陳順蘭 賀廷芳 周偉忠

國內(nèi)近幾年發(fā)生的醫(yī)院感染管理事件為我們敲響了警鐘，如何在地震災(zāi)害后的板房中開展醫(yī)療活動，加強(qiáng)醫(yī)院感染控制與管理工作更加刻不容緩。2008年10月至2009年1月我隨江蘇對口支援綿竹醫(yī)療衛(wèi)生總隊(duì)參加了災(zāi)后重建工作，現(xiàn)對板房醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染管理工作進(jìn)行初步探討。

1.板房醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染監(jiān)測

醫(yī)院感染的監(jiān)測是醫(yī)院感染控制的關(guān)鍵，沒有監(jiān)測為依據(jù)的控制行動是盲目的，只有監(jiān)測而不采取行動是無意義、無目的的監(jiān)測［1］。為了解四川汶川地震后綿竹市新建板房醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒質(zhì)量和醫(yī)院感染控制水平及醫(yī)療過程產(chǎn)生的感染控制面臨的主要問題，對本次板房醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)感染進(jìn)行了監(jiān)測。抽取綿竹市1所市級醫(yī)院、1所中心衛(wèi)生院、1所鄉(xiāng)級醫(yī)院開展抽樣監(jiān)測工作。監(jiān)測從了解板房醫(yī)院環(huán)境、概況、感染控制科基本情況，醫(yī)療器械和醫(yī)護(hù)人員手上的微生物變化規(guī)律、隔離措施，評價板房醫(yī)院消毒、隔離、防護(hù)、監(jiān)測范圍，以及使用中的消毒劑、滅菌劑，壓力蒸汽滅菌器，紫外線消毒等的消毒滅菌情況展開監(jiān)測。

2.監(jiān)測結(jié)果

2.1 醫(yī)院概況

2.1.1 綿竹市級醫(yī)院 從事醫(yī)院感染管理2人，均大專學(xué)歷，主管護(hù)師1人，護(hù)師1人，從事院感工作分別為5年和1年。

2.1.2 中心衛(wèi)生院 兼職醫(yī)院感染管理1人，大專學(xué)歷，護(hù)師，從事院感工作10年。有腹瀉病診療專區(qū)和發(fā)熱患者留觀室。

2.1.3 鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2人兼職醫(yī)院感染管理工作。

2.2 監(jiān)測結(jié)果

2.2.1 空氣中沉降菌落數(shù) 共采樣37份。監(jiān)測結(jié)果空氣中菌落總數(shù)合格率為0。其中最嚴(yán)重的兒科治療室、新生兒病房，菌落數(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)值多倍，且有霉菌檢出。

2.2.2 醫(yī)護(hù)人員手菌落總數(shù) 共采樣30份，總合格率50%。

2.2.3 物體表面菌落總數(shù) 共采樣45份，總合格率55.56%。

2.2.4 紫外線燈管輻照強(qiáng)度 抽檢各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)紫外線燈管21支，合格率為0。其中兒科使用的燈管為無殺菌作用的熒光燈管。

2.2.5 使用中消毒液 檢測使用中消毒液染菌量均符合要求。消毒劑含量檢測市級醫(yī)院均合格，中心衛(wèi)生院2份碘伏含量均＜4.0g/L，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院碘伏取樣2份，其中1份低于4.5g/L(合格標(biāo)準(zhǔn)為4.5～5.5g/L)。檢測使用中2%戊二醛均符合要求。

2.2.6 內(nèi)鏡 采樣2份，其中1份不合格。

2.2.7 壓力蒸汽滅菌器滅菌效果 市級醫(yī)院供應(yīng)室檢測結(jié)果為陽性，口腔科快速滅菌器檢測結(jié)果為陰性;中心衛(wèi)生院供應(yīng)室和口腔科快速滅菌器均合格;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢測結(jié)果為陽性。

3.問題分析

3.1 監(jiān)測結(jié)果顯示，板房醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)環(huán)境條件差，消毒設(shè)備不全，管理制度不完善，監(jiān)測和管理不到位。尤其是空氣消毒質(zhì)量，主要原因是消毒措施或方法不正確。市級醫(yī)院手術(shù)室采用臭氧消毒機(jī)，消毒后空氣菌落總數(shù)依然超標(biāo)，與手術(shù)室設(shè)計(jì)和施工缺陷有一定聯(lián)系，手術(shù)室門關(guān)閉不嚴(yán)，門下有(7～8)cm縫隙，嚴(yán)重影響消毒效果。臭氧消毒后由于氣味重，進(jìn)行開門通氣，造成二次污染。手術(shù)室外走廊為水泥地面，極易揚(yáng)起灰塵，且有大門直接與外界相通，無緩沖間，走廊上沒有消毒設(shè)備和措施。病房、治療室等處部分無消毒措施，有人環(huán)境可用的消毒機(jī)開機(jī)時間和頻次不符合規(guī)定要求。

3.2 醫(yī)護(hù)人員手合格者大多為消毒劑擦拭，不合格者為未經(jīng)處理或經(jīng)簡單沖洗。衛(wèi)生院自來水分時供應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員不能進(jìn)行最基本的流水洗手，采用盆接水簡單洗手，有的醫(yī)護(hù)人員用高于2000mg/L有效氯的消毒劑直接洗手，雖然達(dá)到了消毒要求但對醫(yī)護(hù)人員手傷害極大。

3.3 紫外線燈的使用不當(dāng)直接影響了空氣消毒效果，有的紫外線燈形同虛設(shè)。有的為無殺菌作用的熒光燈管。

3.4 使用中消毒液染菌量均未超標(biāo)，但依然存在消毒液使用不當(dāng)?shù)膯栴}，如:使用含氯消毒劑洗手，采用新潔爾滅消毒液清創(chuàng)和備皮，部分醫(yī)護(hù)人員對消毒劑性能和使用濃度及方法不明確。

3.5 內(nèi)鏡室1臺胃鏡，患者多，清洗消毒時間緊，此次抽檢的2份樣本為同一臺胃鏡連續(xù)2次使用后經(jīng)清洗消毒的結(jié)果，第一份消毒時間為20分鐘，結(jié)果合格，第二份消毒時間＜20分鐘，結(jié)果不合格。

4.醫(yī)院感染的防控建議

4.1 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo) 要想改變板房醫(yī)療機(jī)構(gòu)中消毒質(zhì)量問題，首先，各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括衛(wèi)生監(jiān)督所、疾病預(yù)防控制中心的領(lǐng)導(dǎo)和所有工作人員在思想和認(rèn)識上要高度一致，使用者應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。其次，各級各類板房醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須設(shè)立“醫(yī)院感染管理委員會”。醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的管理和業(yè)務(wù)工作，結(jié)合板房醫(yī)院實(shí)際情況，對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo);對板房醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等提供指導(dǎo)。

4.2 及時將抽查結(jié)果匯總并反饋到相關(guān)部門

4.2.1 對醫(yī)院手術(shù)室門進(jìn)行整修并將門縫堵嚴(yán)，臭氧消毒后進(jìn)行醫(yī)療活動前勿開門通氣，消毒和手術(shù)之間留有足夠時間待臭氧自然消散后再進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)室及直接相通的走廊是水泥地面，需設(shè)地磚或塑料地毯，與手術(shù)室相連的走廊安裝紫外線消毒燈等消毒設(shè)備。手術(shù)室走廊與外界相通的門應(yīng)關(guān)閉，改造洗手設(shè)施及新生兒室大門。

4.2.2 更換所有紫外線燈管，選用合格產(chǎn)品。注意型號特別是功率，并對新燈管進(jìn)行輻射照度的檢測，安裝數(shù)量應(yīng)按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求。使用中燈管每周用75%酒精棉球擦拭表面灰塵，每月監(jiān)測1次，低于70μW/cm2應(yīng)立即更換新管。

4.2.3 對壓力蒸汽滅菌器再進(jìn)行一次生物指示滅菌效果監(jiān)測，不合格的要尋找原因，直至連續(xù)3次監(jiān)測合格，以后每月監(jiān)測1次。監(jiān)測時應(yīng)按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求使用標(biāo)準(zhǔn)包。

4.2.4 衛(wèi)生院應(yīng)盡快解決24小時供應(yīng)流動水，肥皂保持干燥。盡量避免使用含氯消毒劑消毒手，可用75%酒精棉球擦拭。物體表面采用含氯消毒劑擦拭，如治療室、換藥室等操作臺面及門把手。每日醫(yī)療活動前后各1次，消毒劑濃度配制嚴(yán)格按要求執(zhí)行［3］。

4.2.5 嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)范，明確區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。無菌包、無菌罐、無菌溶液注明開啟日期、時間。無菌包內(nèi)放指示卡，避免潮濕、破損。無菌物品和非無菌物品不可混放［4］。

4.3 醫(yī)院感染規(guī)章制度的完善與落實(shí) 2008年11月17日，江蘇省對口支援綿竹醫(yī)療衛(wèi)生總隊(duì)與綿竹市衛(wèi)生局根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《院感監(jiān)測制度》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《職業(yè)病防治法》及其配套規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合板房醫(yī)院的現(xiàn)狀，特制定《板房醫(yī)院感染管理細(xì)則》，并下發(fā)到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參照執(zhí)行。

4.4 人員培訓(xùn) 采取集中與分散相結(jié)合的方式組織培訓(xùn)，使每個崗位每位員工切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)院感染風(fēng)險意識，履行承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)及責(zé)任。尤其提出的是要加強(qiáng)醫(yī)德教育，醫(yī)院感染與醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)德水平是密切相關(guān)的［2］。

4.5 檢查醫(yī)院感染管理落實(shí)執(zhí)行情況 認(rèn)真落實(shí)考核制度，及時反饋信息。將檢查結(jié)果及時反饋到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分析原因幫助整改，建議與獎懲掛鉤，建立板房醫(yī)院特殊的“標(biāo)準(zhǔn)-考核-獎懲”三位一體的責(zé)任制管理體系。

為了監(jiān)督、指導(dǎo)、了解各板房醫(yī)院的規(guī)范化管理及醫(yī)院感染控制工作情況，2008年11月26日至11月30日由綿竹市衛(wèi)生局組織，抽調(diào)江蘇醫(yī)療隊(duì)，市執(zhí)法監(jiān)督所，醫(yī)療質(zhì)量管理專家委員會相關(guān)專家對全市31家板房衛(wèi)生院和四家市級板房醫(yī)院感染管理控制和規(guī)范化管理進(jìn)行專項(xiàng)督察。

5.結(jié)論

經(jīng)過醫(yī)院感染控制持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，綿竹板房醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面檢查總體情況比前一次抽查情況有好轉(zhuǎn)，市級板房醫(yī)院比板房衛(wèi)生院管理規(guī)范，較大的或中心衛(wèi)生院比小衛(wèi)生院管理規(guī)范(有一中心衛(wèi)生院從布局、流程到管理都較規(guī)范，可作為樣板衛(wèi)生院推廣)。我們相信，結(jié)合板房醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，不斷完善各項(xiàng)制度，及時發(fā)現(xiàn)、研究存在的問題，提出切實(shí)可行的改進(jìn)措施，提高預(yù)防醫(yī)院感染的意識，認(rèn)真開展醫(yī)院感染的管理與監(jiān)控工作，在醫(yī)院感染管理中進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量控制，做到板房醫(yī)院感染管理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，減少或杜絕醫(yī)院感染的發(fā)生，為提高醫(yī)療質(zhì)量做出有力地推動。

1 王樞群，等.醫(yī)院感染學(xué)［M］.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社，1990，10:246-247.

2 王樞群，等.醫(yī)院感染學(xué)［M］.科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社重慶分社，1990，10:12-13.

3 于靜敏，等.供應(yīng)室消毒、清洗、滅菌質(zhì)量與醫(yī)療安全控制的研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，(2):130-131.

4 李六億.醫(yī)療器械清洗與消毒［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2007，17(10):1253-1254.