陸惠華

目前我國(guó)高血壓患者至少有2億，每5個(gè)成年人中就有1人患高血壓，每年新增加1000萬(wàn)人。面對(duì)如此龐大的高血壓人群，所有臨床學(xué)科醫(yī)生都會(huì)遇到高血壓病及高血壓并發(fā)癥，尤其是突發(fā)意外事件的可能。為此，我們必須關(guān)注適合我國(guó)國(guó)情的高血壓防治進(jìn)展性指南，為提高高血壓的知曉率、治療率、控制率及降低高血壓的致死、致殘率，提高全民的健康水平而努力。

《中國(guó)高血壓防治指南2010》(以下簡(jiǎn)稱“新指南”)于2011年5月15日正式公布，新指南是我國(guó)相關(guān)學(xué)科100余位著名專家，總結(jié)我國(guó)流行病學(xué)研究結(jié)果及國(guó)內(nèi)外多中心大樣本臨床試驗(yàn)結(jié)果及參考218篇文獻(xiàn)，對(duì)2005版《中國(guó)高血壓防治指南》進(jìn)行修訂，更具有鮮明的中國(guó)特色，是我國(guó)今后高血壓防治的重要指導(dǎo)性文件。筆者認(rèn)真閱讀新指南后，對(duì)其更新部分要點(diǎn)的新進(jìn)展、新理念的理解總結(jié)如下。

1.我國(guó)人群高血壓仍呈“一高三低”態(tài)勢(shì)——做好防治面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)、任重而道遠(yuǎn)

我國(guó)每5個(gè)成年人中就有1人患高血壓，估計(jì)目前全國(guó)高血壓患者至少2億，每年新增加1000萬(wàn)人，80%的高血壓患者分布在基層。老年高血壓的患病率＞50%。學(xué)齡前兒童的患病率為2% ～4%，學(xué)齡期兒童患病率為4% ～9%，43%的兒童高血壓20年后會(huì)發(fā)展為成人高血壓，50%兒童高血壓與肥胖有關(guān)。而我國(guó)高血壓知曉率為50%;治療率為40%;控制率為10%，上述三組數(shù)據(jù)均較其他發(fā)達(dá)國(guó)家低。從南方到北方，高血壓患病率呈遞增;不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。

2.強(qiáng)調(diào)高血壓是一種“生活方式病”——健康的生活方式直接影響防治結(jié)果

生活方式病是發(fā)達(dá)國(guó)家在對(duì)一些慢性非傳染性疾病進(jìn)行了大量的流行病調(diào)查研究后得出的結(jié)論。這些慢性非傳染性疾病的主要病因就是人們的不良生活方式，包括:肥胖、高血壓、冠心病等心血管疾病，腦中風(fēng)等腦血管疾病，糖尿病和部分惡性腫瘤。這些疾病都是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還難以治愈的，并嚴(yán)重危害人們的生命和健康。新指南還強(qiáng)調(diào)了健康的生活方式在任何時(shí)候?qū)θ魏胃哐獕夯颊?包括正常高值血壓)都是有效的治療方法，可降低血壓、控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況，作用肯定，所有患者都應(yīng)采用。

健康生活方式包括:①減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽的攝入。我國(guó)是高鹽飲食國(guó)家，高鈉低鉀是主要特點(diǎn)。2002年全國(guó)調(diào)查，我國(guó)平均每人每日攝入食鹽12g，比WHO要求每人5g食鹽高出1倍多。中國(guó)人鈉和鉀攝入比例比歐美國(guó)家高出1倍以上。高鹽飲食是引起我國(guó)高血壓和腦卒中的重要環(huán)境因素;②控制體重;③戒煙(任何年齡戒煙都可獲益);④不過(guò)量飲酒;⑤體育運(yùn)動(dòng);⑥減輕精神壓力、補(bǔ)充心理平衡。

3.高血壓是我國(guó)人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素——控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)

我國(guó)70%的腦卒中和50%的心肌梗死的發(fā)病與高血壓有關(guān)。

4.我國(guó)高血壓的最主要并發(fā)癥是腦卒中——控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵

我國(guó)腦卒中的年發(fā)病率為250/10萬(wàn)，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬(wàn)，腦卒中發(fā)病率是冠心病發(fā)病率的5倍，而歐美發(fā)達(dá)國(guó)家兩者比例基本是1∶1。我國(guó)人群血壓水平與腦卒中、冠心病事件關(guān)系密切，東亞地區(qū)人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系比西方人群更大，收縮壓每升高10mmHg，該人群發(fā)生腦卒中和心梗事件風(fēng)險(xiǎn)分別增加53%和31%，而歐美人群僅增加24%和21%。

5.強(qiáng)調(diào)規(guī)范血壓測(cè)量——是正確診斷治療的出發(fā)點(diǎn)

5.1 要求受試者坐位安靜休息5分鐘后開(kāi)始測(cè)量。

5.2 選擇定期校準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)，或者經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的電子血壓計(jì)，使用氣囊長(zhǎng)22～26cm、寬12cm的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)格袖帶。

5.3 測(cè)量坐位時(shí)的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。

5.4 以Korotkoff第I音和第V音(消失音)確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔(1～2)分鐘測(cè)量?jī)纱?，取兩次測(cè)量的平均值，若兩次測(cè)量結(jié)果差別比較大(5mmHg以上)，應(yīng)再次測(cè)量。

5.5 首診時(shí)要測(cè)量?jī)缮媳垩獕?，以后通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。

5.6 對(duì)疑似有體位性低血壓，應(yīng)測(cè)量直立位后血壓。

5.7 在測(cè)量血壓的同時(shí)，應(yīng)測(cè)定脈率。

6.常用血壓測(cè)量方法，如診室血壓、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、家庭血壓監(jiān)測(cè)——異曲同工而各有千秋

6.1 診室血壓:目前仍是臨床診斷高血壓和分級(jí)的常用方法。

6.2 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè):①用于高血壓的診斷評(píng)估;②診斷“白大衣”高血壓;③發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓;④檢查頑固難治性高血壓的原因;⑤評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律。

6.3 家庭血壓監(jiān)測(cè):不僅可測(cè)量長(zhǎng)期血壓變異，也可避免白大衣效應(yīng)。并可了解患者生活常態(tài)下血壓情況，改善患者治療的依從性。

無(wú)論采用哪種測(cè)量方法，診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。

7 高血壓的診斷、分級(jí)與心血管風(fēng)險(xiǎn)分層——有堅(jiān)持有更新

7.1 高血壓的診斷(定義)與分級(jí):新指南與2005版完全相同。在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg;根據(jù)血壓升高水平又進(jìn)一步將血壓分為1級(jí)、2級(jí)和3級(jí)。一般需非同日測(cè)量3次來(lái)判斷血壓升高及分級(jí)，尤其是輕、中度血壓升高者。新增兒童高血壓的標(biāo)準(zhǔn):2～5歲115/75mmHg;5～10歲125/70mmHg;10～14歲135/85mmHg。體現(xiàn)了高血壓防治中“預(yù)防為主，關(guān)口前移”的戰(zhàn)略部署。在診斷高血壓時(shí)一定要重視繼發(fā)性高血壓(患病率為5% ～10%)的篩查與診治。

7.2 心血管風(fēng)險(xiǎn)分層:根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低、中危、高危和很高危4個(gè)層次。①低危:高血壓1級(jí)，無(wú)其他危險(xiǎn)因素。10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)＜15%;②中危:高血壓2級(jí)，或高血壓1級(jí)伴1～2個(gè)危險(xiǎn)因素，10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約15%;③高危:高血壓3級(jí)，或高血壓1～2級(jí)伴≥3個(gè)危險(xiǎn)因素，或伴靶器官損害的任何1項(xiàng)。10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)20% ～30%;④很高危:3級(jí)高血壓伴1項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素或伴臨床合并任何1項(xiàng):糖尿病;合并臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥者其危險(xiǎn)度分層均屬于心血管風(fēng)險(xiǎn)很高危患者。10年隨訪發(fā)生主要心血管事件的危險(xiǎn)約30%以上。與舒張壓相比，收縮壓升高與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。

8.首次提出高血壓是一種“心血管綜合征”的最新理念——總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估必須綜合治療

即在治療時(shí)不僅要注意降壓，首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估后，制定個(gè)體化的針對(duì)多種心血管危險(xiǎn)因素(包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等)的綜合干預(yù)方案，這樣才可以有效降低死亡率。新指南強(qiáng)調(diào)了我國(guó)高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性，我國(guó)每年心血管病死亡300萬(wàn)人，占總死亡人數(shù)的40%以上，其中至少一半與高血壓有關(guān)。

9.強(qiáng)調(diào)不同人群降壓治療血壓達(dá)標(biāo)的目標(biāo)不同——更有效降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)

9.1 降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)，但不同人群降壓治療血壓達(dá)標(biāo)的目標(biāo)是不一樣的，要強(qiáng)調(diào)兩個(gè)適度(即降壓的速度與幅度，不再是血壓降得越快越好、越低越好)，一定是要個(gè)體化，平穩(wěn)、安全、有效、長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)。

9.2 指南對(duì)不同人群血壓達(dá)標(biāo)的目標(biāo)建議:①一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下;②大于65歲的老年人血壓目標(biāo)＜150/90mmHg，老年收縮壓盡量不要＜120mmHg、舒張壓盡量不要＜70mmHg為宜;③對(duì)年輕人，一般糖尿病、冠心病、慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)＜130/80mmHg;④腦卒中后血壓目標(biāo)＜140/90mmHg;⑤對(duì)病程長(zhǎng)的老年糖尿病、冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的冠心病、終末期腎臟病、雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄患者血壓目標(biāo)適當(dāng)放寬為＜140/90mmHg;要重視老年體位性及餐后低血壓的防治;⑥冠心病及高齡患者的舒張壓＜60mmHg時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎降壓和密切觀察病情;處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理;⑦妊娠合并高血壓在接受非藥物治療措施(限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動(dòng)、情緒放松)以后，血壓≥150/100mmHg時(shí)應(yīng)開(kāi)始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在(130～140)/(80～90)mmHg，在可耐受情況下還可進(jìn)一步降低;孕婦必須謹(jǐn)慎選用降壓藥物，禁用ACEI及ARB;⑧近些年研究顯示，43%的兒童高血壓20年后會(huì)發(fā)展為成人高血壓，指南新增了少兒高血壓章節(jié)。肥胖是少兒高血壓發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。因此，指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)這類兒童從小進(jìn)行健康教育和健康生活的重要性。

10.新指南不再推薦降壓藥物分線應(yīng)用——各類及固定復(fù)方制劑降壓藥物均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇

鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑以及由這些藥物所組成的小劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。孕婦禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。新指南強(qiáng)調(diào)盡早聯(lián)合治療有利于血壓達(dá)標(biāo)。

11.要提高我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本措施——開(kāi)展全國(guó)全民高血壓防治

因地制宜，加強(qiáng)高血壓社區(qū)防治工作，定期測(cè)量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國(guó)人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。

1 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南2010［J］.中華心血管雜志，2011，39(7):579-615.

2 中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(2005年修訂版)［J］.高血壓雜志，2005，134(增刊):2-41.

3 李小鷹.2010版《中國(guó)高血壓防治指南》解讀—新指南，新在哪里［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2011，3:67-69.

4 劉力生，王文，姚崇華.中國(guó)高血壓防治指南(2009年基層版)［J］. 中華高血壓雜志，2010，18(1):11-30.

5 胡大一.遵循《中國(guó)高血壓防治指南》(2009年基層版)的社會(huì)實(shí)踐意義［J］.中華高血壓雜志，2010，18(1):9-10.