下部叩擊時(shí)間，然后自下而上，自邊緣向中央方向叩擊。同時(shí)指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者行有效咳嗽，并盡可能少用或不用鎮(zhèn)靜劑，使患者能主動(dòng)配合咳嗽，使灌洗殘留液排向大氣道，吸痰時(shí)便于吸出，利于氧合及減少肺部感染機(jī)會(huì)［3］。

2.3.4 嚴(yán)密觀察患者，做好體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)記錄，特別注意肺部情況，如有無(wú)肺水腫、氣胸等，發(fā)現(xiàn)情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，做好應(yīng)急措施。

2.3.5 由于麻醉劑的作用、氣管插管的刺激及肺部灌洗液的殘留，術(shù)后患者有輕度頭昏、肌痛、咽痛、咳嗽、咯痰等癥狀，一般2～3天即可恢復(fù)，必要時(shí)予以對(duì)癥處理。

2.3.6 注意觀察術(shù)后并發(fā)癥，本組病例未發(fā)現(xiàn)肺部感染、肺不張、自發(fā)性氣胸、液胸等異常情況，有1例尿滯留經(jīng)針灸治療緩解。

1 SeleckyP，WassermanK，BenfieidJ，etal.Theclinicalandphysiologicaleffectofwholelunglavageinpulmonaryalveolarproteinosis:Atenyearsexperience［J］.AnnThoracSurg，1977，24:451.

2 談光新，黃怡真，胡樹(shù)德，等.全肺灌洗治療矽肺與其他塵肺［J］.中華勞動(dòng)職業(yè)病雜志，1990，8(4):220.

3 Kariman K，Kylsra J A，Spock A.Pulmonary alveolar proteinosisclinical experience in 23 patients for 15 years.Lung，1984，162(31):223.