楊淑芳

河南汝陽縣人民醫(yī)院 汝陽 471200

經(jīng)外周靜脈插管的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)因其穿刺操作安全、簡(jiǎn)便,穿刺成功率高,并發(fā)癥少,可自我護(hù)理而廣泛應(yīng)用于臨床。我科自2002-10在老年心腦血管患者中應(yīng)用PICC,收到一定效果。但在使用過程中發(fā)現(xiàn),使用平均時(shí)間短,穿刺成功率、靜脈炎發(fā)生率等方面較報(bào)道高[1]。因此,對(duì)105例使用的PICC進(jìn)行回顧分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

105例老年患者,年齡65～82歲,平均(69.7±5.4)歲;男97例,女8例。腦梗死49例,冠心病32例,糖尿病合并冠心病14例,冠心病合并心衰10例。置入靜脈:貴要靜脈53例,頭靜脈28例,正中靜脈24例。導(dǎo)管材料:美國(guó)BD公司生產(chǎn)的PICC穿刺包(規(guī)格均為5 Fr)。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡60歲以上;(2)一次穿刺成功;(3)排除死亡或出院拔管病例。

2 結(jié)果

2.1 使用結(jié)果 穿刺成功86例(81.9%),失敗19例(18.1%)。成功使用的86例中,發(fā)生靜脈炎17例(19.8%),其中7 d內(nèi)8例,7～30 d 9例;堵管11例(12.8%),30 d內(nèi)4例,30 d后6例,置換后1例;血栓形成10例(11.6%),自穿刺點(diǎn)至鎖骨下靜脈全部血栓形成1例,余為局部血栓形成;穿刺點(diǎn)滲出5例(0.6%);脫出及患者自行拔管9例(10.5%)。使用時(shí)間:最長(zhǎng)270 d,最短6 h,平均(68.2±21.8)d。其中7 d以內(nèi)8例(0.9%),7～30 d 29例(33.7%),30 d以上49例(57.0%)。

2.2 失敗原因 造成穿刺失敗的原因有血管因素(57.9%)、護(hù)士因素(42.1%);使用失敗的原因主要是發(fā)生各種并發(fā)癥,與護(hù)理因素及患者因素有關(guān)。

3 原因分析

3.1 穿刺失敗

3.1.1 血管因素:占57.9%。老年患者因長(zhǎng)期患病,多次進(jìn)行靜脈輸液治療,外周血管大多被破壞,肘部靜脈已有不同程度的破壞,同時(shí),老年患者血管均有不同程度的硬化,有的血管手感如條索狀,造成穿刺失敗;部分患者肘部血管可見度短,增加了穿刺難度;穿刺回血慢而刺穿血管;血管變異。3.1.2 護(hù)士因素:占42.1%。由于PICC導(dǎo)管價(jià)格昂貴,盡管操作簡(jiǎn)單,但護(hù)士擔(dān)心失敗,無法向病人解釋,影響正常發(fā)揮,導(dǎo)致穿刺失敗。其次,有關(guān)靜脈輸液知識(shí)欠缺,穿刺前評(píng)估不到位,選擇穿刺血管及穿刺針型號(hào)欠合理。

3.2 使用失敗

3.2.1 護(hù)理因素:由護(hù)理因素導(dǎo)致使用失敗主要有堵管、感染、靜脈炎。①本組堵管發(fā)生率為12.8%,其中,因輸入蛋白次日堵管占6例;輸入普通液體次日堵管占3例,導(dǎo)管尖端回血堵管2例。這是由于輸入高分子液體后未徹底沖管,使部分物質(zhì)黏附于管子內(nèi)壁而造成堵管;輸液完畢后沒有正壓封管,造成血液回流而堵管;沒進(jìn)行很好的維護(hù)教育,患者留置側(cè)肢體受壓造成回血而堵管。②在86例成功病例中,各種操作嚴(yán)格按照操作流程、無菌原則進(jìn)行,均為一次穿刺成功。因此,盡管不能完全排除因?yàn)榉磸?fù)穿刺,造成局部組織損傷以及污染而導(dǎo)致的靜脈炎發(fā)生,但本組資料靜脈炎發(fā)生率為19.8%,比報(bào)道高[1-2]。因此考慮除以上因素外,也與與老年患者血管內(nèi)膜的慢性損傷和對(duì)材質(zhì)過敏有關(guān)。上世紀(jì)90年代,無論療程的長(zhǎng)短和液體的刺激性、滲透壓有多大,總是先考慮手背靜脈等淺靜脈使用頭皮針或留置針,從而已致大靜脈血管內(nèi)膜損傷,再置入PICC后容易發(fā)生靜脈炎。另外,3例病人在置入PICC導(dǎo)管24 h內(nèi)發(fā)生沿靜脈走向的紅腫,敷貼覆蓋部位出現(xiàn)明顯紅腫等過敏樣表現(xiàn)。

3.2.2 患者因素:①穿刺點(diǎn)局部滲出一般情況24 h后消失,部分病例在3～7 d痊愈。而本組資料中5例患者,局部滲出時(shí)間18～26 d(22.34±1.8 d)。給予彈力膠布、繃帶加壓包扎后,仍不間斷滲出而導(dǎo)致拔管?？紤]由于PICC穿刺鞘大于導(dǎo)管直徑,而老年患者皮膚彈性降低,置入后皮膚彈性回縮欠佳,出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲液。②有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[3-4],中心靜脈導(dǎo)管置入后血栓形成發(fā)生率為4%～20%。本組發(fā)生率11.6%,與護(hù)理操作及患者的凝血狀態(tài)有關(guān)?；颊哐ざ雀咴斐伸o脈血栓的形成或操作時(shí)強(qiáng)行送管等造成血管內(nèi)膜損傷以及炎癥刺激啟動(dòng)了中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)膜的黏附,進(jìn)而激活釋放蛋白酶和氧自由基損傷內(nèi)膜。受損的內(nèi)膜釋放促凝血物質(zhì),激活凝血系統(tǒng)的瀑布樣反應(yīng)以及血小板的黏附而形成血栓。

3.2.3 其他因素(0.6%):老年患者接受新生事物的理念欠佳,對(duì)PICC導(dǎo)管留置在體內(nèi)有一定的疑慮和擔(dān)心[5]。特別是夜間,擔(dān)心留置導(dǎo)管脫出而影響休息。本組有2例患者,在置入的當(dāng)天晚上即自行拔除,造成使用失敗;護(hù)士對(duì)患者的指導(dǎo)不夠,使部分患者活動(dòng)頻繁,而敷貼粘性差,造成管子脫出及護(hù)士換藥時(shí),操作不慎將導(dǎo)管帶出(4例)。

4 對(duì)策

4.1 更新靜脈輸液理念是使用PICC的前提 有文獻(xiàn)報(bào)道[6],500次穿刺可破壞血管壁至靜脈狹窄、彈性減弱,1000次穿刺可使靜脈完全閉塞。因此要更新靜脈輸液治療的安全理念,保護(hù)病人的靜脈,合理選擇輸液工具。

4.2 進(jìn)行病人教育是PICC使用的基礎(chǔ) 通過系統(tǒng)的全程教育,提高患者及家屬對(duì)PICC導(dǎo)管的認(rèn)知和依從性,降低并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。而且病人對(duì)PICC的留置有一定的擔(dān)心[5],因此,在置入前要詳細(xì)對(duì)病人講解PICC的優(yōu)缺點(diǎn),以及如何自我護(hù)理,取得病人的理解和配合。

4.3 進(jìn)行規(guī)范的護(hù)士培訓(xùn)是使用PICC的保證 PICC的維護(hù)關(guān)系到使用的成敗。在開展之前,對(duì)護(hù)士進(jìn)行規(guī)范的培訓(xùn),從操作到維護(hù)均應(yīng)進(jìn)行模擬訓(xùn)練,避免反復(fù)穿刺;置管后注意局部護(hù)理,選擇合適的敷料并及時(shí)更換;輸液前后嚴(yán)格進(jìn)行沖管和封管;嚴(yán)格適應(yīng)證的選擇,對(duì)于血黏度高的患者不建議使用PICC,避免血栓形成從而盡可能減少失敗,減少患者的痛苦。

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