鄭 艷

老年骨折患者術(shù)后精神障礙是指老年人在數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的和波動性的急性精神紊亂綜合征。它包括意識、認(rèn)識、記憶、定向、精神運動、行為以及睡眠等方面紊亂，是老年人術(shù)后常見和重要并發(fā)癥［1］;主要表現(xiàn)為昏睡、幻聽、幻視、興奮、躁動、多言、亂語等。老年骨折患者術(shù)后急性精神障礙發(fā)病率高，常導(dǎo)致死亡、康復(fù)延遲、其他并發(fā)癥增多、住院天數(shù)延長和醫(yī)療費用增加等。本院2008年11月至2011年3月骨折術(shù)后發(fā)生精神障礙10例，經(jīng)及時診斷、治療和精心護(hù)理，精神障礙均痊愈，現(xiàn)報道如下。

1.臨床資料

本組10例，其中男性7例，女性3例，年齡(68～87)歲，平均年齡76.7±6.47歲。創(chuàng)傷原因:自行跌傷6例，車禍4例。骨折部位:雙股骨粗隆間骨折1例，股骨頸骨折6例，股骨干骨折3例。所有病例骨折前生活均自理，既往均無精神異常病史及家族史?；颊呷朐簳r精神活動均正常，能準(zhǔn)確交流。其中:擇期手術(shù)9例，急診手術(shù)1例;全麻8例，硬膜外麻醉2例。全部患者手術(shù)過程均順利，未出現(xiàn)低血容量及休克。精神障礙發(fā)生時間在術(shù)后6～72h不等，均出現(xiàn)不同程度的胡言亂語、幻聽、幻視、躁動和睡眠紊亂等腦功能障礙。經(jīng)口服或肌內(nèi)注射奮乃靜、地西泮、氯丙嗪、哌替啶等藥物及采取一系列護(hù)理措施后，上述癥狀均于3～7d消失。本組全部病例均痊愈出院。

2.原因探討

2.1 精神因素 患者由于突然骨折及手術(shù)創(chuàng)傷等重大應(yīng)激，加之陌生的病房環(huán)境，易出現(xiàn)恐懼及退行心理，缺少社交活動等使患者對治療、手術(shù)表示懷疑，擔(dān)心預(yù)后，擔(dān)心拖累家庭，易出現(xiàn)精神緊張、恐懼、焦慮、抑郁、失眠等情感反應(yīng)。由于高齡患者機(jī)體適應(yīng)能力明顯降低，對應(yīng)激敏感性增加，應(yīng)激反應(yīng)加強，異常興奮傳導(dǎo)多，容易發(fā)生精神障礙［2］。

2.2 應(yīng)激因素 由于原發(fā)損傷和手術(shù)創(chuàng)傷，使機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，而應(yīng)激對神經(jīng)系統(tǒng)的直接作用，對免疫功能的雙向調(diào)節(jié)作用，對中樞介質(zhì)的調(diào)節(jié)作用，以及使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)代謝異常等，使患者處于興奮狀態(tài)［3］，術(shù)后發(fā)生認(rèn)知障礙者顯著增加。

2.3 腦缺氧 對于老年患者特別是高齡患者，術(shù)前有心肺功能不全，加上手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中出血可導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，血液輸氧能力降低，出現(xiàn)低氧血癥;同時由于高齡患者肺泡壁變薄，彈性下降，加之因術(shù)后切口疼痛不敢用力呼吸，造成動脈血氧分壓降低，引起腦細(xì)胞水腫，可導(dǎo)致精神障礙的出現(xiàn)。

2.4 疼痛 疼痛是機(jī)體對傷害性刺激的反應(yīng)，手術(shù)中組織及血管神經(jīng)受壓或斷裂、組織液的滲出和水腫機(jī)械性壓迫神經(jīng)而產(chǎn)生疼痛。術(shù)后疼痛可引起患者緊張、失眠，持續(xù)一段時間后，易出現(xiàn)幻覺、譫妄等。

3.護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 手術(shù)對機(jī)體功能是一個重大的打擊，術(shù)前患者或家屬都會擔(dān)心。護(hù)士在患者人院時就主動與其有效溝通，掌握其個人特征，及時發(fā)現(xiàn)心理問題，有異常現(xiàn)象匯報醫(yī)生。術(shù)后精神障礙的患者伴有各種精神癥狀，對于易激惹等興奮狀態(tài)的患者，護(hù)士要有愛心和耐心;有些患者話語漫無邊際，無休無止，行為無羞恥感，暴露軀體等，護(hù)士要保護(hù)患者隱私，維護(hù)患者的尊嚴(yán)，給予更多的關(guān)心?；颊咴谶M(jìn)行治療或護(hù)理時不配合時，護(hù)士采取在不影響治療的前提下，避免用不耐煩情緒或刺激性的語言，做到耐心安慰患者。

3.2 維持患者身體舒適 保持床單被褥及衣服的松軟、清潔、干燥、平整，保持體位的舒適，適當(dāng)?shù)囊r墊。根據(jù)情況做好口腔、皮膚、會陰護(hù)理，適當(dāng)協(xié)助進(jìn)行功能鍛煉，病情允許時鼓勵其主動活動。按需要協(xié)助患者翻身及按摩受壓部位皮膚并活動四肢，使患者最大限度地保持舒適感。

3.3 嚴(yán)密觀察病情變化 觀察患者意識、情緒、生命體征等情況，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，以及水電解質(zhì)、酸堿平衡。特別要注意患者神志、意識及精神、情緒變化，患者如出現(xiàn)對外界反應(yīng)能力降低，語言與合作能力減退，定向力障礙，躁動、譫妄等表現(xiàn)，應(yīng)及時通知醫(yī)生排除原因，患者認(rèn)知、情緒、行為、睡眠等一般精神狀態(tài)的改變，能對術(shù)后精神障礙的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及神經(jīng)科會診提供可靠依據(jù)。

3.4 疼痛的觀察與護(hù)理 老年患者由于痛閾降低，護(hù)士對疼痛的觀察不應(yīng)僅僅停留在患者的主訴上，還應(yīng)注意觀察患者的情緒變化。要加強護(hù)理觀察，正確評估患者的疼痛程度，指導(dǎo)患者用松弛療法，分散注意力來緩解疼痛，必要時按醫(yī)囑給予止痛藥，但術(shù)后應(yīng)盡量避免使用引起精神障礙的止痛藥。

3.5 鎮(zhèn)靜劑用藥觀察 對于有譫妄、躁狂等狀態(tài)的患者，給予氟哌啶醇、亞冬眠合劑等藥物予以控制。使用鎮(zhèn)靜劑過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志、瞳孔、生命體征及肢體活動情況，以免過量抑制呼吸或發(fā)生錐體外系反應(yīng)。

3.6 安全護(hù)理 對術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的患者應(yīng)設(shè)專人監(jiān)護(hù)，留家屬陪伴，妥善固定各種醫(yī)療器械管道，加強病情巡視，必要時予保護(hù)性束縛，防止發(fā)生自傷、墜床及管道滑脫等意外。對于有煩躁、狂躁的患者應(yīng)設(shè)專人守護(hù)。

1 沈美華.老年患者術(shù)后急性精神障礙的護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2005，13(6):16.

2 王欣然.老年人術(shù)后譫妄的原因分析［J］.中華護(hù)理雜志，1996，31(8):446-447.

3 Kudoh A，Takase H，Takahira Y，et al.Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin-6［J］.J Clin Anesth，2003，15(6):455-462.