聶明攀 楊重鈞 龍邦宏 梁艷麗

1.病例情況

患者女性，70歲，因“右下腹疼痛2天”入院，大便每日1次，干結(jié)，無惡心嘔吐及腹瀉。既往有腰椎間盤突出癥，L2椎體壓縮性骨折史。無藥物過敏史。體檢:T36.2℃，P78次/分，R19次/分，BP140/80mmHg，神清，心肺聽診正常，肝脾肋下未觸及，上腹部輕度膨隆，腸鳴音減弱，右下腹麥?zhǔn)宵c周圍壓痛及反跳痛。輔檢:血、尿、糞常規(guī)正常。肝腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)正常。心電圖:Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QS型，avF胚胎r波，呈rS型。胸片正常。入院診斷:①腹痛原因待查:急性闌尾炎可能。②冠心病，陳舊性下壁心梗。

青霉素及頭孢唑啉鈉皮試陰性，用生理鹽水250ml+頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0ml，靜脈滴注(生產(chǎn)廠家:廣州白云山天心制藥股份有限公司，批號110401，規(guī)格:2.0g)。滴注約5分鐘時，患者突發(fā)神志恍惚，背部劇烈疼痛，口周麻木，呼吸困難，小便失禁，大汗，脈搏血壓測不出。立即停用頭孢哌酮舒巴坦鈉，皮下注射腎上腺素1mg，靜注地塞米松10mg，阿托品1mg，靜滴生理鹽水250ml+參麥針40ml，吸氧。心電監(jiān)護示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率(45～58)次/分。心電圖示竇性心律150次/分，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率62次/分，STⅡ，Ⅲ，avF，V4～V6上抬(0.2～0.3)mv。急查血常規(guī);肌紅蛋白、肌鈣蛋白I、CK-MB正常。17時20分用地塞米松5mg，阿托品1mg靜注，杜冷丁50mg肌注，低分子肝素鈣2500u皮下注射。17時30分患者神志轉(zhuǎn)清，血壓100/70mmHg，用阿司匹林300mg嚼服。17時40分患者再次出現(xiàn)嗜睡，出汗，血壓脈搏測不出。心電圖示竇性心律，150次/分，無ST段抬高及房室傳導(dǎo)阻滯。心電監(jiān)護顯示竇速，加速性交界性心動過速，室速，室性早搏等心律失常交替出現(xiàn)。予以快速補液，用生理鹽水1000ml，分加參麥注射液40ml，泮托拉唑鈉60mg，復(fù)方丹參注射液 20ml。20 時，T 37.3℃，P 106 次/分，R 20 次/分，BP 90/60mmHg，神志清楚，生命體征穩(wěn)定，無胸痛，腹部狀況穩(wěn)定，尿量正常。繼補生理鹽水500ml+門冬氨酸鉀鎂注射液20ml，呋塞米注射液10mg靜注。21時，查CK-MB33.7u/L，ALT，AST，LDH，CK正常。診斷:過敏性休克;急性冠脈綜合癥，非ST段持續(xù)抬高性心肌梗死。

第二天，CK-MB 30.9u/L，第三天CK-MB 29.5u/L。復(fù)查心電圖示竇性心律，avF導(dǎo)聯(lián)胚胎r波丟失，Ⅲ，avF呈QS型，TⅡ，Ⅲ，avF，V4，V5，V6 深倒置，冠狀 T?；颊咭话銧顩r良好，無特殊不適。

2.討論

過敏性休克屬于I型超敏反應(yīng)，臨床特點是起病急、發(fā)展快、多無先兆;致敏原多種多樣，不可預(yù)測性大;如合并喉頭水腫或支氣管哮喘發(fā)作?？芍滤?如得到及時搶救則恢復(fù)快、療效好。但是，如果發(fā)現(xiàn)不及時或診治延誤常可致死［1］。頭孢類及舒巴坦鈉均可引起過敏性休克，皮試陰性不能完全避免。

此例患者從心電圖來看，有陳舊性心肌梗死。在過敏性休克的打擊下，出現(xiàn)了新的心肌梗死。其機制可能為:休克發(fā)生時動脈血壓降低使冠狀動脈血流銳減;交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放引起心率加快;心收縮力加強使心肌耗氧量增加，心肌顯著缺血、缺氧，甚至壞死;回心血量和有效血容量減少，血液粘稠度增高，從而易導(dǎo)致血栓的形成［2］。根據(jù)患者心電圖出現(xiàn)一過性ST上抬，還應(yīng)考慮存在冠狀動脈痙攣，經(jīng)急救后，血管再通，出現(xiàn)了再灌注性心律失常。

老年患者發(fā)生過敏性休克時，應(yīng)高度警惕心肌梗死的可能性，需常規(guī)查心電圖，并進行動態(tài)觀察。當(dāng)出現(xiàn)過敏性休克時，應(yīng)立即抗過敏、升壓，積極補液，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，保證冠狀動脈血流，改善心肌供血、供氧。在血壓回升后，可用改善微循環(huán)、擴張冠狀動脈、營養(yǎng)心肌及抗凝的藥物，并適當(dāng)鎮(zhèn)靜，以預(yù)防心肌梗死的發(fā)生［3］。

在本例患者的搶救過程中，腎上腺素的使用有顧慮。腎上腺素的作用基礎(chǔ)為心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的相對穩(wěn)定。此例患者在心肌嚴(yán)重缺血狀態(tài)下，若反復(fù)使用腎上腺素強力興奮心臟，則可能導(dǎo)致壞死面積擴大，惡性心律失常的發(fā)生。故抗休克治療應(yīng)注意多種作用途徑藥物的合用，如擴容，抗休克體位(頭、足高位)，腎上腺皮質(zhì)激素，葡萄糖酸鈣，撲爾敏，西咪替丁等，多種途徑作用，防止過量使用腎上腺素引起心臟驟停。提醒使用時注意，腎上腺素靜脈注射副作用大于肌內(nèi)注射和皮下注射，靜脈注射時，腎上腺素1mg用10ml生理鹽水稀釋后緩慢靜脈注射。

1 陳瑞豐.過敏性休克誘發(fā)急性心肌梗死1例［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2010，30(8).

2 楊艷珍.老年人過敏性休克致急性心肌梗死八例分析［J］.臨床誤診誤治，2000，13(3).

3 高建德.頭孢唑啉鈉致過敏性休克誘發(fā)心肌梗死二例［J］.首都醫(yī)藥，2003，(20).