黃玉瑋

1931年Mclemone等人證明擴(kuò)張膽囊可致心絞痛，認(rèn)為這是通過迷走神經(jīng)反射的結(jié)果稱之為反射性心絞痛［1］，1977年人們通過長時(shí)間的臨床研究發(fā)現(xiàn)提出膽病患者心功能障礙的原因不僅具有反射性的特性而且還受到各種代謝因素的影響，因此建議采用膽心綜合癥這一名稱。近年來人們膳食結(jié)構(gòu)的改變，膽系疾病發(fā)病率逐漸提高，膽心綜合癥亦隨之提高，并有低齡化的趨勢，因此加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)十分重要。

1.病例資料

108例患者中男性72例，女性36例;年齡(30～80)歲，平均年齡51歲，均以心臟病癥狀就診。經(jīng)擴(kuò)冠治療無效，B超確診為膽囊炎。膽石癥后經(jīng)解痙止痛，抗炎后癥狀緩解或消失。

2.結(jié)果

32例因進(jìn)餐后持續(xù)性心前區(qū)疼痛伴呼吸困難就診，查心電圖ST-T改變，使用硝酸甘油后無效，予以平痛新止痛后亦不理想，使用654-2后明顯緩解。經(jīng)B超檢查示膽囊增大，膽囊內(nèi)2/3有結(jié)石，膽囊壁毛糙，1/3報(bào)示膽總量，肝內(nèi)肝管結(jié)石，予以抗炎，解痙后疼痛消失，ST-T回復(fù)正常。

21例因室上速頻繁就診，而以抗心律失常治療后可緩解，但頻繁發(fā)作，行射頻消融術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)，原因未明。而后因飽餐后惡心、嘔吐、腹痛以及其他體檢等情況發(fā)現(xiàn)膽囊炎、膽石癥、膽總管結(jié)石等，予以治療，治愈后無室上速復(fù)發(fā)。

46例患者因心悸，心前區(qū)不適到循環(huán)科就診。心電圖正常。為確診行冠狀動(dòng)脈造影，未見異常。B超提示膽囊炎，有或無膽管結(jié)石，予以解痙、抗炎后痊愈。

9例患者因膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石手術(shù)。術(shù)前查心電圖，ST-T明顯下降及改變。由于病情危重行急診手術(shù)，鑒于心電圖改變，手術(shù)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，向家屬交代有可能發(fā)生意外。術(shù)后意外地發(fā)現(xiàn)患者心電圖恢復(fù)正常。

3.討論

Schwartz等［2］報(bào)道在108例膽囊炎患者中63%有冠心病癥狀，而同期無膽囊炎的對(duì)照組中僅40%出現(xiàn)冠心病。兩組冠心病發(fā)病率的差異有高度顯著性，提示膽囊炎可誘發(fā)冠心病的癥狀。膽心綜合癥的主要特點(diǎn)是膽道疾病包括慢性膽囊炎、肝內(nèi)膽道、膽囊結(jié)石等引起的心血管系統(tǒng)功能紊亂，產(chǎn)生酷似器質(zhì)性心臟病的征象，常伴膽道疾病的急性發(fā)作而發(fā)生。膽病緩解后多能自行消失，其嚴(yán)重程度與膽道疾病病情呈正相關(guān)，膽心綜合癥患者無心臟的器質(zhì)性病變。膽病治愈后可完全恢復(fù)正常，該種情況應(yīng)引起臨床重視以免誤診誤治。

膽石癥與冠心病在病因上有相同的易患因素，既血脂代謝異常，特別是膽固醇的增高是形成膽石癥和動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)，其中肥胖、糖尿病、少活動(dòng)、進(jìn)食過高的動(dòng)物脂肪或含膽固醇豐富的食物是共同的易患因素。目前認(rèn)為［3］，膽道高壓可引起冠狀動(dòng)脈收縮，冠脈血流減少，在一定條件下可產(chǎn)生心肌缺血而產(chǎn)生心絞痛。由于心臟受T2-T5-6脊神經(jīng)支配，膽囊受T4-5～T9脊神經(jīng)支配，但在感覺神經(jīng)支配上定位彌散，在T4-5處發(fā)生交叉，在T4-5處相互重疊。因此當(dāng)膽管內(nèi)壓力增高，膽管痙攣，或膽酸鹽的刺激產(chǎn)生的沖動(dòng)，可通過脊髓調(diào)節(jié)(T4-8)神經(jīng)反射，既迷走—迷走神經(jīng)反射。由于迷走神經(jīng)對(duì)冠狀動(dòng)脈的直接作用是使之舒張。但迷走神經(jīng)興奮以后使心肌活動(dòng)減弱，心肌耗氧量降低，心肌組織中氧分壓增高，這間接使冠狀動(dòng)脈收縮，抵消了迷走神經(jīng)對(duì)冠狀動(dòng)脈的舒張作用。因此沖動(dòng)經(jīng)迷走神經(jīng)傳入中樞，在由迷走神經(jīng)傳出至冠狀動(dòng)脈。引起冠脈血管間接的收縮，冠狀血流量減少，心肌收縮受到一定的抑制，心博血量減少，血壓下降，也使冠狀動(dòng)脈流量減少，心肌缺氧導(dǎo)致心絞痛，心律失常，心電圖異常，這是膽心綜合癥的主要機(jī)制［4］。有研究表明［5］腹部迷走神經(jīng)中的某些膽堿能以外的傳出纖維促使該器官中某些體液因子釋放，這些血管活性物質(zhì)可直接影響心臟的功能。膽道感染對(duì)心肌代謝有嚴(yán)重的干擾，主要集中在兩個(gè)方面，一是感染因素本身的影響;二是肝功能受損而導(dǎo)致的間接影響，膽道化膿性炎癥是一種混合性感染。細(xì)菌種類極其復(fù)雜，一旦形成膽道高壓極易擴(kuò)散成為敗血癥，感染對(duì)心肌的損害不僅僅是細(xì)菌毒性作用，還包括體溫、電解質(zhì)、循環(huán)血容量、內(nèi)環(huán)境、PH、滲透壓等，此外還有免疫反應(yīng)的干擾，膽病誘發(fā)胰腺疾病以及由此而產(chǎn)生的低血壓等一系列問題。膽絞痛產(chǎn)生的疼痛刺激可導(dǎo)致變化不定的心血管效應(yīng)，劇烈的疼痛，可反射性的引起心率變慢，血壓下降，冠脈供血減少，從而引起心電圖的一系列改變，若發(fā)生休克，亦可使有效血容量減少而導(dǎo)致心肌供血不足。

凡是膽道疾病的患者出現(xiàn)心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)，不能用其他原因解釋者應(yīng)考慮膽心綜合癥［6］，膽心綜合癥除有上述臨床表現(xiàn)外，同時(shí)有膽道疾患的癥狀、體征，臨床診治是必須詳細(xì)詢問病史，查體，尤其是腹部體征。治療上主要治療原發(fā)病，對(duì)保守治療的患者除利膽治療和選擇有效的抗生素外，還應(yīng)選擇鈣離子拮抗劑硝苯地平治療，硝苯地平不僅可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，緩解痙攣，而且減少心肌能量和氧的消耗，同時(shí)也降低周圍血管循環(huán)阻力并能解除內(nèi)臟平滑肌的痙攣，從而達(dá)到治療膽心反射的目的。

1 Rukstinal GJ，cholely Stiris：A Chinical Patholosical［J］.Corrnelation.AMJGastoentenol，1962，37;391.

2 schwartzm，Association of Cholecytitis with Casdiac affections［J］.AM Imterno med，1981，4;783.

3 傅華群.膽心綜合癥［J］.江西醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，1989，29(2);105-107.

4 錢學(xué)厚.膽道疾病對(duì)心血管的影響［J］.安徽醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，1985，20(20);75.

5 王曉培.208例膽道疾病的心電圖改變［J］.綜合臨床醫(yī)學(xué)，1992，(1);18.

6 陳國偉，鄭予鄂主編.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)［M］第一版.湖南：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998，1231.