黃紹飛

(銅仁地區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，貴州銅仁554300)

肱骨近端骨折包括肱骨頭，大、小結(jié)節(jié)及肱骨干骺端，解剖頸，外科頸，大小結(jié)節(jié)間溝。占全身骨折的4%~5%。既往因經(jīng)濟所限多采用非手術(shù)治療及蛇頭形鋼板內(nèi)固定，因此存在固定時間長且固定不牢固導(dǎo)致骨折延遲愈合、肩關(guān)節(jié)功能障礙、或功能喪失。目前對不穩(wěn)定肱骨近端骨折多主張切開復(fù)位選用較牢固的內(nèi)固定，易于早期功能鍛煉。我院2008年2月至2010年10月分別應(yīng)用蛇頭形鋼板及鎖定鋼板治療肱骨近端骨折55例，經(jīng)觀察組與對照組比較，鎖定鋼板治療較蛇頭形鋼板及保守治療療效明顯提高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 55例患者，觀察組30例，男22例，女8例。年齡18~76歲，平均47.6歲。車禍傷20例，其他外傷10例。對照組25例，男18例，女7例，年齡20~77歲，平均48.6歲。車禍傷8例，其他外傷17例。入院根據(jù)患肩DR片或CT三維重建檢查，按Neer分類法，二部分骨折12例，三部分骨折32例，四部分骨折9例。受傷后至手術(shù)時間1~20d，平均6.8d。

1.2 手術(shù)方法 選全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻，患者仰臥于手術(shù)臺上，患肩稍墊高，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪敷，取肩關(guān)節(jié)前側(cè)入路，切開皮膚、皮下，在三角肌、胸大肌間溝解剖頭靜脈、并保護之，向外牽開三角肌及頭靜脈，向內(nèi)牽開胸大肌，顯露肱二頭肌長頭腱和肱骨近端骨折端，如顯露不充分可將三角肌的前部起點自肩鎖部切斷，向前外側(cè)翻開，同時檢查肩袖有無損傷，保護骨膜盡量少剝離，清除骨折端組織及周邊血凝塊，用牽拉擠壓或撬撥復(fù)位骨折，暫用復(fù)位鉗或克氏針固定維持骨折對位，在C型臂X線光機透視下見骨折復(fù)位滿意，根據(jù)骨折情況選用相應(yīng)長度鎖定鋼板，置于肱骨近端外側(cè)、骨膜外、大結(jié)節(jié)下方，調(diào)整最佳位置持骨器固定 ，逐一鉆孔測深，用多顆鎖定螺釘多角度固定骨折塊及肱骨頭，對青少年骨折應(yīng)避開骨骺線，遠折端同樣鎖定螺釘固定，根據(jù)情況是否用加壓皮質(zhì)骨螺釘，去除克氏針或復(fù)位鉗，被動活動患肩關(guān)節(jié)無異常，再次在C臂X線透視下確認骨折對位較好及螺釘未穿出關(guān)節(jié)面。如有肩袖損傷同時修復(fù)。蛇形鋼板固定顯露切口及固定位置同鎖定鋼板，不同點是用皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨螺釘，但對于骨質(zhì)疏松較重及Neer分類四部分骨折患者，蛇形鋼板固定不牢固，肱骨頭端螺釘易松退。如鎖定鋼板內(nèi)固定，術(shù)后需三角巾懸吊3~4wk，術(shù)后3d開始適度肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，3wk后作肩關(guān)節(jié)主動外展上舉功能鍛煉。如蛇形鋼板內(nèi)固定，術(shù)后需三角巾懸吊4~6wk，術(shù)后3d僅作腕肘關(guān)節(jié)輕度功能鍛煉，3wk后作肩關(guān)節(jié)輔助主被動鍛煉。

2 結(jié)果

本組55例患者術(shù)后隨訪，隨訪時間3~24mo，平均12mo，根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)功能和DR片，按照Neer分類骨折，采用Constant Score評分評定術(shù)后療效，評分根據(jù)肩關(guān)節(jié)有無疼痛(分靜息痛、活動痛)、疼痛程度，活動范圍、力量、日常活動。A疼痛（15%）劃分：15分表示無痛，輕微疼痛10分，中度疼痛5分，重度疼痛0分；B日?；顒樱?0%）如：①工作或日?；顒邮欠袷艿郊珀P(guān)節(jié)的限制？無=4分、中度受限=2分、重度受限=0分；②休閑和娛樂活動是否受到肩關(guān)節(jié)的影響？無=4分、中度受限=2分、重度受限=0分；③夜間睡眠是否受到肩關(guān)節(jié)的影響？未影響=4分、偶有影響=2分、時常影響=0分。適度活動中患上肢在肩關(guān)節(jié)無痛時達到的水平面：腕部=2分、胸骨劍突=4分、頸部=6分、頭部=8分、頭部以上=10分。C活動范圍（20%）：包括屈曲、外展、外旋、內(nèi)旋得分相加。D力量（25%）為平均拉力?？偟姆譂M分為100分=A+B+C+D,90分以上為優(yōu)，80~89分為良，60~79分為可，60分以下為差。觀察組：優(yōu)15例，良12例，可3例，差0例。對照組：優(yōu)7例，良13例，可2例，差3例。采用u檢驗通過軟件進行分析，計算得u=2.035>正常1.645<0.05，a=0.05,有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 肱骨近端骨折為骨科常見病，多見于中老年人。既往經(jīng)濟落后地區(qū) 85%患者采用保守治療。由于非手術(shù)治療，外固定不牢靠，固定時間長，極易引起肩部肌肉攣縮，發(fā)生肩關(guān)節(jié)粘連，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)僵硬。近些年來隨著經(jīng)濟條件好轉(zhuǎn)，部分患者選擇手術(shù)切開內(nèi)固定術(shù)，我院多選用蛇頭形鋼板、三葉草型鋼板內(nèi)固定，結(jié)果肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較非手術(shù)治療明顯改善，蛇頭形鋼板發(fā)生肱肩峰綜合癥較三葉草型鋼板明顯少。但對于老年骨質(zhì)疏松較重、Neer分類三部分及四部分嚴重骨折患者，蛇頭型鋼板固定不牢靠，術(shù)后需輔助較長時間的外固定（如：石膏、外展架、肩肘帶、三角巾），術(shù)后過早功能鍛煉極易引起螺釘松脫及骨折塊移位，導(dǎo)致骨折延遲愈合。由于術(shù)后不能早期功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也較差，甚至引起肩關(guān)節(jié)僵硬。結(jié)合我院近 3年使用內(nèi)固定對比研究，一致認為鎖定鋼板是治療肱骨近端骨質(zhì)疏松較重、Neer分類三部分和四部分粉碎性較重骨折的理想內(nèi)固定方法。

3.2 鎖定鋼板的特點 鎖定鋼板是21世界AO組織研制出一種新的內(nèi)固定材料，它生物力學(xué)特點是成角穩(wěn)定，術(shù)中鋼板無需折彎及塑形，與骨相融性好，肱骨頭側(cè)多顆鎖定螺釘多角度固定骨折塊及肱骨頭，具有錨和牢固抗拔出能力強，術(shù)后螺釘不退出，骨折塊極少移位。鋼板與骨膜有一定間隙，減少剝離，保護骨膜不受鋼板壓迫，保護骨折端血運，從而減少骨折不愈合、延遲愈合，減少肱骨頭壞死機率。由于固定牢靠，術(shù)后可早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進血液循環(huán)利于骨折愈合，減少肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生，同時減少術(shù)后肱肩峰綜合癥發(fā)生。

綜上所述，鎖定鋼板治療肱骨近端骨質(zhì)疏松較重骨折及Neer分類三部分和四部分粉碎性較重骨折，療效優(yōu)良率較對照組蛇頭形鋼板明顯提高。但價格昂貴，對經(jīng)濟落后地區(qū)基層醫(yī)院，較難廣范使用。3.3功能鍛煉 術(shù)后早期患肩功能鍛煉,對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起重要作用。鎖定鋼板固定，較牢固，術(shù)后3d開始適度肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，3wk后作肩關(guān)節(jié)主動外展上舉功能鍛煉。如蛇形鋼板固定，術(shù)后3d僅作腕肘關(guān)節(jié)輕度功能鍛煉，3wk后作肩關(guān)節(jié)輔助主被動鍛煉。尤其對肱骨近端Neer分類三部分、四部分骨折，如內(nèi)固定不牢固，極易錯過最佳功能鍛煉時間，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想或僵硬。因此肱骨近端Neer分類三部分及四部分骨折手術(shù)治療選用較牢固的內(nèi)固定材料對術(shù)后患肩關(guān)節(jié)鍛煉起決定性作用。

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