徐梅英 張銀穗 王明俐

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 鄭州 450014

重癥肌無力是一種神經(jīng)肌肉間傳遞功能障礙為特點(diǎn)的自體免疫性疾病,85%有胸腺增生,15%合并有胸腺瘤。增生的胸腺可以分泌大量的胸腺素,胸腺素具有類箭毒作用,可以抑制神經(jīng)末梢小泡內(nèi)乙酰膽堿的合成,干擾其貯存和釋放,使神經(jīng)末梢與接頭部位的傳遞發(fā)生障礙,表現(xiàn)為肌肉動作電位波幅降低,不能產(chǎn)生肌肉收縮。胸腺和胸腺瘤徹底切除后,去除了產(chǎn)生胸腺素的基礎(chǔ),病人的肌無力癥狀得以緩解[1]。重癥肌無力病人病情發(fā)展較快和抗膽堿酯酶藥物治療無效者,無論其有無胸腺瘤,均應(yīng)進(jìn)行胸腺切除術(shù)。術(shù)后5 a內(nèi),約90%的病人癥狀緩解或好轉(zhuǎn)[2]。本病的護(hù)理特別是氣管切開和人工輔助呼吸的護(hù)理是搶救本病成功的關(guān)鍵。心理健康教育的成功體現(xiàn)護(hù)士全面業(yè)務(wù)素質(zhì)的水平。術(shù)前護(hù)士嚴(yán)密觀察肌無力危象和膽堿能危象發(fā)生,配合醫(yī)生做好搶救。

1 臨床資料

我院2007-01～2011-04收治重癥肌無力手術(shù)病人 31例,合并胸腺瘤13例,男18例,女13例;年齡4～64歲;治愈22例,好轉(zhuǎn)8例,死亡1例;氣管切開 16例。

2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后生命體征觀察、刀口情況、胸腔引流管的護(hù)理是胸外科的常規(guī),重癥肌無力病人術(shù)后,及早發(fā)現(xiàn)肌無力危象發(fā)生,對術(shù)后病情發(fā)展要有預(yù)見性,若病情發(fā)展急,出現(xiàn)呼吸肌無力呼吸停止應(yīng)先進(jìn)行氣管插管,病情穩(wěn)定后估計需長時間帶呼吸機(jī)呼吸者,再行氣管切開。

2.1 心理健康教育 氣管切開病人對手術(shù)有恐懼感,特別是呼吸停止的病人,精神極度緊張,好轉(zhuǎn)無望,家屬也憂心重重,擔(dān)心會遺留后遺癥,長期的人工輔助呼吸和頻繁的抽痰,使家屬處于疲勞狀態(tài),對治療失去信心。在護(hù)理生活不能自理、氣管切開后發(fā)不出聲音的病人,我們采用“文字表達(dá)法”,即將常用詞如“悶氣”、“吸痰”、“翻身”、“解大小便”等寫在卡片上,出示卡片,讓病人眨眼或努嘴,抬手示意,以達(dá)病人的需求,臨床收效良好。心理因素情緒的變化(如經(jīng)濟(jì)問題,家屬對病人的態(tài)度,醫(yī)護(hù)人員對病人的關(guān)心程度,停用呼吸機(jī)的心理反應(yīng)等)都對重癥肌無力病人病情產(chǎn)生直接的影響,我們曾遇到過多例因情緒變化使病情加重,長期不能脫機(jī),產(chǎn)生依賴性。

2.2 氣管切開術(shù)后的護(hù)理

2.2.1 術(shù)后要特別注意氣管套管系帶的松緊度:過緊壓迫頸部,影響血液循環(huán);過松,由于病人劇烈咳嗽,頸部過于活動可發(fā)生脫管的危險,系帶的松緊以能容下頸圍+2～3指寬為佳。系帶應(yīng)打死扣,以免系帶脫扣,套管滑脫。

2.2.2 預(yù)防傷口感染,減少肺部并發(fā)癥:病房保持清潔,空氣清鮮,定期空氣消毒,醫(yī)護(hù)人員接觸病人應(yīng)戴帽子、口罩。更換切口敷料1～2次/d,若分泌物多時應(yīng)隨臟隨換,換藥時要注意切口局部有無感染,若有感染及時做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏,合理選用抗生素。術(shù)后自主呼吸的病人,可用二層無菌鹽水紗布覆蓋套管口,增加吸入空氣的濕度,防止灰塵吸入肺內(nèi),減少痰痂形成。人工輔助呼吸的病人,注意呼吸機(jī)的清潔,定期擦拭消毒。抽痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作,抽痰前洗手,保持痰稀釋液針頭無菌,口鼻、氣管內(nèi)吸痰管嚴(yán)格分開。吸痰器連接管也應(yīng)定期消毒,接頭在使用之前應(yīng)用2%碘伏消毒,減少醫(yī)源性感染發(fā)生率。

2.2.3 保持呼吸道通暢,防止窒息:保持呼吸道通暢的關(guān)鍵是做好氣管抽痰。抽痰前要檢查抽痰管和吸引器是否通暢或漏氣;抽痰時動作要輕柔,緩慢將導(dǎo)管左右捻轉(zhuǎn),以免抽吸負(fù)壓大,造成氣管內(nèi)膜損傷,導(dǎo)管選擇質(zhì)量好,粗細(xì)為套管內(nèi)管口徑的1/2～1/3,有多個側(cè)孔的抽痰管,每次抽吸時間不宜超過15 s,痰未吸盡時,隔3～5min后再抽。若痰液黏稠不易抽出時,可滴入化痰藥物,在注射器針頭上套一個自制的消毒皮墊,嚴(yán)防針頭脫落掉入套管[3]。抽痰的順序:聽―滴藥―拍―按―抽―再聽,反復(fù)進(jìn)行至肺部呼吸音清為止。聽:先聽診肺部情況,若有干性痰鳴音,滴入化痰藥物。拍:反復(fù)拍打胸部及背部,通過振動,使小氣管及肺泡內(nèi)分泌物得以排出。按:隨人工呼吸器按壓胸廓,使稀釋的痰液排至管口。抽:一人做人工輔助呼吸,另一個人抽痰。再聽:抽痰后再聽診以做抽痰前后的對比。清洗消毒內(nèi)管時,嚴(yán)防異物留于管內(nèi),內(nèi)管消毒后和放入前,均應(yīng)反光照一下,確無異物方可使用[4]。

2.2.4 氣管套管拔除:當(dāng)病人病情穩(wěn)定,呼吸平穩(wěn),咳嗽有力,吞咽正常,肺部炎癥消失,即可拔除氣管套管,氣管套管拔管的同時要備好氣管切開包,預(yù)防萬一發(fā)生意外,重新插管,減少事故發(fā)生。

3 術(shù)后用藥護(hù)理

禁用影響神經(jīng)肌肉傳遞,降低細(xì)胞膜興奮抑制或興奮呼吸的制劑、鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑,如病人術(shù)后疼痛或不能安靜入睡時要耐心解釋,禁用拮抗劑,以免加重呼吸困難,禁用突觸阻滯作用的抗生素,如慶大霉素、鏈霉素、多黏菌素A、B、E,四環(huán)素等。

4 術(shù)后營養(yǎng)護(hù)理

重癥肌無力本身就存在吞咽困難,胃腸功能減弱、氣切(機(jī)械通氣)都影響進(jìn)食,機(jī)體處于高代謝狀態(tài),所以要加強(qiáng)營養(yǎng),對吞咽困難者,可鼻飼注入全流食1500～2000mL/d,同時靜脈輸入脂肪乳、氨基酸、水溶性和脂溶性維生素、微量元素、葡萄糖、生理鹽水等。

5 術(shù)后機(jī)械通氣撤離

機(jī)械通氣撤離是指使用機(jī)械通氣的原發(fā)病得到控制,患者的通氣與換氣功能得到改善后,逐漸的撤除機(jī)械通氣對呼吸的支持,使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過程。撤機(jī)失敗的原因:呼吸肌疲勞、感染因素、營養(yǎng)因素、心理因素。呼吸機(jī)依賴是氣管切開長期應(yīng)用呼吸機(jī)建立人工通道的患者導(dǎo)致撤機(jī)失敗的原因之一。臨床資料表明,使用呼吸機(jī)達(dá)2周以上,患者對呼吸機(jī)就會產(chǎn)生明顯的依賴性,從而造成脫機(jī)困難。

5.1 呼吸機(jī)依賴心理指導(dǎo) 每次脫機(jī)前,給患者講明病情及目前自身情況,鼓勵患者以積極的態(tài)度配合治療,脫機(jī)時要轉(zhuǎn)移病人的注意力,例如:給病人讀報、讓其聽輕音樂,并向病人及時反饋生命體征平穩(wěn)的信息,也可以呼吸機(jī)接模擬肺,以便患者聽到呼吸機(jī)的聲音,穩(wěn)定其情緒。

5.2 呼吸肌的鍛煉 讓患者模仿護(hù)理人員的呼吸,指導(dǎo)呼吸時盡量把呼吸加深,頻率控制在16～18次/min,訓(xùn)練時間20～30min/次,2次/d;指導(dǎo)患者深吸氣后做咳痰動作。鼓勵患者舉起雙臂做前、后、上、下活動,病人無力時可協(xié)助其做被動運(yùn)動,3min/次,6～10次/d,以協(xié)助訓(xùn)練呼吸肌。

5.3 間斷脫機(jī)時間和臥位的選擇 臨床觀察,患者脫機(jī)時患側(cè)臥位SPO2維持在93%～96%,上午8～10時,下午3～6時,此時患者體力、精力較充沛,能較好耐受各種應(yīng)激,所以,此時為最好的脫機(jī)時間,并盡可能采用患側(cè)臥位。

5.4 間斷脫機(jī)時嚴(yán)格掌握各監(jiān)測指標(biāo)的變化 脫機(jī)后改用鼻導(dǎo)管氣管插管內(nèi)吸氧,氧氣濃度為30%～40%,可根據(jù)血氧飽和度和患者的具體情況調(diào)節(jié)氧濃度。一般SPO2維持在92%以上,心率不超過 100次/min,呼吸穩(wěn)定在16～25次/min,脫機(jī)時間可逐漸延長。

6 術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理

平臥位,口腔分泌物多時,頭偏向一側(cè)以免分泌物逆流到氣管內(nèi)引起窒息。飲食營養(yǎng)豐富,高熱量,高蛋白,氣切病人給予鼻飼,保持大便通暢。應(yīng)勤擦洗、換衣、翻身,保持床鋪平整干燥,預(yù)防壓瘡發(fā)生。做好口腔護(hù)理,按時按量口服吡啶斯的明,宜飯后服用,預(yù)防腹瀉,禁止私自停藥,病情反彈加重,逐漸減量。加強(qiáng)肢體功能鍛煉,防止長期臥床,肌肉萎縮,關(guān)節(jié)畸形發(fā)生。

[1]張效公.胸外科主治醫(yī)生300問[M].北京:醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1998:377-398.

[2]李夢櫻.外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:237-239.